胰腺殘端不同吻合術式對胰十二指腸切除術后胰漏的影響

孫建明，余華，劉明忠，王翔翔，趙宇，熊杰，陳磊

?

胰腺殘端不同吻合術式對胰十二指腸切除術后胰漏的影響

孫建明，余華，劉明忠，王翔翔，趙宇，熊杰，陳磊

目的 探討不同吻合術式在胰十二指腸切除術中的臨床效果。方法 選取67例行胰十二指腸切除術患者作為研究對象，根據術式不同分為套入式胰腸端側吻合組(22例)、捆綁式胰腸端端吻合組(21例)及捆綁式胰胃吻合組(24例)，比較3組患者的平均手術時間、術中出血量、住院時間、術后腹腔引流液淀粉酶水平及術后胰瘺發生率。結果 套入式胰腺端側吻合組、捆綁式胰腸端端吻合組及捆綁式胰胃吻合組平均手術時間分別為(3.68±0.42)h、(4.02±0.56)h、(4.56±0.72)h，術中出血量分別為(421.67±20.21)ml、(465.84±23.56)ml、(485.56±27.46)ml，住院天數分別為(22.36±2.36)d、(21.46±3.21)d、(20.35±2.27)d，術后第1天腹腔引流液淀粉酶水平分別為(50.32±0.87)IU/L、(45.65±0.79)IU/L、(42.75±0.65)IU/L,術后第7天腹腔引流液淀粉酶水平分別為(8.21±0.32)IU/L、(7.01±0.25)IU/L、(6.89±0.21)IU/L，胰瘺發生率分別為9.1%(2/22)，9.5%(2/21)和12.5%(3/24)，3組上述指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 對于行胰十二指腸切除術的患者，不同胰腺殘端吻合方式臨床效果及術后胰瘺發生率相似。

胰瘺；胰十二指腸切除術；吻合術；淀粉酶

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.02.015

對于壺腹周圍癌和胰頭癌，其最有效的根治方法是胰十二指腸切除術[1]。胰十二指腸切除術由于其臟器切除多，手術范圍大，術后并發癥仍較多，其中最嚴重的術后并發癥是胰瘺，發生率為5%～25%[2～5],該手術成功率為95%[6]。一旦發生胰瘺，可能引起術后大出血、多臟器衰竭及腹腔嚴重感染等并發癥，致死率為20%～40%[7，8]。目前有很多預防胰瘺的措施，其中研究最多，也是爭議最多的是胰腺殘端吻合方式，尋求簡便、安全的胰腺殘端吻合方式是外科專家的研究熱點。本研究選取我院行胰十二指腸切除術的患者作為研究對象，探討套入式胰腸端側吻合組、捆綁式胰腸端端吻合組及捆綁式胰胃吻合組患者的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月—2014年4月在我院行胰十二指腸切除術患者67例作為研究對象，胰瘺的診斷標準參考文獻[9]中的標準進行，所有患者均經術后病理證實。將所有患者按術式不同分為套入式胰腸端側吻合組(22例)、捆綁式胰腸端端吻合組(21例)及捆綁式胰胃吻合組(24例)。套入式胰腺端側吻合組患者中，男14例，女8例，年齡45～71(50.5±5.7)歲，其中胰頭癌8例，膽總管下端癌7例，十二指腸癌5例，乏特壺腹癌2例；捆綁式胰腸端端吻合組患者，男13例，女8例，年齡44～72(50.6±5.9)歲，其中胰頭癌8例，膽總管下端癌6例，十二指腸癌4例，乏特壺腹癌3例；捆綁式胰胃吻合組患者，男15例，女9例，年齡45～72(50.6±5.8)歲，其中胰頭癌8例，膽總管下端癌8例，十二指腸癌5例，乏特壺腹癌3例。3組性別、年齡、原發病等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者術前均常規行禁飲、禁食及胃腸減壓，依據患者檢查結果進行相應的糾正貧血、電解質紊亂或酸堿平衡失調。分別行套入式胰腸端側吻合、捆綁式胰腸端端吻合及捆綁式胰胃吻合手術。套入式胰腸端側吻合組手術方法：(1)游離胰腺斷端并U型縫合；(2)將硅膠管置入主胰管；水平褥式縫合空腸肌層和胰腺斷層1.5cm處的背面胰腺組織；(3)切開胰腺斷端相對應的空腸全層；(4)間斷縫合空腸全層及胰腺斷端后緣；(5)縫合空腸全層及胰腺斷端前緣。捆綁式胰腸端端吻合組手術方法：(1)游離胰腺斷端并U型縫合；(2)將硅膠管置入主胰管；(3)空腸腸管袖狀翻出約3cm，并套入胰腺殘端；(4)OB膠封閉吻合空隙。捆綁式胰胃吻合組手術方法：(1)游離胰腺斷端并U型縫合；(2)將硅膠管置入主胰管；(3)依據胰腺殘端位置確定并做適當大小的胃后壁切口，并消毒胃腔：(4)采用3-0Prolence線荷包縫合胃后壁切口；(5)從胃后壁牽拉胰腺殘端以使其置入胃腔約2cm；(6)胃腔內注入引流管；(7)收緊荷包線；(8)間斷縫合胰腺斷端及其周圍的胃黏膜。

1.3 觀察指標 比較3組患者的平均手術時間、術中出血量、術后第1天及第7天腹腔引流液淀粉酶水平、平均住院時間及術后胰瘺發生率。腹腔引流液淀粉酶水平測定采用麥芽七糖苷法。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量數據用均數±標準差表示，采用單因素方差分析；率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者平均手術時間、術中出血量及住院時間比較 經單因素方差分析，3組患者的平均手術時間、術中出血量及住院時間無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者平均手術時間、術中出血量及住院時間比較

2.2 3組患者腹腔引流液淀粉酶水平比較 經單因素方差分析，3組患者術后第1天及第7天腹腔引流液淀粉酶水平無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術后第1天及第7天腹腔引流液淀粉酶水平比較

2.3 3組患者術后胰瘺發生率比較 套入式胰腸端側吻合組、捆綁式胰腸端端吻合組及捆綁式胰胃吻合組胰瘺發生率分別為9.1%(2/22)、9.5%(2/21)和12.5%(3/24)，術后胰瘺發生率差異無統計學意義(χ2=0.170，P>0.05)。

3 討 論

術后胰瘺是胰十二指腸切除術一種較為常見的并發癥，可導致患者住院時間的延長和醫療費用的增加，也是引起圍手術期死亡的主要原因[10]。術后胰瘺的診斷主要依據腹腔引流液淀粉酶水平。胰十二指腸切除術由于解剖結構復雜，手術操作精細，手術切除范圍廣，因此手術操作者的技術水平和手術經驗可影響術后并發癥的發生，術前高膽紅素、胰頭癌及胰管支撐引流也是術后胰瘺的危險因素,文獻報道術前減黃在一定程度上能預防胰瘺的發生[11～14]。

本研究結果顯示，3組患者的平均手術時間、術中出血量、術后第1天及第7天腹腔引流液淀粉酶水平及術后胰瘺發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

本研究中套入式胰腸端側吻合組患者術后胰瘺發生率為9.1%，低于文獻報道的術后胰瘺發生率[15，16]。采用此術式優點為：(1)操作簡單，無需特別處理胰腺殘端及近端待吻合空場段；(2)由于胰腺殘端無需游離太多，縮短了手術時間，且減少了游離胰腺后壁術后出血及術中出血；(3)胰腺殘端血運不受影響。然而此術式亦有以下缺點：(1)此術式為胰腺殘端和空腸兩層吻合，可導致吻合處血運不佳，延緩吻合口愈合時間，從而易誘發胰瘺；(2)可出現多縫及漏縫現象，若多縫可誘發出血及針眼胰瘺，若漏縫可直接導致胰瘺。本研究中發生術后胰瘺的2例患者均為術前診斷為黃疸患者，且肝功能異常，因此本研究中胰瘺發生可能與術前黃疸有關。

本研究中捆綁式胰腸端端吻合組患者術后胰瘺發生率為9.5%。采用此術式有以下優點：(1)單層縫合，沒有穿透胰腺全層，減少了針眼滲漏；(2)外界壓力擠壓少，腸管血運好；(3)OB膠和捆綁線可減少胰瘺；(4)有利于抗消化液的腐蝕及吻合口的愈合。缺點如下：(1)需修剪胰腺殘端；(2)可出現消化液滲漏；(3)可出現胰腺殘端滑脫等并發癥；(4)不能徹底破壞胰腺殘端腺體及黏膜。本研究中所發生的術后胰瘺2例患者給予抗炎及靜脈營養治療，于術后第13天痊愈，考慮為單純胰瘺，發生胰瘺的原因一方面可能是由于胰腺殘端強行套入后，被套入空腸段血運不佳引起，另一方面可能由于操作不當將被套入空腸段部分撕裂，從而導致術后胰腸吻合口愈合速度延緩所致。

本研究中捆綁式胰胃吻合組患者術后胰瘺發生率為12.5%，雖然發生率較其他2組高，但差異無統計學意義(P>0.05)，采用此術式有以下優點：(1)吻合口無張力；(2)胃壁黏膜血運豐富，防御性也強，漏入胃腔內的少部分胰瘺也能很快愈合；(3)胃酸可中和胰蛋白酶活性，有效避免激活胰蛋白酶，從而能有效減少胰漏發生及預防胰腺炎的發生；(4)不容易撕裂胃壁；(5)胃壁血運好且厚，無需擔心吻合口愈合不良；(6)胃液及胰液可直接引出體外，減少了其對吻合口的刺激；(7)可借助于胃鏡，直視下對胰瘺進行治療。但也有以下缺點：(1)由于胃壁和胰腺殘端吻合視野有限，操作相對復雜，手術難度也較大；(2)易出現胃排空障礙等并發癥。

綜上所述，對于行胰十二指腸切除術的患者，不同胰腺殘端吻合方式并不影響患者的平均手術時間、術中出血量、住院時間、術后第1天及第7天腹腔引流液淀粉酶水平及術后胰瘺發生率，因此臨床醫師應根據具體情況和自身的手術經驗選擇自己較為熟悉的術式，從而降低術后胰瘺的發生率。

1 廖玉華,程新豹,胡盤林,等.改進胰腸吻合技術在胰十二指腸切除術中預防胰瘺的治療體會[J].臨床外科雜志,2012,20(6):401-403.

2 劉軍.胰十二指腸切除術后胰瘺的相關因素分析及防治策略[J].中國現代手術學雜志,2011,15(4):306-309.

3HashimotoY,TraversoLW.Afterdistalpancreatectomypancreaticleakagefromthestumpofthepancreasmaybeduetodrainfailureorpancreaticductalbackpressure[J].JGastrointSur,2012,16(5):993-1003.

4HackertT,WernerJ,BüchlerMW.Postoperativepancreaticfistula[J].TheSurgeon,2011,9(4):211-217.

5ShuklaPJ,BarretoSG,FingerhutA,etal.Towardimprovinguniformityandstandardizationinthereportingofpancreaticanastomoses:anewclassificationsystembytheInternationalStudyGroupofPancreaticSurgery(ISGPS)[J].Surgey, 2010,147(3):144-147.

6 肖衛東,李勇,蔡軍,等.基于統一定義分析胰十二指腸切除術后腹部并發癥的危險因素[J].中國現代醫學雜志,2012,22(6):61-64.

7 王維國,付嵐,張美玲,等.胰腺術后胰瘺及生長抑素對其預防和治療價值的研究進展[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(2):173-175.

8LaiEH,LauSY,LauWY,etal.Measurestopreventpancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomy:acomprehensivereview[J].ArchSurg,2009,144(11):1074-1078.

9 中華醫學會外科分會胰腺外科學組.中華外科雜志編輯部.胰腺術后外科常見并發癥預防及治療的專家共識(2010)[J].中華外科雜志,2010,48(18):1366-1368.

10 周志偉,樊津瑞.胰腸、膽腸連續吻合技術在胰十二指腸切除術中應用效果評價[J].中國醫藥導報，2010,7(24):28-29.

11 邱斌,蔡兵,趙建國.121例胰十二指腸切除術后胰漏相關危險因素研究分析[J].成都醫學院學報,2012,7(4):643-645.

12 李漢賢.胰十二指腸切除術消化道重建方法的爭議和評價[J].世界華人消化雜志,2009,17(5):476-481.

13 張彤.影響胰十二指腸切除術后胰漏的因素分析[J].中國醫藥導刊,2014,16(3):448-449.

14 莊巖,楊尹默,高紅橋,等.鉤突完全切除對胰十二指腸切除術后胰瘺發生率的影響[J].中華普通外科雜志,2010,25(7):552-554.

15QidaT,MimastuK,KawasakiA,etal.Towardzeropancreaticleakageafterpancreaticoduodenectomyforsoftpancreasinlow-volumepancreaticsurgerycenters[J].Hepatogastroenterology,2009,56(91):887-890.

16 胡繼龍.不同吻合方式對胰十二指腸切除術后胰漏的影響[D].南昌:南昌大學,2012.

Study on postoperative pancreatic fistula causing by different pancreaticoduodenectomy anastomotic methods

SUNJianming,YUHua,LIUMingzhong,WANGXiangxiang,ZHAOYu,XIONGJie,CHENLei.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,DazhouCentralHospital,SichuanProvince,Dazhou635000,China

Objective To investigate the clinical effect of different anastomosis in pancreaticoduodenectomy.Met-hods 67 cases of pancreatoduodenectomy were selected as the research object, according to the different surgical methods, they were divided into the set in the pancreas intestines end to side anastomosis group (22 cases), bundled pancreatic end-to-end anastomosis group (21 cases) and bundled pancreas stomach anastomosis group (24 cases), compare the 3 groups’ average operative time, amount of bleeding, hospitalization time, postoperative peritoneal fluid amylase level and postoperative pancreatic fistula rate.Results Set in the pancreas intestines end to side anastomosis group, bundled pancreatic end-to-end anastomosis group and bundled pancreas stomach anastomosis group’s mean operative time was (3.68±0.42) h, (4.02±0.56)h, (4.56±0.72) h, blood loss were (421.67±20.21) ml, (465.84±23.56) ml, (485.56±27.46) ml, respectively, the number of days of hospitalization were (22.36±2.36) d, (21.46±3.21) d, (20.35±2.27) d, the first day after peritoneal drainage fluid amylase levels were (50.32±0.87) IU/L, (45.65±0.79) IU/L, (42.75±0.65) IU/L, the seven days after surgery peritoneal drainage fluid amylase levels were (8.21±0.32) IU/L, (7.01±0.25) IU/L,(6.89±0.21)IU/L, the incidence of pancreatic fistula were 9.1% (2/22), 9.5% (2/21) and 12.5% (3/24), the index difference between the three groups were not statistically significant (P>0.05).Conclusion For patients received pancreaticoduodenectomy, different pancreatic anastomosis’s clinical effects and the incidence of postoperative pancreatic fistula were similar.

Pancreatic fistula; Pancreaticoduodenectomy; Anastomosis; Amylase

635000 四川省達州市中心醫院肝膽外科

2014-11-06)