甲狀腺全切除術(shù)與非甲狀腺全切除術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后低鈣血癥發(fā)生情況的影響

李　莉，劉　壯，田　青，拓明祥

(延安市人民醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 延安 716000)

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甲狀腺全切除術(shù)與非甲狀腺全切除術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后低鈣血癥發(fā)生情況的影響

李莉※，劉壯，田青，拓明祥

(延安市人民醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 延安 716000)

摘要：目的探討甲狀腺全切除術(shù)與非甲狀腺全切除術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后低鈣血癥發(fā)生情況的影響。方法回顧性分析2012年2月至2014年3月在延安市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的103例甲狀腺癌患者的臨床資料，按照不同的手術(shù)方式分為甲狀腺全切除術(shù)組(A組)42例，患側(cè)腺葉及峽部切除組(B組)23例，患側(cè)腺體葉及峽部加對(duì)側(cè)大部切除術(shù)組(C組)38例。對(duì)各組患者喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥的發(fā)生情況進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)各組患者血鈣含量和甲狀旁腺激素分泌情況進(jìn)行測(cè)定。結(jié)果A組喉返神經(jīng)損失發(fā)生率為19.0%(8/42)，B組為4.4%(1/23)，C組為2.4%(1/38)，其中A組喉返神經(jīng)損失發(fā)生率高于C組(P<0.05)。A組低鈣血癥發(fā)生率為42.9%(18/42).B組為17.4%(4/23)，C組為18.4%(7/38)，其中A組患者低鈣血癥發(fā)生率顯著高于B、C組(均P<0.05)。術(shù)后1～2 d三組患者血鈣水平均降低，術(shù)后3 d血鈣含量有所回升，其中以B組血鈣含量回升最快，A組血鈣含量回升最慢，組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后A組患者甲狀旁腺激素分泌量顯著低于B組和C組(P<0.05)，三組患者甲狀旁腺激素分泌量均顯著低于術(shù)前(P<0.05)。結(jié)論甲狀腺全切除術(shù)相對(duì)于非全切除術(shù)可增加喉返神經(jīng)損傷和低鈣血癥發(fā)生率，且對(duì)甲狀旁腺功能影響較大。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌；甲狀腺全切除術(shù)；非甲狀腺全切除術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；低鈣血癥

甲狀腺癌是一種常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，其發(fā)生率約占全身惡性腫瘤的1%，以女性患者多見(jiàn)，主要的病理類型為乳頭狀癌[1-2]。該病的主要臨床表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。腺體在吞咽時(shí)上下移動(dòng)性小。晚期可發(fā)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難，交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征，局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時(shí)，應(yīng)判斷有甲狀腺癌的可能。對(duì)合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、血鈣低時(shí)應(yīng)注意。臨床上關(guān)于該病的治療常用外科手術(shù)，手術(shù)方式主要有甲狀腺全切術(shù)和非全切除術(shù)。但這兩種手術(shù)方式均有可能對(duì)患者的喉返神經(jīng)造成損傷，資料表明該并發(fā)癥發(fā)生率約為3%，可造成患者飲水嗆咳、聲音嘶啞、窒息、呼吸困難等，重者可出現(xiàn)死亡[3]。因此，選擇一種合適的手術(shù)方式降低對(duì)喉返神經(jīng)的損害是目前亟需解決的難題。此外，甲狀腺術(shù)后患者出現(xiàn)低鈣血癥也較為常見(jiàn)，資料表明其發(fā)生率約為20%[4]。但也有報(bào)道，甲狀腺切除術(shù)后100%的患者會(huì)出現(xiàn)低鈣血癥，關(guān)于該并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制尚不明確[5]。本研究旨在比較甲狀腺全切除術(shù)與非甲狀腺全切除術(shù)后患者喉返神經(jīng)損傷和低鈣血癥的發(fā)生情況，以期為臨床選擇合適的手術(shù)方式提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年2月至2014年3月在延安市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的103例甲狀腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前仔細(xì)檢查，確定結(jié)節(jié)大小，確定術(shù)式；②所有患者無(wú)其他內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病；③所有患者凝血功能正常；④所有患者及家屬在對(duì)本研究知情的前提下簽署知情同意書(shū)。其中96例患者為初次手術(shù)，其余為補(bǔ)充切除或淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。病理檢查結(jié)果顯示，乳頭狀癌患者93例，濾泡狀癌3例，甲狀腺髓樣癌7例。上述患者按照不同的手術(shù)方式分為3組：甲狀腺全切除術(shù)組(A組)42例，患側(cè)腺葉及峽部切除組(B組)23例，患側(cè)腺體葉及峽部加對(duì)側(cè)大部切除術(shù)組(C組)38例。A組男7例，女35例，年齡21～72歲，平均(42±6)歲；B組男6例，女17例，年齡21～70歲，平均(43±5)歲；C組男8例，女30例，年齡21～71歲，平均(43±7)歲。三組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2術(shù)式選擇A組接受甲狀腺全切除術(shù)，B組接受患側(cè)腺葉及峽部切除，C組接受患側(cè)腺體葉及峽部加對(duì)側(cè)大部切除術(shù)。良性病變選擇患側(cè)腺葉切除術(shù)或次全切除術(shù)，惡性病變?nèi)窟x擇甲狀腺全切術(shù)，對(duì)于甲狀腺癌二次手術(shù)者，再次行殘余甲狀腺切除術(shù)統(tǒng)計(jì)為甲狀腺腺葉切除術(shù)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法①喉返神經(jīng)損傷確定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、嗆咳等異常癥狀，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行喉鏡檢查顯示聲帶活動(dòng)受限即可確定為喉返神經(jīng)損傷。②低鈣血癥確定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者出現(xiàn)口周及四肢麻木、手足抽搐等癥狀。血清血鈣檢測(cè)低于2.0 mmol/L(正常值2.00～2.54 mmol/L)即為低血鈣癥，并分別于術(shù)前、術(shù)后1、2、3 d對(duì)血鈣進(jìn)行測(cè)量。當(dāng)血鈣低于1.8 mmol/L時(shí)需進(jìn)行口服補(bǔ)鈣治療。③甲狀腺功能評(píng)價(jià)：甲狀腺素低于10 ng/L時(shí)為甲狀腺功能低下(10～69 ng/L)，分別于術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者甲狀腺素進(jìn)行測(cè)量。

2結(jié)果

2.1不同術(shù)式喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況比較A組喉返神經(jīng)損失發(fā)生率為19.0%(8/42)，B組為4.4%(1/23)，C組為2.4%(1/38)，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.104，P<0.05)，其中A組喉返神經(jīng)損失發(fā)生率高于C組(χ2=5.385，P<0.05)，A、B組和B、C組喉返神經(jīng)損失發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.692，0.133，均P>0.05)。

2.2不同術(shù)式低鈣血癥發(fā)生情況比較A組低鈣血癥發(fā)生率為42.9%(18/42)，B組為17.4%(4/23)，C組為18.4%(7/38)，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.585，P<0.05)，其中A組患者低鈣血癥發(fā)生率顯著高于B、C組(χ2=4.304，5.545，均P<0.05)，B、C兩組低鈣血癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.010，P>0.05)。術(shù)后1～2 d三組患者血鈣水平均降低，術(shù)后3 d血鈣水平有所回升，其中以B組血鈣水平回升最快，A組血鈣水平回升最慢，組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表13組不同術(shù)式患者術(shù)前、術(shù)后血鈣

水平分析

組 別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后2d術(shù)后3dA組422.28±0.062.01±0.122.00±0.112.07±0.14B組232.27±0.092.14±0.152.07±0.132.19±0.17C組382.27±0.082.09±0.132.03±0.092.11±0.11 組間F=9.351P<0.05 不同時(shí)點(diǎn)間F=21.452P<0.05 組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=8.317P<0.05

A組：甲狀腺全切除術(shù)；B組：患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)；C組：患側(cè)腺體葉及峽部加對(duì)側(cè)大部切除術(shù)

2.3不同術(shù)式患者甲狀旁腺激素分泌情況比較術(shù)前三組患者甲狀旁腺激素分泌量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后A組患者甲狀旁腺激素分泌量顯著低于B組和C組(P<0.05)，B、C兩組患者甲狀旁腺激素分泌量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后三組患者甲狀旁腺激素分泌量均顯著低于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表23組不同術(shù)式患者甲狀旁腺激素

分泌情況比較

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后tPA組4249±1219±6 7.750<0.05B組2345±1132±5a2.954<0.05C組3842±1428±3a3.034<0.05F0.9887.581P>0.05<0.05

A組：甲狀腺全切除術(shù)；B組：患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)；C組：患側(cè)腺體葉及峽部加對(duì)側(cè)大部切除術(shù)；a與A組比較，P<0.05

3討論

甲狀腺癌是臨床較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，以乳頭狀癌多見(jiàn)，且多危害女性患者，因此有學(xué)者推測(cè)性激素可能與甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)，但這種觀點(diǎn)尚無(wú)定論[6]。總之，關(guān)于甲狀腺癌發(fā)生的病因尚需進(jìn)一步研究。臨床上關(guān)于該病的治療以手術(shù)切除為主，且療效較好，因此關(guān)于該病的最佳治療方式基本無(wú)爭(zhēng)議，而對(duì)手術(shù)切除的范圍仍有較大爭(zhēng)議，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。這是因?yàn)椴煌g(shù)式術(shù)后對(duì)患者喉返神經(jīng)的損傷、血鈣含量和甲狀腺功能的影響不同，可引起多種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過(guò)比較甲狀腺切除術(shù)、患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)和患側(cè)腺體葉及峽部加對(duì)側(cè)大部切除術(shù)三種術(shù)式術(shù)后患者喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥發(fā)生情況以及甲狀腺功能的影響，為臨床選擇合適的術(shù)式提供參考。

本研究結(jié)果表明，甲狀腺全切除術(shù)術(shù)后喉返神經(jīng)損傷率高于其他兩種術(shù)式。由于手術(shù)時(shí)均在解剖出喉返神經(jīng)，肉眼直視可見(jiàn)喉返神經(jīng)的前提下切除甲狀腺，加上操作時(shí)一般緊貼甲狀腺真被膜，手術(shù)視野血量較少，喉返神經(jīng)在手術(shù)全程中暴露在術(shù)者視野內(nèi)，應(yīng)不存在誤傷的可能[7]。而本研究中甲狀腺全切除術(shù)術(shù)后有19.0%的患者發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，其原因可能是手術(shù)操作不熟練，也可能是喉返神經(jīng)與病變發(fā)生粘連，術(shù)者切除時(shí)沒(méi)有辨別仔細(xì)，還有可能是術(shù)中術(shù)者牽拉過(guò)度，或者電刀功率太大，距離神經(jīng)較近造成灼傷，或者術(shù)后局部發(fā)生血腫、水腫對(duì)喉返神經(jīng)造成壓迫。本研究結(jié)果與相關(guān)報(bào)道[8]的甲狀腺切除術(shù)術(shù)后喉返神經(jīng)發(fā)生率基本相符，因?yàn)槠浒l(fā)生率主要取決于術(shù)者的操作技巧，熟練程度。

本研究結(jié)果顯示，全甲狀腺切除術(shù)患者低血鈣癥發(fā)生率顯著高于其他兩種術(shù)式，這與相關(guān)報(bào)道認(rèn)為甲狀腺切除術(shù)后低血鈣癥的發(fā)生率與切除組織的多少存在一定的關(guān)系基本相符[9]。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1～2 d三組患者血鈣水平均降低，術(shù)后3 d時(shí)三組患者血鈣水平開(kāi)始回升，但以A組回升最慢，這可能與全甲狀腺切除術(shù)破壞的組織過(guò)多，損害了機(jī)體部分升鈣功能有關(guān)。 此外，本研究測(cè)定了術(shù)前、術(shù)后三組患者甲狀旁腺素的分泌情況，這是因?yàn)榧谞钆韵偌に嘏c血鈣水平密切相關(guān)：①甲狀甲狀旁腺激素具有升高血鈣、降低血磷的作用，是體內(nèi)重要的鈣磷平衡調(diào)節(jié)因子[10]。而且其還可用于鑒別高鈣血癥和低鈣血癥發(fā)生的病因。②甲狀旁腺激素可通過(guò)成骨細(xì)胞影響破骨細(xì)胞的活性，引起成骨細(xì)胞的消失和破骨細(xì)胞的增殖，使血鈣升高[11]。③甲狀旁腺激素可促進(jìn)小腸吸收鈣能力，升高血鈣水平。本研究結(jié)果表明，術(shù)前三組患者甲狀旁腺激素分泌量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后甲狀腺全切除術(shù)組患者甲狀旁腺激素分泌量最低，患側(cè)腺葉及峽部切除組分泌量最高，說(shuō)明術(shù)后甲狀旁腺激素分泌情況與切除組織可能相關(guān)。

綜上所述，甲狀腺全切除術(shù)相對(duì)于非全切除術(shù)會(huì)可增加喉返神經(jīng)損傷和低鈣血癥發(fā)生率，且對(duì)甲狀旁腺功能影響較大。

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Recurrent Laryngeal Nerve Injury and Postoperative Hypocalcemia after the Total Thyroidectomy and Non-total ThyroidectomyLILi,LIUZhuang,TIANQing,TUOMing-xiang.(DepartmentofE.N.T.，People′sHospitalofYan′an,Yan′an716000，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of total thyroidectomy and non-total thyroidectomy on recurrent laryngeal nerve injury and postoperative hypocalcemia of patients with thyroid cancer.MethodsMedical records of 103 patients with thyroid cancer in Yan′an People′s hospital from Feb.2012 to Mar.2014 were retrospectively analyzed.They were divided into total thyroidectomy group(group A) of 42 cases,the affected lobe and isthmus resection group(group B) of 23 cases,and the ipsilateral gland lobe and isthmus plus contralateral subtotal resection group(group C) of 38 cases according to the different operating modes.Occurences of recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia were analyzed,and the blood calcium levels and parathyroid hormone secretion were determined.ResultsThe incidence of recurrent laryngeal nerve in group A was 19.0% (8/42),of group B was 4.4%(1/23),of group C was 2.4%(1/38),and the incidence of recurrent laryngeal nerve in group A was higher than that in group C(P<0.05).The incidence of hypocalcemia of group A was 42.9% (18/42),of group B was 17.4% (4/23),of group C was 18.4% (7/38),hypocalcemia incidence of group A was significantly higher than that in group B and C(P<0.05).Postoperative 1-2 d serum calcium level of each group decreased which all rebounded in the three groups,group B was the fastest,while group A was the slowest,difference between the groups,at different time points,group·time interaction were significant(P<0.05).The secretion of parathyroid hormone in group A was significantly lower than that in group B and group C(P<0.05),and the secretion of parathyroid hormone in the three groups was significantly lower than before operation(P<0.05).ConclusionCompared with the non-total thyroidectomy,the total thyroidectomy increases the risk of recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia,which also has greater influence on the function of parathyroid.

Key words:Thyroid cancer; Total thyroidectomy; Non-total thyroidectomy; Recurrent laryngeal nerve injury; Hypocalcemia

收稿日期：2015-05-19修回日期：2015-08-07編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.070

中圖分類號(hào)：R653

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)19-3645-03