藥學干預對臨床不合理用藥醫囑的效果分析

黃榮海 劉小芹

藥學干預對臨床不合理用藥醫囑的效果分析

黃榮海 劉小芹

目的了解藥師對臨床不合理用藥醫囑實施藥學干預的效果, 旨在促進臨床合理用藥。方法回顧性抽取本院2013年7～12月病歷300份作為非干預組, 制定一系列干預措施后, 選取2014年1～6月病歷300份作為干預組, 對兩組患者臨床不合理用藥醫囑的情況進行對比分析。結果與干預前相比, 不合理用藥醫囑比例從1.43％降至0.72％, 干預前、后相比, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論藥師對臨床用藥實施藥學干預能夠提高合理用藥水平。

藥學干預；藥師；臨床不合理用藥醫囑

臨床治療過程中, 醫囑的合理性直接關系到患者用藥后療效與安全。據資料[1］顯示, 不合理用藥使全球約1/3的患者死亡, 我國每年死于藥品不良反應的患者近20萬, 其中不合理用藥占總病例數的5％～17％。目前, 我國不合理用藥情況特別嚴重, 本文總結分析本院藥學干預對臨床不合理用藥醫囑的效果, 以便為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取本院2013年7～12月歸檔病歷300份作為非干預組, 制定一系列干預措施后, 選取2014年1～6月住院病歷300份作為干預組。非干預組300例中, 男152例, 女148例, 年齡20～76歲, 平均年齡48歲, 病歷包括呼吸內科42份、重癥監護病房(ICU)20份、消化內科52份、心內科52份、骨科42份、普外科42份、泌尿外科43份、其他7份；干預組300例中, 男151例, 女149例, 年齡24～72歲, 平均年齡47歲, 病歷包括呼吸內科44份、ICU18份、消化內科53份、心內科51份、骨科44份、普外科40份、泌尿外科42份、其他8份；兩組在性別、年齡、疾病種類等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 藥師每周實時隨機抽查科室病歷, 統計藥物的使用情況, 發現問題及時與臨床醫生溝通, 每月對檢查情況進行匯總, 并以通報形式反饋給臨床各科室；通過會診、定期查房、病例參與討論, 協助醫師調整用藥品種, 規范用藥劑量、時間等, 規范用藥情況；藥師定期在院內開展知識講座, 加強臨床科室醫生合理用藥技能。

1.2.2 合理性標準 藥師依據文獻和藥品說明書, 參照藥物合理使用的有關資料, 初步整理出臨床不合理用藥的項目,經同各臨床科室資深醫師進行討論研究, 一致認為屬不合理用藥項目, 納入統計范圍。對不合理用藥情況進行分類, 分為用法用量不合理、抗菌藥物使用不規范、適應證不適宜、無正當理由超說明書用藥、溶媒選擇不合理、聯合用藥不適宜等6類, 最后經藥劑科與醫務科共同審定。

1.2.3 設計與填寫調查表 設計評價表, 根據合理性標準,查閱并記錄抽取病歷患者的相關內容：患者病歷號、性別、年齡、入院和出院日期、疾病診斷；手術名稱、日期、起止日期；藥物的選擇、用法用量、起止日期；用藥合理性評價,逐項填寫并復核每份病歷的調查內容, 再將全部調查內容錄入計算機。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

藥師對臨床不合理用藥醫囑未進行藥學干預時,2013年不合理用藥醫囑159條, 占抽查用藥醫囑總條目數(11100)的1.43％。當藥師對臨床不合理用藥醫囑進行藥學干預后,2014年不合理用藥醫囑80條, 占抽查用藥醫囑總條目數(11 080)的0.72％, 不合理用藥情況明顯下降, 不合理用藥現象得到顯著改善。藥師藥學干預前、后相比, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 藥師對不合理用藥醫囑藥學干預前、后情況比較(n, 條)

3 討論

3.1 各類不合理用藥典型醫囑分析

3.1.1 用法、用量不合理 用法用量不合理用藥醫囑表現為給藥頻率、給藥途徑、藥物劑型和劑量幾方面, 其中存在問題較多的是給藥頻率和劑量。典型案例, 某患者, 入院診斷：急性闌尾炎伴腹膜炎。藥物治療醫囑中抗感染選用注射用頭孢他啶3 g, q.d., 靜脈滴注, 療程5 d。頭孢他啶為時間依賴型抗菌藥物, 藥物的血藥濃度高于最低抑菌濃度(MIC)持續時間應大于給藥期間的40％～50％時療效才明顯, 故一般需把1 d的總劑量間隔6～8 h給予, 口服每日用藥總量應分成3～4次給藥或靜脈滴注每日用藥總量應至少分成2次給藥,才能達到有效的殺菌目的。

3.1.2 抗菌藥物使用不規范 抗菌藥物使用不規范用藥醫囑表現為圍手術期預防用藥時間過長、藥物遴選不當、聯合用藥無指征、給藥劑量及給藥間隔不正確等。典型案例, 某患者,70歲, 入院診斷：右腹股溝嵌頓性斜疝。行疝松解復位補片修補術, 藥物治療醫囑中有術后給予注射用阿莫西林舒巴坦鈉3 g, b.i.d., 靜脈滴注, 療程9 d。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規定, 該患者手術屬于Ⅰ類清潔手術,原則上無需使用抗菌藥物, 但考慮患者年齡70歲, 屬高齡患者, 可以選用抗菌藥物以減少術后感染等并發癥。該患者手術術前未用抗菌藥物, 術后使用量大且用藥時間長, 會導致細菌耐藥性增加, 甚至引發二重感染。

3.1.3 適應證不適宜 藥物的適應證, 是指該藥適用于治療的疾病或改善的癥狀, 中成藥的說明書中用“功能主治”表示。適應證不適宜用藥醫囑主要表現為質子泵抑制劑(PPI)的濫用。典型案例, 某患者, 臨床診斷：肺部感染, 高血壓3級。藥物治療醫囑中有注射用奧美拉唑40 mg, q.d., 靜脈滴注,療程5 d。入院常規給予PPI的患者通常并不滿足預防應激性潰瘍的高危因素, 不建議預防使用PPI, 且能口服的不使用注射用PPI。患者診斷肺部感染、高血壓3級不符合預防應激性潰瘍的高危人群[2］。

3.1.4 溶媒使用不合理醫囑 溶媒使用不合理醫囑表現為溶媒種類選擇不當和溶媒劑量不當。典型案例, 某患者, 入院診斷：冠心病、腦動脈硬化。藥物治療醫囑中有舒血寧注射液20 ml于0.9％氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注, 療程4 d。舒血寧注射液pH值為4.0～6.5, 偏酸性, 與0.9％氯化鈉注射液配伍有鹽析作用, 易產生大量不溶性微粒[3］。藥物配制成溶液后, 常受所用溶媒的影響, 在一定的時間內, 容易發生理化性質的改變, 造成溶液的不穩定, 從而影響輸液的質量,嚴重者甚至發生顏色的改變或沉淀等問題, 使藥物不能發揮其療效, 甚至增加藥物不良反應的發生。

3.1.5 聯合用藥不適宜 聯合用藥不適宜是指未根據疾病的診療指南或用藥指導原則聯合使用藥物, 或藥理作用相同或相似的不同品種聯合應用, 包括產生拮抗作用的藥物聯合使用、聯用后加重藥品不良反應、聯用后減弱藥物治療作用、不需聯合用藥而采用聯合用藥等幾種情況。典型案例, 某患者, 入院診斷：膽結石伴膽囊炎、膽管結石、膽總管擴張。藥物治療醫囑中有西米替丁注射液0.6 g, q.d., 靜脈滴注, 療程3 d；注射用硫酸替米星0.15 g, b.i.d., 靜脈滴注, 療程3 d；注射用頭孢曲松鈉2 g, 靜脈滴注, 療程3 d。西米替丁有與氨基糖苷類相似的肌神經阻斷作用, 因此與氨基糖苷類抗生素合用時可能導致呼吸抑制或呼吸停止[4］, 且氨基糖苷類與頭孢菌素聯合應用可導致腎毒性增加。

3.1.6 無正當理由超說明書用藥 超藥品說明書用藥是指臨床實際使用藥品的適應證、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內的用法, 包括年齡、給藥劑量、適應人群、適應證、用藥方法或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同的情況, 又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥或藥品說明書之外的用法。無正當理由包括無文獻報道、個案報道、非權威著作或循證報道。典型案例, 某患者,86歲, 臨床診斷：膽囊結石伴急性膽囊炎、高血壓。藥物治療醫囑中有注射用頭孢他啶3 g, b.i.d., 靜脈滴注, 療程5 d。患者為86歲高齡, 使用注射用頭孢他啶為6 g/d。說明書指出：65歲以上老年患者劑量可減至正常劑量的1/2～2/3, 一日最高劑量不超過3 g。本品主要經腎臟排泄, 本患者為86歲高齡, 超日總劑量1倍,將對患者的腎造成損傷。

3.2 不合理用藥醫囑原因分析 臨床用藥中, 臨床醫生作為臨床用藥的主要負責人, 對臨床是否科學、合理用藥起著非常重要的作用。臨床醫生不合理用藥的情況有如下幾種表現：形成了固定的用藥習慣, 過度使用抗生素；沒有針對患者個人的實際情況, 進行科學用藥；缺乏新的醫學知識, 不能正確診斷患者病癥, 進行對癥下藥；用藥的劑量過多或不足, 沒有注意到藥物之間的相互作用, 忽視某些特殊藥物的禁忌證；受醫藥廠商促銷的影響。

3.3 提高臨床合理用藥的干預方法 藥學干預是在完成傳統的處方調劑、藥品檢驗、藥品供應的情況下, 一種更高層次的臨床實踐, 涵蓋患者用藥相關的全部需求。包括選藥、用藥、療效跟蹤、用藥方案與劑量調整、不良反應規避等。不合理用藥的現象主要發生在臨床藥物治療過程中, 雖然不合理用藥難以避免, 但是可以通過藥學干預降低發生率。可以從以下幾方面提高臨床合理用藥的干預方法：藥師要不斷深入臨床學習相關的藥物治療經驗, 了解各類疾病的藥物治療特點；醫院層面可以制定獎懲制度, 與績效掛鉤, 以促進合理用藥；藥師要加強與臨床科室醫生的藥學交流, 對于臨床醫生在臨床治療過程出現的不合理用藥問題, 給出用藥建議時, 及時與臨床醫生交流, 聽取醫生的意見。

綜上所述, 藥師對臨床用藥進行藥學干預, 可以有效降低臨床不合理用藥的發生率, 為臨床科學、合理用藥提供依據, 從而減少臨床不合理用藥情況發生, 提高醫療質量。臨床合理用藥日趨改善的同時減少醫療資源的浪費, 體現了藥學干預措施的可行性。

[1]肖慶, 袁進, 龔麗嫻, 等.綜合干預提高醫院住院醫囑合理用藥水平.華南國防醫藥雜志,2010,24(2):154.

[2]中華醫學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議.中華醫學雜志,2002,82(14):1000-1001.

[3]中華人民共和國藥典委員會.中國藥典(一部).北京：中國醫藥科技出版社,2010:707-708.

[4]中華人民共和國藥典委員會. 臨床用藥須知：化學藥和生物制品卷.北京：中國醫藥科技出版社,2010:358.

Effect analysis of pharmaceutical intervention in clinical irrational medication order

HUANG Rong-hai, LIU Xiao-qin. Zhongshan City Nanlang Hospital, Zhongshan528451, China

ObjectiveTo understand the effect by pharmacist of pharmaceutical intervention in clinical irrational medication order, in order to promote clinical rational drug use.MethodsNon-intervention group contained300 medical records from July to December2013 by retrospective selection. After formulating a series of intervention measures, a total of300 medical records from January to June2014 were selected as the intervention group. The situation of clinical irrational medication orders in the two groups were compared and analyzed.ResultsCompared with that before intervention, the proportion of irrational medication order decreased from1.43％ to 0.72％ after the intervention. The difference had statistical significance (P<0.05).ConclusionThe application of pharmaceutical intervention by pharmacist can improve the level of rational drug use.

Pharmaceutical intervention; Pharmacist; Clinical irrational medication order

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.005

2014-10-20］

528451 中山市南朗醫院

黃榮海