自覺不適兒童24 h動態心電圖分析

曾娟 艾軍玲

病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致的心肌性病變，臨床表現輕重不一，其取決于患兒的年齡，體質，免疫功能及感染的病毒等多種因素，輕者可無癥狀或僅表現為胸悶、氣短、出長氣、心前區不適、胸痛等癥狀，病情較重者可因發生嚴重心律失?；蚣毙孕脑葱孕菘硕?。本文對我院2014年7月至10月門診就診的25例4至18歲的有自覺不適癥狀兒童進行臨床診斷檢查，并對常規心電圖(ECG)和24 h動態心電圖(DCG)結果進行對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年7至10月門診就診患者25例，其中男18例(72%)，女7例(28%);年齡4～18歲，平均年齡(11±5)歲;以胸悶、出長氣為主訴就診，并且與活動休息無關，主訴不定時自覺胸悶或喜出長氣，病程持續7～30 d，其中以胸悶為主的8例(32%)，以出長氣為主的17例(68%)。

1.2 方法 25例患兒均進行ECG，DCP，血清生化檢查;進行檢查前耐心地向患兒及其家屬講解檢查過程的注意事項，消除患兒緊張，恐慌心理，以提高檢查的質量標準。ECG使用光電9103-p型十二導聯心電圖機，患兒靜息平臥描記;DCG使用世紀-3000型動態分析系統，采用十二導聯同步攜帶式閃光卡記錄儀，胸部安裝10個電極，受檢兒童連續佩戴記錄24 h，檢查前詳細講解檢查過程中的注意事項，由其親屬認真記錄患者的日常生活活動和相關的臨床癥狀，24 h后將閃存卡信息回輸，進行電腦處理分析。由專業人員對連續記錄24 h心電資料進行詳細分析給出報告;血清生化檢查使用全自動生化分析儀7600-20，患兒清晨空腹采集血液。

1.3 統計學分析 選用SPSS 11.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢測方法監測結果的比較 25例病例中，DCG結果正常11例(44%)，竇房游走心律4例(16%)，竇房游走心律合并間歇一度房室阻滯1例(4%)，其中3例游走心律發生時合并心動過緩，偶發房性期前收縮2例(8%)，偶發房性期前收縮并偶發室性期前收縮2例(8%)，偶發室性期前收縮2例(8%)，頻發室性期前收縮2例(8%)，頻發室性期前收縮并偶發房性期前收縮1例(4%)。偶發房性，室性期前收縮為24 h發生1～8次，頻發室性期前收縮為24 h發生12 124～36 675次。25例病例中心電圖檢查正常23例(92%)，其中包括竇性心律不齊8例;異常2例為室性期前收縮(8%)。見表1。

表1 兩種檢測方法監測結果的比較 例

2.2 2種檢測方法檢測結果統計學比較 DCG陽性率56%，常規心電圖陽性率8%，二者比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩種檢測方法檢測結果比較 例

2.3 25例病例的生化檢查結果 25例病例中血清心肌酶檢測均正常。見表3。

表3 25例病例的生化檢查結果

3 討論

病毒性心肌炎是兒科常見的一種獲得性心血管疾病，近年來隨著風濕熱和傳染性疾病的控制，病毒性心肌炎發病呈逐年增高的趨勢，是導致兒童猝死的主要因素之一［1］。其病毒主要侵犯心臟引起心肌性病變，可伴心包或心內膜炎癥。臨床上多表現為心悸、胸悶、頭暈乏力，心音低鈍，心臟擴大，心電圖改變，中醫將本病歸屬于“心悸”、“心痹”、“怔忡”等范疇［2］。小兒病毒性心肌炎是由不同病毒引起，可引起病毒性心肌炎的病毒多達20余種，其中以柯薩奇B病毒最常見［3］。中醫眾多醫家認為素體正氣不足是基礎，毒邪侵襲是關鍵［4］，另有柳曉萍等［5］認為，急性病毒性心肌炎主要由于人體正氣不足，復外感六淫疫毒之邪所致。該病發病機制尚不完全清楚病毒侵入心肌細胞后，在細胞內復制并直接損害心肌細胞。以心肌細胞變性、壞死及淋巴、單核細胞浸潤為病理特征［6］。由于心肌炎的臨床表現多樣化，在年長兒童可以出現胸悶氣短、出長氣、乏力、心前區不適等癥狀，但也可以無明顯臨床癥狀;血清心肌酶類檢測的特異性和敏感性不是很高，使臨床醫生對某些病例很難做出明確的診斷。但臨床可見發生各種各樣的心律失常，ST段偏移和 T波低平、倒置等心電圖改變。病毒性心肌炎引起體表心電圖異常，有以下幾種可能的機制:(1)病毒直接損害心肌細胞，產生異常地心肌動作電位。(2)病毒在心肌細胞內繁殖，導致心臟激動形成或傳導異常。(3)有學者認為鈣離子超負荷也是心電圖改變的重要機制［6］。(4)國外學者報道，病毒侵犯心內膜，心肌，心外膜及傳導系統，比傳導系統本身的病變更能引起心電圖的異常［7］。在心肌炎的患兒，心電圖遲早會出現異常變化，故心電圖是目前診斷心肌炎的一種必不可少的手段［8］。

心電圖指的是心臟在每個心動周期中，由起搏點、心房、心室相繼興奮，伴隨著心電圖生物電的變化，通過心電描記器從體表引出多種形式的電位變化的圖形(簡稱ECG)。常規心電圖檢查已經得到人們的普遍認可，但其記錄時間段，只能描記患兒安靜時的心電變化，對陣發的心動過速，心動過緩，間歇的傳導阻滯，動態的ST-T改變無法反應。而DCG恰好彌補了這個不足，動態心電圖是一種可以長時間連續記錄并編集分析人體心臟在活動和安靜狀態下心電圖變化的方法;包括休息、活動、進餐、工作指連續記錄24 h或更長時間的心電圖。動態心電圖不僅可提供受檢者24 h的動態心電活動信息，還可對各種心律失常做出準確的定性和定量診斷，可明確心律失常發作情況與患者情緒、活動等一般情況的關系以及ST-T發生動態改變時與患者體位和活動的關系;醫師還可根據監測結果進行評價，制定出合理的治療方案。其?？梢詸z測到常規心電圖不易發現的一些陣發性，間歇性，一過性心律失常以及復雜心律失常，等異常心電圖改變。在本文中通過動態心電圖監測到游走心律5例，偶發期前收縮6例，頻發期前收縮3例，間歇一度房室傳導阻滯1例。

隨著全球天氣的變暖，我國霧霾天氣的增多，呼吸系統感染性疾病不斷增加，抗生素等藥物的濫用，再加上兒童自身的生長循環的特點，心肌代謝旺盛，導致患病毒性心肌炎的幾率增加。而兒童病毒性心肌炎的心電圖表現具有一過性、復雜性的特點，另外，小兒對疾病表達不清或臨床表現不典型及被原發疾病所掩蓋，常規輔助檢查又缺乏特異性，易造成疾病的漏診和誤診。動態心電圖能夠連續、準確地捕捉到24 h內的任何心電變化［9］。能夠更全面客觀的反映其異常變化，對兒童病毒性心肌炎早期發現、早期治療、觀察治療效果具有重要意義。

1 袁曉靜，蔡艷，佟念念.40例小兒病毒性心肌炎心電圖改變的診斷分析.中國保健營養，2014，14:167.

2 李炳照，湛建祥，趙家彬主編.實用臨床兒科學.第1版.北京:科技文獻出版社，2009.1922.

3 陳秀英，劉孟春.動態心電圖在兒童病毒性心肌炎中的診斷價值.臨床合理用藥，2012，5:132.

4 楊靜萍，李文杰.益氣養陰法治療病毒性心肌炎淺識.實用中醫內科雜志，2010，29:53-54.

5 柳曉萍，高愛民.急性病毒性心肌炎分型論治體會.實用中醫藥雜志，2004，3:388-389.

6 宮恩主編.病理學.第1版.北京:北京醫科大學出版社，2002.118.

7 Jeserich M，Konstantinides S，Olschewski M，et al.Diagnosis of early myocarditis after respireatory or gastrointestinal tract viral infection insights from cardiovascular magnetic resonance.Clin Res Cardiol，2010，99:701.

8 于憲一，王虹，樸英愛.動態心電圖在心肌炎診斷中的應用.小兒急救醫學，2000，7:25.

9 李小桂.青少年與兒童病毒性心肌炎98例動態心電圖特點比較分析.內科，2014，9:45.