重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)合作培訓(xùn)對(duì)提高聘用護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)能力的效果研究

朱寬敏 史雪蓮 萬爽 郭小濤 于蕾 閆娟

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人口結(jié)構(gòu)日趨老化以及疾病譜的轉(zhuǎn)變，危重癥疾病在數(shù)量、嚴(yán)重程度上日趨增加［1］。醫(yī)學(xué)新技術(shù)的涌現(xiàn)，也使當(dāng)前重癥監(jiān)護(hù)的需求日益增加，很多醫(yī)院根據(jù)專科疾病特點(diǎn)建立了各自相應(yīng)的專科ICU，使專科治療及護(hù)理進(jìn)一步細(xì)化到位，對(duì)專科ICU護(hù)士的數(shù)量、綜合素質(zhì)和專業(yè)技能提出了更高的要求［2］。在重癥監(jiān)護(hù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的開展過程中，明確臨床護(hù)士的重癥監(jiān)護(hù)能力在護(hù)士的分層使用中起著舉足輕重的作用。自2007年以來，我院聘用護(hù)士人數(shù)逐年上升，現(xiàn)有聘用護(hù)士287例，占護(hù)士總數(shù)的71.75%，成為臨床護(hù)理工作的主力軍，其工作能力的高低對(duì)護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)有著重要的影響，重癥監(jiān)護(hù)能力是護(hù)士重要的專業(yè)能力之一。李穎芬等［3］對(duì)聘用護(hù)士的調(diào)查顯示:聘用護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)能力明顯低于正式在編護(hù)士。為提高聘用護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)能力，適應(yīng)當(dāng)前重癥監(jiān)護(hù)需求增加的現(xiàn)狀，自2011年我院對(duì)參加工作滿2年以上的聘用護(hù)士實(shí)行重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)3個(gè)月，輪轉(zhuǎn)期間采用醫(yī)護(hù)合作模式進(jìn)行臨床帶教，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2015年2月在我院重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的聘用護(hù)士128名，均為女性，年齡21～26歲，平均年齡23歲;學(xué)歷大專83人，本科45人;參加工作時(shí)間為2～5年。按輪轉(zhuǎn)批次隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組64人。2組護(hù)士一般資料有可比性。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)行傳統(tǒng)的跟班式護(hù)士臨床帶教模式:①由重癥醫(yī)學(xué)科帶教老師制定培訓(xùn)方案并負(fù)責(zé)實(shí)施。②選取在重癥醫(yī)學(xué)科工作3年以上具備教學(xué)資格的護(hù)士對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一跟班式臨床帶教，輪轉(zhuǎn)護(hù)士在帶教老師的指導(dǎo)下分管1～2名重癥患者，實(shí)地進(jìn)行床旁監(jiān)護(hù)，學(xué)習(xí)重癥護(hù)理記錄書寫、危重癥搶救技術(shù)及監(jiān)護(hù)知識(shí)。③每周由帶教老師進(jìn)行重癥理論知識(shí)和搶救技術(shù)集中授課。

1.2.2 觀察組實(shí)行醫(yī)護(hù)合作臨床帶教模式:①由重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長、帶教老師制定培訓(xùn)方案，并與重癥醫(yī)學(xué)科主任、主治醫(yī)師共同探討具體實(shí)施方案，修改完善后交護(hù)理部審閱批準(zhǔn)。②設(shè)計(jì)情景模擬場(chǎng)景，由重癥醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練輪轉(zhuǎn)護(hù)士常用重癥護(hù)理技術(shù)、病情觀察能力、急救能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。如設(shè)計(jì)1例心臟驟停的病例，由重癥醫(yī)學(xué)科1名醫(yī)生和2名護(hù)士示范護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停呼叫醫(yī)生、立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇、配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥品、搶救過程中對(duì)患者的病情觀察等搶救場(chǎng)景，再訓(xùn)練輪轉(zhuǎn)護(hù)士使之熟練掌握，能夠從容應(yīng)對(duì)。③重癥醫(yī)學(xué)科1名醫(yī)生、4名護(hù)士、1名輪轉(zhuǎn)護(hù)士組成固定小組，輪轉(zhuǎn)護(hù)士分管1～2名重癥患者，實(shí)地進(jìn)行床旁監(jiān)護(hù)，組內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士實(shí)際工作能力進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果擬定個(gè)性化教學(xué)計(jì)劃，進(jìn)行小組內(nèi)醫(yī)護(hù)人員共同臨床帶教。如針對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士對(duì)顱腦外傷患者的觀察評(píng)估能力缺乏，組內(nèi)醫(yī)護(hù)人員制定教案對(duì)其反復(fù)訓(xùn)練直至掌握。輪轉(zhuǎn)護(hù)士對(duì)分管患者的病情、治療、護(hù)理等方面有疑問時(shí)，可隨時(shí)向同組內(nèi)醫(yī)生和護(hù)士請(qǐng)教學(xué)習(xí)。④依照培訓(xùn)方案每周由醫(yī)生和帶教老師對(duì)聘用護(hù)士進(jìn)行重癥理論知識(shí)和搶救技術(shù)集中授課。⑤每日醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行床頭交接班和查房。針對(duì)不同的患者醫(yī)生分析并講解患者病情、治療方案、用藥目的、醫(yī)護(hù)共同討論護(hù)理和觀察要點(diǎn)等，并對(duì)已實(shí)施護(hù)理措施的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。⑥組織教學(xué)查房和疑難、死亡病例討論，醫(yī)護(hù)人員和輪轉(zhuǎn)護(hù)士針對(duì)患者整體治療、護(hù)理及延伸知識(shí)進(jìn)行討論、學(xué)習(xí)，使輪轉(zhuǎn)護(hù)士能夠進(jìn)行系統(tǒng)化學(xué)習(xí)，提高批判性思維能力和自主學(xué)習(xí)能力，拓寬知識(shí)面。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 考核小組由重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師、護(hù)士長和教學(xué)老師組成。護(hù)理理論和護(hù)理技術(shù)操作出科考核。采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)［4］:根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)能力考核目標(biāo)設(shè)計(jì)臨床病例，設(shè)立復(fù)合外傷患者急救處置、病情觀察分析、麻醉術(shù)后護(hù)理、心跳呼吸驟停搶救配合四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化考核項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目用時(shí)10 min。問卷調(diào)查:向重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員發(fā)放護(hù)理部自制的調(diào)查問卷，采用無記名方式對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核結(jié)果 培訓(xùn)后觀察組護(hù)士理論成績、技術(shù)操作成績及OSCE考試成績均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組護(hù)士考試成績比較 n=64，分，±s

表1 2組護(hù)士考試成績比較 n=64，分，±s

組別 理論成績 操作成績 急救處置成績病情觀察分析成績麻醉術(shù)后護(hù)理成績搶救配合成績對(duì)照組 88.1±2.3 91.1±2.1 89.1±2.2 87.2±2.1 92.4±1.6 90.1±1.5觀察組 93.1±2.8 96.1±2.3 91.2±1.9 90.1±2.0 97.4±2.0 94.5±1.5 t值2.534 2.157 1.548 1.986 2.235 2.461 P值0.014 0.018 0.019 0.016 0.001 0.012

2.2 問卷調(diào)查 向重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員發(fā)放調(diào)查問卷共37份，回收37份，有效回收率100%。調(diào)查結(jié)果顯示觀察組滿意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員對(duì)聘用護(hù)士工作的滿意度比較n=64，例(%)

3 討論

3.1 聘用護(hù)士現(xiàn)狀分析 隨著用人制度的改革和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的開展，聘用護(hù)士作為一個(gè)新的群體已逐步發(fā)展壯大。近年來，聘用護(hù)士已經(jīng)成為護(hù)理隊(duì)伍的主力軍，其專業(yè)素質(zhì)與隊(duì)伍的穩(wěn)定關(guān)系著醫(yī)院的整體護(hù)理質(zhì)量，如何保證為患者提供優(yōu)質(zhì)全程的護(hù)理服務(wù)是護(hù)理管理者的新課題［5］。針對(duì)聘用護(hù)士從業(yè)現(xiàn)狀，我院采用重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)合作臨床帶教模式培訓(xùn)聘用護(hù)士，為聘用護(hù)士從事重癥監(jiān)護(hù)工作打下專業(yè)基礎(chǔ)，以適應(yīng)各專科ICU的用人需求，并提高了聘用護(hù)士的專業(yè)技術(shù)能力。該管理模式，實(shí)現(xiàn)了盡快提高聘用護(hù)士的應(yīng)急能力及專業(yè)素質(zhì)，提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者護(hù)理安全，值得應(yīng)用及推廣。

3.2 醫(yī)護(hù)合作帶教的必要性 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)合作臨床帶教模式有利于提高聘用護(hù)士的重癥監(jiān)護(hù)能力。目前，我國護(hù)理院校的課程設(shè)置主要是基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和護(hù)理技術(shù)，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)方面的內(nèi)容很少涉及，造成護(hù)士臨床重癥監(jiān)護(hù)知識(shí)和技能結(jié)構(gòu)缺失。聘用護(hù)士知識(shí)和業(yè)務(wù)工作能力參差不齊，大多為專科畢業(yè)，學(xué)歷層次較低的同時(shí)也存在醫(yī)學(xué)邏輯思維能力不足的問題，護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、臨床護(hù)理技能掌握不扎實(shí)，對(duì)患者的病情觀察和護(hù)理應(yīng)對(duì)能力明顯缺乏。在醫(yī)學(xué)思維模式和知識(shí)、技能結(jié)構(gòu)上亟待完善，這也是臨床護(hù)理管理的難點(diǎn)［6］。

隨著危重癥疾病在數(shù)量、嚴(yán)重程度上日趨增加，醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，各專科ICU的成立，對(duì)于所有聘用護(hù)士的重癥監(jiān)護(hù)能力都提出了更新、更高的要求。目前，聘用護(hù)士對(duì)重癥監(jiān)護(hù)方面的知識(shí)和技能嚴(yán)重缺乏，一旦遇到重癥患者難以應(yīng)對(duì)。因此，急需探索一種有效的培訓(xùn)和教育模式，迅速有效提高聘用護(hù)士的重癥監(jiān)護(hù)能力。

王國妃等［7］的研究顯示，ICU臨床實(shí)踐對(duì)提高重癥監(jiān)護(hù)知識(shí)、技能、態(tài)度、能力有良好的效果。在ICU進(jìn)行的醫(yī)護(hù)合作臨床帶教模式，使聘用護(hù)士積累了較多的護(hù)理案例，現(xiàn)場(chǎng)搶救機(jī)會(huì)多、操作技能實(shí)踐的機(jī)會(huì)也多，直接及間接經(jīng)驗(yàn)多。如表1結(jié)果顯示，觀察組理論考試成績、技術(shù)操作考試成績、患者急救處置成績、病情觀察分析成績、麻醉術(shù)后護(hù)理成績、搶救配合成績明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。醫(yī)護(hù)合作培訓(xùn)增強(qiáng)聘用護(hù)士的獨(dú)立性和應(yīng)急能力，完善了知識(shí)結(jié)構(gòu)、填補(bǔ)了知識(shí)空缺，使護(hù)士在帶教老師的指導(dǎo)下將已有的理論知識(shí)與實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，可培養(yǎng)護(hù)士的動(dòng)手能力、技術(shù)操作能力、靈活運(yùn)用理論知識(shí)、應(yīng)急應(yīng)變解決問題的能力，促進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)工作能力的發(fā)展和角色應(yīng)變能力的發(fā)展，使聘用護(hù)士綜合素質(zhì)明顯提升，適應(yīng)了重癥監(jiān)護(hù)工作的需求，醫(yī)護(hù)人員對(duì)聘用護(hù)士的滿意度得到顯著提高。

3.3 有利于提高聘用護(hù)士深入學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的積極性 現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境下，由于其聘用護(hù)士身份的特點(diǎn)，聘用護(hù)士在上崗工作后薪酬普遍較低，與在編護(hù)士同工不同酬，社會(huì)地位不平等，進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較少，職業(yè)前景不明朗。這些因素造成了聘用護(hù)士很難在工作中找到歸屬感，造成自我價(jià)值感低下，大多有自卑心理，缺乏責(zé)任心和主人翁意識(shí);缺乏進(jìn)取心，對(duì)專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的學(xué)習(xí)有倦怠情緒。這些都不利于聘用護(hù)士專業(yè)能力學(xué)習(xí)提高、護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定和醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量的提高。

黃永紅等［8］引進(jìn)行綜合ICU護(hù)生的實(shí)習(xí)需求調(diào)查，結(jié)果表明護(hù)生希望ICU的帶教老師能系統(tǒng)地講解理論知識(shí)、操作技能、搶救流程、溝通技巧等各方面的知識(shí)，他們特別關(guān)注的是操作技能、急救能力、工作能力及ICU各儀器的使用事項(xiàng)。而采用重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)合作臨床帶教聘用護(hù)士，相當(dāng)于于專門為聘用護(hù)士提供了一次進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，醫(yī)護(hù)合作對(duì)聘用護(hù)士實(shí)施的培訓(xùn)，使聘用護(hù)士感受到集體的溫暖，滿足了歸屬感，體驗(yàn)到了人格的尊重;知識(shí)技能掌握的同時(shí)，也得到自我價(jià)值的認(rèn)可與體現(xiàn)，提升了自身價(jià)值感，滿足了自我實(shí)現(xiàn)的需要;新的培訓(xùn)模式相較于傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式使醫(yī)護(hù)關(guān)系更加緊密、融洽，掌握知識(shí)技能的同時(shí)，提升了聘用護(hù)士對(duì)本職工作的控制感和自我效能感，聘用護(hù)士工作起來更輕松、愉快;加之培訓(xùn)形式多樣化，互動(dòng)化，極大地提高了聘用護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣和深入學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的積極性。

3.4 有利于重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人才建設(shè) 參加培訓(xùn)的重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士每個(gè)月進(jìn)行工作小結(jié)，分享培訓(xùn)心得，總結(jié)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)充自身知識(shí)不足，實(shí)現(xiàn)教、學(xué)雙方共同成長;重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)聘用護(hù)士工作質(zhì)量、理論與操作水平、服務(wù)態(tài)度、團(tuán)結(jié)協(xié)作方面進(jìn)行評(píng)價(jià)與反饋，促進(jìn)聘用護(hù)士的成長的同時(shí)，也增強(qiáng)了重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士的責(zé)任感及不斷學(xué)習(xí)的動(dòng)力，科室學(xué)習(xí)氛圍濃厚;通過醫(yī)護(hù)合作臨床帶教，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士結(jié)組固定，有利于對(duì)重癥患者的系統(tǒng)治療和護(hù)理，護(hù)士能更深入地與醫(yī)生探討危重患者疾病及治療方案等相關(guān)內(nèi)容，從而提高了重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)水平，有利于重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人才建設(shè)以適應(yīng)不斷發(fā)展的重癥監(jiān)護(hù)事業(yè)的需要。

3.5 有利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的深入開展 通過制定培訓(xùn)計(jì)劃及考核方案，，使帶教老師能明確帶教要求，有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性地結(jié)合臨床病例對(duì)聘用護(hù)士進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)專科知識(shí)和技能培訓(xùn)，幫助聘用護(hù)士建立主動(dòng)學(xué)習(xí)的自覺性，積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)合作臨床帶教使聘用護(hù)士的臨床護(hù)理工作能力迅速提高，對(duì)患者的病情觀察及時(shí)到位、護(hù)理評(píng)估準(zhǔn)確、實(shí)施護(hù)理措施有效、應(yīng)急處置和搶救配合能力大幅度提高，培訓(xùn)后護(hù)理管理者能夠有效落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房護(hù)士的分層使用，以減少護(hù)理安全隱患和不良事件發(fā)生，提高患者及家屬的滿意度。

3.6 為醫(yī)院節(jié)約大批的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi) 護(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)較少，而院內(nèi)護(hù)理教學(xué)老師普遍教育能力較低，教學(xué)方式單一，而醫(yī)護(hù)合作帶教可充分利用醫(yī)生醫(yī)學(xué)理論扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的資源，彌補(bǔ)護(hù)士獨(dú)立帶教之不足，更能滿足聘用護(hù)士的學(xué)習(xí)需求。在短時(shí)間內(nèi)可培訓(xùn)大批的聘用護(hù)士，既提供了進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，也為醫(yī)院節(jié)約了大批的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。聘用護(hù)士培訓(xùn)后專業(yè)素質(zhì)明顯提高，保證了患者的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，為醫(yī)院創(chuàng)造了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

可見，采用重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)合作臨床帶教聘用護(hù)士這種全新的培訓(xùn)形式，不僅只是對(duì)聘用護(hù)士進(jìn)行了簡單的知識(shí)技能培訓(xùn)，更多的滿足了聘用護(hù)士的心理需要，更有利于聘用護(hù)士的責(zé)任心和主人翁意識(shí)的提高，用最經(jīng)濟(jì)的形式進(jìn)行了重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人才建設(shè)，有利于護(hù)理隊(duì)伍整體水平的提高和穩(wěn)定;同時(shí)有利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的展開，其深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義是不可否認(rèn)的。

1 楊明珠.危重癥護(hù)理學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展進(jìn)展.上海護(hù)理，2011，11:59-64.

2 Halpern NA，Bettes L，Greenstein R.Federal and na-tionwide intensive care units and healthcare costs:1986-1992.Crit Care Med，1994，22: 2001-2007.

3 李穎芬，劉國云，楊輝.山西省9所三級(jí)甲等醫(yī)院聘用護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)能力及影響因素調(diào)查.護(hù)理研究，2011，25:2084-2085.

4 劉薇薇.基于OSCE建立本科護(hù)生臨床能力規(guī)范化培訓(xùn)模式.大連醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文，2014.1-50.

5 許桂娟，邵鐵玲，李素鳳，等.重癥醫(yī)學(xué)科臨床護(hù)理路徑在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用.中國基層醫(yī)藥，2013，11:3359-3360.

6 陳英，孫莉紅.當(dāng)前聘用護(hù)士的管理難度與對(duì)策.全科護(hù)理，2010，8: 3265-3266.

7 王國妃，王曙紅，鐘平，等.實(shí)習(xí)護(hù)生臨床重癥監(jiān)護(hù)能力現(xiàn)狀調(diào)查.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18:2559-2561.

8 黃永紅，胡玉蘭.綜合ICU護(hù)士需求調(diào)查分析與對(duì)策.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26:2876-2877.