腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合痔上粘膜環切術治療直腸粘膜內脫垂的長期療效評價

張劍鋒　魏東　趙艇　張遠耀　蔡建　呂兵兵　楊陽

·論著·

腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合痔上粘膜環切術治療直腸粘膜內脫垂的長期療效評價

張劍鋒魏東趙艇張遠耀蔡建呂兵兵楊陽

【摘要】目的評價腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合痔上粘膜環切術治療直腸粘膜內脫垂的長期臨床療效。方法2008年2月至2009年9月選擇接受治療的直腸粘膜內脫垂患者98例，根據采用手術方式的不同分為2組，A組(n=52)實施痔上粘膜環切術，B組(n=46)實施腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合痔上粘膜環切術。在術前、術后的1年、3年、5年分別對2組患者便秘程度及術后臨床療效、復發例數、并發癥情況進行評價。結果術后5年B組便秘程度并未逐漸加重，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，B組復發例數與A組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，2組I-III級并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合痔上粘膜環切術治療直腸粘膜內脫垂長期療效確切，是一種安全的術式，具有創新性。

【關鍵詞】直腸；痔；道格拉斯腔；直腸粘膜內脫垂

Clinical effect of laparoscopic rectopexy with douglas pouch repair combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)for rectal internal mucosal prolapse

ZHANGJian-feng,WEIDong,ZHAOTing,

ZHANGYuan-yao,CAIJian,LVBing-bing,YANGYang.InstituteofAnal-ColorectalSurgery,No.150CentralHospitalofPLA,Luoyang471031 ,China

Correspondenceauthor：WEIDong，Email：zjfhxf@126.com

【Abstract】ObjectiveThis study aims to analyze postoperative effect of a new rectopexy technique with douglas pouch repair for rectal internal mucosal prolapse.MethodsFrom February 2008 to September 2009,98 cases of internal rectal mucosal prolapse were treated.In terms of different surgical techniques,patients were divided into two groups:Group A(n=52)received procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH),and Group B(n=46)received laparoscopic rectopexy with Douglas pouch repair combined with procedure for PPH.Constipation level,postoperative effect,relapse and postoperative complications in the two groups were assessed respectively before surgery and one year,threeyears and five years after surgery year after surgery.ResultsFive years after operation,constipation didn’t become progressively worse in Group B.Total effective rate and the cases of recurrent among the two groups were statistically significant(P<0.05).Difference of Grade I to Grade III complications among the two groups was not statistically insignificant(P>0.05).ConclusionThe long term clinical effect of laparoscopic rectopexy with Douglas pouch repair combined with the PPH is better than PPH,and joint surgery is a safe and innovative mode of operation.

【Key words】Rectum；Hemorrhoids；Douglas pouch；Rectal internal mucosal prolapse

作者單位：471031 洛陽，解放軍第150中心醫院全軍肛腸外科研究所

直腸粘膜內脫垂是排便障礙型便秘的一種類型，主要癥狀為肛門下墜、排便不暢、排便費時、排便不盡感等，目前治療直腸粘膜內脫垂的手術方式較多，但遠期效果多不理想[1-5]。本研究分析我院同期采用兩種不同術式治療直腸粘膜內脫垂患者的臨床資料，評價不同術式治療直腸粘膜內脫垂的長期臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

選取2008年2月至2009年9月在我院全軍肛腸外科研究所住院并接受手術治療的患者。入選標準：術前行排糞造影檢查確診為直腸粘膜內脫垂，符合功能性排便障礙的診斷標準[6]，初治年齡≥18歲，均知情同意并自愿選取治療方法，同組醫師施行手術，術后隨訪時間至少5年。排除標準：合并內分泌或代謝性疾病如甲狀腺功能降低、糖尿病等影響腸道運輸功能者；合并精神性疾病如抑郁癥、分裂癥等；藥物所致腸道功能紊亂者；既往因各種原因曾行腹部或肛周手術者；合并腸道占位性病變或炎癥性腸病者；合并慢傳輸型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘者。

二、治療方法

所有入選患者術前準備、術后治療及出院指導均相同，僅根據實施的手術方式不同分為兩組。A組實施痔上粘膜環切術，具體手術方法見參考文獻7[7]。B組患者的手術方式為腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合痔上粘膜環切術，分兩步實施，取截石位，第一步先行腹腔鏡盆底修復直腸懸吊術，盆底修復：首先助手使用三葉鉗將子宮向上頂起用并用腸抓鉗于直乙交界處鉗夾腸壁并向左肩方向牽拉顯露道格拉斯腔右側緣，術者用3-0 VLOCL0614 V-20可吸收縫合線(COVIDIEN公司生產)在道格拉斯腔起始部進針，在盆腔右側壁腹膜與右側直腸壁系膜間沿腸壁向遠端進行連續縫合，以關閉道格拉斯腔右側部，然后將鉗夾的乙狀結腸向頭側牽拉，顯露道格拉斯窩最深部，術者在道格拉斯窩前方盆壁的上緣、道格拉斯窩最底部腹膜、直腸漿膜層間由右至左進行連續縫合，關閉道格拉斯腔前部，繼續將鉗夾的乙狀結腸向右肩方向牽拉顯露道格拉斯腔左側緣，沿腸壁向近端方向在直腸左側壁系膜和左側盆壁間進行連續縫合關閉道格拉斯腔左側部。懸吊固定直腸：繼續沿腸壁向近端方向連續縫合直腸左側壁系膜和骶骨上方壁層腹膜，直至縫合至骶骨岬水平，將直腸固定于骶骨前方。第二步行痔上粘膜環切術，具體手術方法同A組。

三、療效評價方法

在術前、術后的1年、3年、5年分別對兩組患者主要癥狀、便秘程度進行評價，并對術后的復發例數、并發癥情況進行評價。對于主要癥狀的記錄、評分、療效評價標準參考《慢性便秘中醫診療共識意見》[8]執行(本研究稱國內標準)，其中本研究將進展、無效和惡化均視為療效差。便秘改善程度用便秘評分表評價[9](本研究稱國際標準)，術后復發的標準符合功能性排便障礙的診斷標準，術后并發癥發生情況用外科手術并發癥分級表評價[10]。隨訪方式為定期復查、電話詢問、專人門診隨訪采集病史等。

四、統計方法

結果

一、一般情況的比較

納入本研究方案的病例為102例，失訪4例，最終符合本研究方案的可分析病例為98例，其中A組52例，B組46例，2組間年齡、性別、病史、術前主要癥狀評分、術前便秘評分、合并環狀混合痔、直腸前突及恥骨直腸肌肥厚的病例數等均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1　兩組患者一般資料比較表

二、便秘評分比較

采用國際標準評價，術后1年2組便秘程度均明顯改善，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后3年A組出現便秘程度加重趨勢，與術后1年比較差異有統計學意義(P<0.05)，但B組便秘程度無明顯變化，與術后1年比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后5年A組便秘程度進一步加重并已達到術前水平，與術后3年比較差異有統計學意義(P<0.05)，與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，而B組便秘程度并未逐漸加重，與術后3年比較差異無統計學意義(P>0.05)，與同期A組比較差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2　兩組便秘患者評分比較表

注：a為P<0.05與術前比較；b為P<0.05與術后1年比較；c為>0.05與術后1年比較；d為P<0.05與術后3年比較；e為P>0.05與術前比較；f為P>0.05與術后3年比較；g為P<0.05與同期A組比較。

三、臨床療效評價

采用國內標準評價，術后第1年和第3年2組總有效率比較差異差異均無統計學意義(P>0.05)，術后第5年2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后第1年、第3年、第5年療效差的比率均有統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3　兩組患者臨床療效評價表 例(%)

注：a為P>0.05與A組比較；b為P<0.05 與A組比較；c為P<0.05 與A組比較。

四、兩組術后復發例數的比較

術后第3年、第5年，B組復發例數與A組比較差異均有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4　兩組復發例數比較

注：a為P<0.05與同期A組比較。

五、外科手術并發癥等級比較

A組I-III級并發癥6例，I級并發癥5例(3例患者尿潴留，2例患者惡心、嘔吐)。B組I-III級并發癥5例，I級并發癥4例(2例患者尿潴留，2例患者下腹痛)，2組III級并發癥各1例，均為痔上粘膜吻合口出血。2組均無危及生命甚至死亡的IV-V級并發癥。2組I-III級并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)(表5)。

表5　兩組術后患者并發癥例數比較表

注：a為P>0.05與A組比較。

討論

直腸粘膜內脫垂的主要癥狀是便秘，但便秘的臨床表現較多，便秘評分表中的評分內容并未涵蓋所有便秘癥狀，為克服上述缺點，本研究參考我國《慢性便秘中醫診療共識意見》中便秘癥狀的評分標準再次對手術前后患者進行癥狀評分，聯合評分后能夠對便秘癥狀進行更全面的評價，也更能反映手術的有效性。

目前，痔上粘膜環切術是治療直腸粘膜內脫垂的經典術式，其有效性勿容置疑，但長期療效各文獻報道并不一致，其有效性值得商榷[11-13]。本研究通過國際標準進行評價可以看出采用痔上粘膜環切術治療的A組在術后第1年便秘程度明顯改善，支持該術式的有效性，但在術后的第3年、第5年便秘程度卻呈逐漸加重趨勢，且在第5年其癥狀已恢復到術前水平，說明長期療效并不理想。而采用聯合腹腔鏡手術的B組病人，在術后第1年癥狀明顯改善并隨著時間的推移其癥狀并未逐漸加重而是趨于穩定，說明聯合手術組術后長期療效確切。采用國內標準進行評價，在術后第1年和第5年的評價結果與國際標準相同，且B組的手術效果要好于A組，但在術后第3年2組手術的有效率比較無統計學意義，這與國際標準的評價結果相互矛盾，分析原因可能在于本研究采用的2種評價標準中評價內容側重不同導致其評價結果不同有關。但無論何種評價標準均提示聯合手術的B組術后5年長期療效要好于A組。

從術后復發的例數分析，A組術后復發的例數在逐年增多，在第5年達到14例，而B組在術后第5年僅有4例復發，且并未出現隨著時間的推移復發例數增多的情況，2組術后5年復發例數比較差異有統計學意義，對術后復發例數的評價進一步說明了聯合手術有著較好的長期療效和穩定性。本研究中效果差的例數要明顯多于復發例數，特別是B組尤為明顯，分析原因依然是評價標準不同所致，國內標準的評價僅僅是癥狀評價，而復發的標準則是癥狀和檢測結果共同評價，比如排糞造影的檢測，因此上述結果不一致的原因則容易理解。同時，也從另一側面反映術后5年B組治療效果差的患者絕大多數排糞造影的檢測并未出現直腸粘膜內脫垂的表現，更深入說明聯合手術對直腸粘膜內脫垂從病理狀態恢復為正常生理狀態更為有效和持久。

直腸粘膜內脫垂不僅僅是粘膜脫垂，而是盆底支持結構的整體薄弱，即在直腸粘膜內脫垂的基礎上還合并有盆腔其他臟器的脫垂。痔上粘膜環切術可以解決粘膜脫垂的問題，但對直腸及其盆底支持結構的下移無能為力。聯合腹腔鏡盆底修復直腸懸吊術在痔上粘膜環切術的基礎上關閉道格拉斯腔修復盆底并懸吊固定直腸，這樣不僅解決了粘膜內脫垂的問題，也恢復了盆底支持結構原有的堅固和直腸原有的解剖位置，即使隨著年齡的增長，盆腔支持結構的薄弱也不會進一步的明顯加重，也就從而保證了聯合手術的長期有效性。而這一點，正是聯合手術的創新性所在。

痔上粘膜環切術是一種微創手術，具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少等特點，目前此術式已廣泛開展，具有很好的安全性。本研究顯示兩組的并發癥差異并無統計學意義，說明聯合手術具有和痔上粘膜環切術相同的安全性。聯合手術雖然在痔上粘膜環切術的基礎上首先進行了盆底修復直腸懸吊術，但后者為腹腔鏡手術，加之盆腔操作簡單僅為縫合手術，手術時間短，并無游離、切除等創傷性操作，所以屬微創手術，手術安全性就有保障。雖然兩種不同術式的并發癥有所不同，但多為住院期間的近期并發癥，多和麻醉、手術直接相關，通過對術后患者5年的隨訪，并無影響患者生活質量的并發癥發生，所以從長遠的角度分析聯合手術的安全性是長期的。

為確保手術療效，聯合手術尚需注意以下三點：首先，如何判斷關閉道格拉斯腔的上緣即縫合路徑的標志非常重要，筆者認為在助手向左肩方向牽拉直腸的基礎上術者進一步牽拉直腸，此時圍繞直腸形成的盆腔壁半圓形皺裂便是關閉道格拉斯腔的縫合線標志。其次，懸吊直腸的縫合終點應以骶骨岬為標志，若縫合不到位則懸吊不充分就會造成術后直腸粘膜內脫垂的復發，若縫合終點靠上則會在乙狀結腸和直腸之間形成成角畸形誘發腹痛。最后，聯合手術的順序應為先行腹腔鏡盆底修復直腸懸吊術，再行痔上粘膜環切術。因為在行第一步手術后，經肛門觀察會立即發現直腸粘膜脫垂的程度通常會明顯的減輕，此時行痔上粘膜環切術則更有針對性。

總之，腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合痔上粘膜環切術是一種治療直腸粘膜內脫垂有效、安全手術方式，具有創新性。然而，最終確定這一術式能否順利、廣泛的開展，尚需多中心、大規模、前瞻性的隨機對照研究。

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(本文編輯：喬天宇)

張劍鋒，魏東，趙艇，等.腹腔鏡盆底修復直腸懸吊聯合痔上粘膜環切術治療直腸粘膜內脫垂的長期療效評價[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：161-165.

(收稿日期：2015-03-06)

通訊作者：魏東，Email：zjfhxf@126.com

基金項目：河南省醫學科技攻關計劃(2011030031)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.11