經自然腔道腹腔鏡下低位直腸癌根治術3例體會

·經驗交流·

經自然腔道腹腔鏡下低位直腸癌根治術3例體會

才保加張成武王曉龍王祥盛王吉哲譚黎

【關鍵詞】外科手術，微創性；腹腔鏡；直腸腫瘤；直腸結腸切除術,重建性

The experience of laparoscopic low colorectal cancer radical operation through natural orifice(3 cases)

CAIBao-jia，ZHANGCheng-wu，WANGXiao-long，

WANGXiang-sheng，WANGJi-zhe，TANLi.DepartmentofGastrointestinaltumorsurgery，QinghaiUniversityAffiliatedHospital，Qinghai810001，China

Correspondingauthor：ZHANGCheng-wu，Email：xtoof@sina.com

【Key words】Surgical procedures，minimally invasive；Laparoscopes；Rectal neoplasms；Proctocolectomy，restorative

作者單位：810001 青海大學附屬醫院胃腸腫瘤外科

1987年法國Heisterkamp利用腹腔鏡在人體行膽囊切除術的成功，揭開了微創外科發展的新紀元[1]。微創手術具有創口小、疼痛輕、恢復快等優點，其更注重病人的心理、社會、生理(疼痛)、精神風貌、生活質量的改善與康復，最大程度地減輕病人的痛苦。經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES)是指使用軟式內鏡經口腔、食管、胃、結(直)腸、陰道、膀胱等自然腔道進入腹腔、胸腔等各種體腔，進行各種內鏡下操作[2-4]，它將微創的理念推到一個新的高度。直腸腫瘤是我國常見的腫瘤之一，經肛門內鏡聯合腹腔鏡技術治療結直腸腫瘤是一種安全、有效、美容的微創手術方式，是將腹腔鏡技術與經自然腔道手術概念相結合的一種進步。我們近期嘗試開展腹部無切口經直腸肛門外翻切除標本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術3 例。

一、一般資料

3名患者的一般資料詳見表1。

二、手術方式

做好各種術前準備后，患者腰硬聯合麻醉生效后置于改良截石位，肛門口局部消毒。待全麻生效后，術野常規消毒鋪巾，于臍上建氣腹成功后，于臍上10 mm Trocar，伸入腹腔鏡，探查同上，分別于右側臍旁鎖骨中線、右髂前上棘水平置入5 mm、12 mm Trocar作為輔助孔及主操作孔，左側對稱處置入5mm Trocar。床位搖至頭低腳高，將小腸及網膜推至上腹部，于乙狀結腸系膜切開后腹膜，進入Toldt間隙，向左分離，向下分離進入直腸后方髂前間隙，分離腸系膜下血管，清掃周圍淋巴結，于直腸上血管根部徹底裸化，分別以hom-o-lck夾夾閉動靜脈并切斷，繼續分離髂前間隙，裁剪乙狀結腸系膜，于腹膜返折處切開，沿Denonvilliers筋膜后分離，游離髂前間隙及直腸前壁、側壁，切除直腸全系膜。距腫物上約15 cm處用紗布條結扎標記乙狀結腸，沖洗腸管，遠端使用能量平臺切斷直腸，一術者充分擴肛，自肛門口使用卵圓鉗伸入直腸，將遠端斷端鉗夾并將遠端直腸經肛門外翻拖出盆腔，夾閉殘段，在腫瘤下方約5 cm處切開直腸壁，將卵圓鉗自直腸側壁切口伸入盆腔，夾閉紗布條，將乙狀結腸遠端斷端自直腸壁側切口處牽拉至體外，沖洗腸管，斷端置入一次性吻合器中心桿，荷包縫合，放入腹腔。遠端直腸自腫物上方約2 cm處使用愛惜龍閉合切割，移除標本，直腸殘端回納入盆腔，助手將吻合器自肛門伸入，腹腔鏡引導下行直腸、乙狀結腸吻合，一次擊發成功。充分擴肛，骶前放置橡皮引流管1根自肛門左側引出。沖洗術野并止血，清點紗布無誤，腔鏡下關閉盆底，創面噴醫用生物膠，腹腔內置幾丁糖3 ml×3支后，撤出Trocar，消除氣腹，縫合穿刺孔。術中出血約100 ml，未輸血。輸液約1250 ml，術后病人一般情況可，安返病房，標本家屬看過后送病檢。

三、討論

外科手術是一把雙刃劍，在切除病變的同時往往會對機體正常組織造成損傷，甚至引起致命的并發癥。因此，既能切除病變又能將損傷降到最小的微創手術成為外科醫生所努力追求的目標。在結直腸腫瘤微創治療中，對于解剖上肛門作為結直腸的自然延續.這一優勢使得腹腔鏡直腸手術可以與經肛門自然腔道手術相結合.來替代腹部小切口取出標本及完成吻合。嚴格意義上講，腹腔鏡技術只是手術入路的一種微創體現，它解決的是只手術入路的問題。對于任何手術而言，首先必須進行充分地“顯露”，要達到理想的顯露，關鍵在于手術入路[5]。經肛門內鏡聯合腹腔鏡技術治療結直腸腫瘤不僅將手術的損傷降到最小，同時由于腹腔鏡的放大作用，手術視野更為清晰開闊，此手術方式避免了術后常見的并發癥如傷口感染、切口疝等，術后胃腸道功能恢復快，縮短住院時間，減輕術后疼痛。同時，該手術方式避免了對人體自然孔道的穿刺損傷，最大程度的保留了器官功能。但此手術方式仍存在一定的局限性：(1)采用此手術的適應證應符合以下幾點：低位直腸癌、癌腫未侵及周圍臟器(T1～T4a)和累及腸腔少于1/2周。因此，術前準確分期尤顯重要，尤其對于T分期，推薦行超聲內鏡(EUS)及直腸核磁聯合檢查[6]。(2)如腹腔鏡手術操作缺乏開腹手術對組織器官的直接感知的觸覺，缺乏開腹手術時操作者可全方位靈活運用雙手的優勢。(3)在置入一次性吻合器中心穿刺桿時，尤其注意無菌和無瘤原則。

表1　3名患者一般情況表

內鏡結合腹腔鏡治療結直腸腫瘤是進一步微創化治療理念的具體體現之一，也必然會成為今后微創外科的重要發展方向之一[7-8],我們應該樹立微創的理念，讓NOTES手術方式在改善直腸腫瘤患者的治療效果和生存質量上發揮更重要的作用。

參考文獻

[1]Heisterkamp J,Marsman HA,Eker H，et al.A J-Shaped subcostal incision reduces the incidence of abdominal wall complications in liver transplantation.Liver transplantation：official publication of the American association for the study of liver diseases and the international liver transplantation.Liver Transpl,2008,14(11)：1655-1658.

[2]Morgan M,Olweny EO,Cadeddu JA,et al.LESS and NOTES instrumentation： Future.Current opinion in urology,2014,24(1)：58-65.

[3]謝冬.經自然孔道內鏡外科學的現狀及進展.中華胸心血管外科雜志,2009,25(3):211-212.

[4]李聞.經自然孔道內鏡外科學.中華醫學雜志,2007,87(42)：3022-3024.

[5]姜洪池，陸朝陽.從Halsted談外科基本原則.中國實用外科雜志，2008,28(1)：10-11.

[6]姜爭,陳瑛罡,王錫山,等.腹部無切口經直腸肛門外翻切除標本的腹腔鏡低位直腸癌根治術.中華胃腸外科雜志,2014,(5)：499-501.

[7]王錫山.關于微創理念與手術入路的斷想與思考.中華外科雜志,2010,48(13)：961-963.

[8]鄭民華.經自然腔道內鏡外科手術技術的發展現狀與展望.中華胃腸外科雜志,2010,13(5)：313-315.

(本文編輯：馬天翼)

才保加，張成武，王曉龍，等.經自然腔道腹腔鏡下低位直腸癌根治術3例體會[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：179-181.

(收稿日期：2015-02-25)

通訊作者：張成武，Email：xtoof@sina.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.16