玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合筋膜囊注射曲安奈德治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫

李婷婷 牛彤彤

玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合筋膜囊注射曲安奈德治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫

李婷婷 牛彤彤

目的 評價玻璃體腔注射雷珠單抗(ranibizumab)聯(lián)合筋膜囊下注射曲安奈德(TA)治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)繼發(fā)黃斑水腫(ME)的臨床療效。方法經(jīng)眼底熒光血管造影(FFA)及光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查確診為RVO合并黃斑水腫的患者30例,30眼。對比分析單次玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合筋膜囊下注射TA治療前后最佳矯正視力(BCVA)、OCT的變化。結(jié)果治療前與治療后1周、1、3個月BCVA分別為(0.727±0.115)、(0.591±0.062)、(0.528±0.083)、(0.494±0.082)；黃斑中心厚度(CMT)分別為(482.6±75.9)μm、(402.7±77.2)μm、(344.6±72.7)μm、(310.6±68.7)μm。治療后1周、1、3個月BCVA顯著提高, CMT顯著降低, 與治療前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后1、3個月分別與治療后1周相比, BCVA顯著提高, CMT顯著降低, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后3個月和1個月相比, BCVA提高, CMT降低, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合筋膜囊下注射TA可以在短期內(nèi)減輕黃斑水腫、提高BCVA, 為RVO繼發(fā)黃斑水腫治療提供了新的思路, 但長期效果有待進(jìn)一步觀察。

雷珠單抗；玻璃體腔注射；曲安奈德；視網(wǎng)膜靜脈阻塞；黃斑水腫

黃斑水腫是黃斑中心凹部位視網(wǎng)膜毛細(xì)血管發(fā)生微血管異常, 視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE)細(xì)胞離子泵功能損害導(dǎo)致液體滲漏的結(jié)果[1］。視網(wǎng)膜靜脈阻塞是一種可引起明顯視覺障礙的視網(wǎng)膜血管病, 主要發(fā)生于65歲以上人群[2-4］, 視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal venous occlusions, RVO)并發(fā)癥較多, 其中黃斑水腫最為常見, 是RVO患者視力喪失的一個主要原因[5］。傳統(tǒng)的視網(wǎng)膜光凝是治療RVO所致黃斑水腫(macular edema, ME)的主要手段, 但效果不理想。近年來, 越來越多的糖皮質(zhì)激素治療[6-8］及抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)藥物被應(yīng)用于治療黃斑水腫相關(guān)疾病[9］。糖皮質(zhì)激素在RVO所致黃斑水腫中穩(wěn)定血視網(wǎng)膜屏障減少血管通透性。抗VEGF治療如雷珠單抗可拮抗VEGF促血管內(nèi)皮增殖作用, 降低血管通透性, 從而使黃斑水腫患者視網(wǎng)膜內(nèi)滲液減少, 并促進(jìn)其吸收, 達(dá)到消除水腫, 減輕癥狀的目的[10］。由于雷珠單抗在玻璃體腔內(nèi)存在的半衰期較短, 往往需要重復(fù)注射以維持療效,不但增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 更增加了玻璃體腔注藥致眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。故本研究通過采取玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合筋膜囊注射曲安奈德(triamcinolone acetonide, TA)治療RVO繼發(fā)黃斑水腫, 取得了良好的治療效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月～2013年5月于本院眼科收治的經(jīng)常規(guī)檢查、眼底熒光血管造影(fundus fluorescence angiography, FFA)及光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)檢查確診為RVO繼發(fā)黃斑水腫的患者30例30眼, 其中男17例17眼, 女13例13眼, 年齡37～66歲。病程1周～3個月。最佳矯正視力(0.727±0.115)；OCT測得黃斑中心厚度(482.6±75.9)μm。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)于RVO的黃斑水腫；②病程不超過3個月；③全部患者既往無其他眼底激光光凝或球內(nèi)注射藥物等侵入性治療或眼部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的白內(nèi)障、角膜病、玻璃體積血等嚴(yán)重屈光間質(zhì)渾濁影響治療及檢查者；②合并其他視網(wǎng)膜及視神經(jīng)病變, 如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、脈絡(luò)膜新生血管(CNV)、視網(wǎng)膜脫離等；③嚴(yán)重高血壓, 糖尿病, 心、肺、腎功能不全者。

1.2 方法 注藥前3 d左氧氟沙星滴眼液6次/d清潔結(jié)膜囊；注藥前沖洗淚道, 清潔結(jié)膜囊。注藥前30 min復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。玻璃體腔注射按照內(nèi)眼手術(shù)規(guī)范, 且于手術(shù)室內(nèi)完成。鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉, 聚維酮碘消毒結(jié)膜囊, 于眼球顳下象限角膜緣后4 mm, 以30 G針頭垂直眼球壁刺入眼內(nèi), 緩慢注入0.05 ml雷珠單抗藥液, 小心抽出注射針, 無菌棉簽按壓防止返流, 查術(shù)眼光感, 指測眼壓正常,后于顳上象限, 上、外直肌間, 纖維剪刀剪開球結(jié)膜、分離筋膜, 以淚道沖洗針頭順鞏膜表面進(jìn)入后筋膜囊, 注入曲安奈德注射液40 mg/ml, 抽取針頭, 妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼, 包扎術(shù)眼。術(shù)后左氧氟沙星滴眼液6次/d點(diǎn)眼, 連續(xù)用7 d。

隨訪時間為治療后1周、1、3個月。于治療前及每次隨訪時行最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、眼壓、裂隙燈、間接檢眼鏡眼底檢查、OCT檢查。BCVA 轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)化LogMAR視力進(jìn)行比較。OCT檢查采用黃斑厚度圖方式進(jìn)行掃描, 所有檢查均采用同一個掃描模式, 重復(fù)性好。所有OCT檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的技師完成。黃斑中心厚度(central macular thickness, CMT)測量采用手動測量從內(nèi)界膜表面至視網(wǎng)膜色素上皮層表面之間的距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后BCVA變化 玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合筋膜囊下注射曲安奈德治療后1周、1、3個月, 分別與治療前相比, BCVA顯著提高, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后1、3個月分別與治療后1周相比, BCVA顯著提高, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后3個月與1個月相比, BCVA提高, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 治療前后CMT變化 與治療前相比, 玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合筋膜囊下注射曲安奈德治療后1周、1、3個月, CMT顯著降低, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后1、3個月分別與治療后1周相比, CMT均降低, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后3個月與1個月相比, CMT降低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 治療前后標(biāo)準(zhǔn)化LogMAR視力與CMT變化(±s, n=30)

表1 治療前后標(biāo)準(zhǔn)化LogMAR視力與CMT變化(±s, n=30)

注：與治療前比較,aP<0.05；與治療后1周比較,bP<0.05

時間 標(biāo)準(zhǔn)化LogMAR 視力 CMT(μm)治療前 0.727±0.115 482.6±75.9治療后1周 0.591±0.062a 402.7±77.2a治療后1個月 0.528±0.083ab 344.6±72.7ab治療后3個月 0.494±0.082ab 310.6±68.7ab

3 討論

RVO是常見的可致盲的視網(wǎng)膜血管疾病, 隨著激光、眼底照影、照相等技術(shù)的發(fā)展, 對本病的病因、分類、并發(fā)癥、預(yù)后和治療有了進(jìn)一步的認(rèn)識和提高, 研究肯定了RVO的視力預(yù)后與初診視力有關(guān)[11］, RVO患者視力隨時間延長可逐漸下降[12］。結(jié)合臨床實(shí)踐體會到, 如果RVO黃斑水腫長時間不糾正, 發(fā)生黃斑囊樣變性會導(dǎo)致患者喪失有用視力。因此出于對患者現(xiàn)有視力的保護(hù)及提高, 對患者采取聯(lián)合治療, 盡早糾正黃斑水腫保護(hù)視功能, 并得到較為滿意的臨床效果。目前, VEGF導(dǎo)致血管通透性增加的作用已得到廣泛的認(rèn)可, 缺血導(dǎo)致視網(wǎng)膜產(chǎn)生VEGF, 而VEGF抑制劑通過拮抗作用, 降低血管通透性, 促進(jìn)水腫吸收已成為目前治療黃斑水腫的有效手段之一。玻璃體腔注射雷珠單抗可以較好的改變閉塞的過程, 快速并長期的封鎖血管內(nèi)皮生長因子以恢復(fù)血-視網(wǎng)膜屏障的完整性, 減少黃斑水腫且具有較好的安全性[13］。曲安奈德主要為人工合成的一種糖皮質(zhì)激素, 可以使VEGF表達(dá)得到有效抑制, 具有降低毛細(xì)血管通透性, 減少滲出等作用。大量臨床研究認(rèn)為曲安奈德能穩(wěn)定血-視網(wǎng)膜屏障, 明顯減輕ME程度并提高視力[14,15］。而筋膜囊注射曲安奈德不需進(jìn)入眼內(nèi), 避免了玻璃體腔注射曲安奈德導(dǎo)致高眼壓及白內(nèi)障等并發(fā)癥的發(fā)生率, 易被患者接受, 且其可以加快ME消退, 有助于保護(hù)視功能, 同時也避免了玻璃體腔頻繁注射雷珠單抗, 減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時也降低了玻璃體腔注藥致玻璃體出血、網(wǎng)脫、眼內(nèi)炎等風(fēng)險。故應(yīng)對RVO患者采取早期積極治療, 使黃斑水腫盡快消退, 為患者保有較好視力。

抗VEGF藥[16,17］及糖皮質(zhì)激素[18,19］, 以其安全、有效且簡單易行的優(yōu)點(diǎn), 成了治療黃斑水腫的主流, 對RVO致黃斑水腫時, 采用聯(lián)合治療, 從而挽救患者視力。本研究為短期研究, 而且患者例數(shù)偏少, 結(jié)果的可靠性、遠(yuǎn)期療效還有待于大樣本遠(yuǎn)期觀察。

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Intravitreal injection of ranibizumab combined with membrane sac injection of triamcinolone acetonide in the treatment of retinal vein occlusion complicated with macular edema

LI Ting-ting, NIU Tong-tong. Department of Ophtalmology, Shenyang City the Fourth People’s Hospital, Shenyang110031, China

ObjectiveTo evaluate the clinial effect of intravitreal injection of ranibizumab combinedwith membrane sac injection of triamcinolone acetonide (TA) in the treatment of retinal vein occlusion (RVO) complicated with macular edema (ME). Methods There were30 patients (30 eyes) who were diagnosed as RVO with macular edema by fundus fluorescence angiography (FFA) and optical coherence tomography (OCT). The changes of best corrected visual acuity (BCVA) and OCT were compared before and after the treatment by intravitreal injection of ranibizumab combined with membrane sac injection of TA.ResultsThe BCVA before injection and after1 week,1 month, and3 months of injection were (0.727±0.115), (0.591±0.062), (0.528±0.083), and (0.494±0.082). Central macular thickness (CMT) were (482.6±75.9) μm, (402.7±77.2) μm, (344.6±72.7)μm, and (310.6±68.7) μm respectively. BCVA was remarkably increased and CMT decreased after1 month,3 months, and1 week of treatment, and the difference with those before treatment had statistical significance (P<0.05). Compared with those in1 week after treatment BCVA increased and CMT decreased in1 month and3 months after treatment, and the difference had statistical significance (P<0.05). The difference between1 month and3 month after treatment of increased BCVA and decreased CMT had no statistical significance (P>0.05).ConclusionThe treatment by intravitreal injection of ranibizumab combined with membrane sac injection of TA can reduce macular edema in short time and increase BCVA. It provides a new idea for treating RVO complicated with macular edema, however, its long-term effect requires further observation.

Ranibizumab; Intravitreal injection; Triamcinolone acetonide; Retinal vein occlusion; Macular edema

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.002

2014-10-24］

110031 沈陽市第四人民醫(yī)院眼科