老年OSAHS患者PCI后夜間心絞痛的臨床分析

作者單位:550009 貴陽，解放軍44醫院心內科(黃志堅，韓　燁，汪　玫)，呼吸內科(陳　吉，張淑靜)

老年OSAHS患者PCI后夜間心絞痛的臨床分析

作者單位:550009 貴陽，解放軍44醫院心內科(黃志堅，韓燁，汪玫)，呼吸內科(陳吉，張淑靜)

黃志堅，韓燁，汪玫，陳吉，張淑靜

[摘要]目的分析老年冠心病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者，經皮冠狀動脈介入(PCI)治療后數月，出現夜間睡眠心絞痛的原因。方法12例老年OSAHS患者，PCI前有勞力性心絞痛，但無夜間心絞痛，PCI數月后出現夜間心絞痛。收集該12例患者PCI前后的冠脈Gensini積分、睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)、夜間最低氧飽和度(miniSaO2)、體位相關呼吸事件等數據進行分析比較。結果本組12例PCI術后3~6個月出現夜間心絞痛。出現夜間心絞痛后即入院復查冠脈造影或CT，并行Gensini冠脈評分，與PCI時的冠脈Gensini積分比較無差異(P>0.05)，PCI數月后冠脈病變無進展。PCI后AHI高于PCI術前(P<0.01)，且夜間miniSaO2較術前降低(P<0.05)。PCI數月后夜間仰臥、右側臥位阻塞性及低通氣事件均較術前增加(P<0.05)，提示AHI的升高、OSAHS的加重與仰臥及右側體位睡姿阻塞性事件增加有關。結論部分PCI術前無夜間心絞痛的老年冠心病OSAHS患者，PCI術后因避免左側臥位而改變睡姿，夜間睡眠中以仰臥及右側臥位為主，左側臥位減少，特別是仰臥位更易出現睡眠呼吸暫停，使AHI增高，miniSaO2降低，OSAHS加重，成為PCI術后夜間心絞痛發生的原因之一。

[關鍵詞]老年；冠心病；冠狀動脈介入；夜間；心絞痛；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

有文獻報道[1]，3.8%的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS)患者同時患有缺血性心臟病，50%冠心病(coronary heart disease，CHD)患者合并OSAHS。CHD合并OSAHS患者常因為夜間的呼吸暫停、低氧血癥、冠脈痙攣等，導致夜間心絞痛的出現。筆者收治的部分老年OSAHS患者，有白天勞力性心絞痛癥狀，無夜間心絞痛，但經皮冠狀動脈介入(PCI)治療后，因刻意避免左側臥位睡覺，使仰臥位及右側臥位，特別是仰臥位的呼吸暫停及低氧血癥事件增加，而加重OSAHS，進而出現PCI數月后的夜間心絞痛。通過對這部分患者進行觀察分析，尋找PCI數月后發生夜間心絞痛的原因，以期指導臨床預防及治療。

1資料與方法

1.1病例資料 2006年1月～2013年12月本科收治12例冠心病合并OSAHS患者，男11例，女1例，年齡61~76歲，平均66.1歲。納入標準：(1)符合冠心病診斷標準；(2)符合OSAHS診斷標準[2]；(3)PCI術前無夜間心絞痛，有勞力性心絞痛；(4)術后出現夜間心絞痛；(5)患者自愿配合檢查及治療。冠心病藥物治療根據指南正規運用。OSAHS的治療為睡眠時ResMed VS Ultra呼吸機經鼻罩無創持續正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)治療。CPAP的壓力設置為患者睡眠中消除氣道阻塞、消除呼吸暫停及打鼾時的最小壓力。

1.2觀察指標

1.2.1Gensini冠脈積分[3]PCI術完成后立即進行Gensini冠脈評分，量化冠脈病變程度。PCI后出現夜間心絞痛時，復查冠脈造影；如不能行冠脈造影術，予冠狀動脈CT檢查再進行Gensini評分。

1.2.2多導睡眠圖(polysomnography, PSG)監測在PCI前及PCI后出現夜間心絞痛時，采用便攜式睡眠監測儀[凱迪泰(北京)醫療科技有限公司，型號SW-SM2000CB)]進行PSG監測。通過固定在患者身上的胸腹帶及具有重力感應體位傳感器的便攜式睡眠監測儀，感知患者體位變化，記錄睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)，并記錄仰臥位、左側臥位、右側臥位、俯臥位等體位的口鼻氣流、胸腹運動、指端血氧飽和度、心率、鼾聲等參數。監測時間每晚不少于7 h，次日軟件自動分析后進行人工修改校正。

1.2.3Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness scale, ESS)評分[2]所有患者在PCI前及PCI后出現夜間心絞痛時，進行ESS問卷調查，并評分。

2結果

2.1PCI術后(前)和PCI后出現夜間心絞痛時各指標的變化 本組12例在PCI術后3~6(4.33±1.07)個月出現夜間心絞痛，PCI術后冠脈Gensini評分與PCI后出現夜間心絞痛時的冠脈Gensini評分比較無顯著差異(P>0.05)，提示冠脈病變無加重，夜間心絞痛的發生與冠脈病變無關；BMI術前術后比較也無差異(P>0.05)；PCI后出現夜間心絞痛時的AHI較術前升高明顯(P<0.01)，而夜間最低氧飽和度(miniSaO2)較術前下降(P<0.05)，提示OSAHS加重，可能為夜間心絞痛發生的原因之一。見表1。

表1　PCI術后(前)和PCI后出現夜間心絞痛時

注：與出現夜間心絞痛時相比， ①P<0.05， ②P<0.01

2.2PCI術前和PCI后出現夜間心絞痛時呼吸暫停事件的比較 在術前及術后兩次睡眠監測中，術后仰臥及右側臥位阻塞性及低通氣事件較術前增加(P<0.05，表2)，提示術后OSAHS加重、AHI升高及夜間睡眠氧飽和度的下降，與仰臥、右側臥位的阻塞性及低通氣事件增多、睡姿的改變有關。

表2　不同體位呼吸暫停事件的比較(n=12，次/晚)

注：與出現夜間心絞痛時相比，①P<0.05

2.3治療轉歸所有12例經無創呼吸機CPAP治療后，未再發生夜間心絞痛癥狀。

3討論

通過這12例的臨床資料分析發現，PCI術完成后直至出現夜間心絞痛入院，平均4個月左右。比較PCI術后及PCI后出現夜間心絞痛時的Gensini冠脈積分無差異，未見支架內再狹窄等情況，且正規服用相關藥物，不考慮冠脈病變所致心絞痛。因12例術前均伴有輕、中度OSAHS，PCI后出現夜間睡眠心絞痛的發作，筆者考慮是否存在OSAHS的加重導致夜間心絞痛。比較術前的AHI指數發現，術后較術前有明顯增高，同時夜間最低氧飽和度(miniSaO2)低于術前，證實這些患者存在OSAHS的加重。術前及術后體重指數、嗜睡癥狀比較無差異性，表明OSAHS的加重與體重無關。進一步分析發現，術后睡眠時仰臥位、右側臥位低通氣及阻塞性事件較術前增加，因此認為睡姿的改變導致OSAHS的加重。通過詢問患者，結合上述資料，考慮該12例可能在PCI術后，因刻意避免夜間左側臥位，使仰臥位及右側臥位在整個夜間睡眠過程中所占比例增加，夜間睡眠時低通氣及阻塞性事件增多，夜間低氧血癥惡化，進而出現夜間心絞痛的發作。而反復的夜間心絞痛發作導致患者對夜間睡眠的恐懼、焦慮，對身心造成嚴重不良后果。

眾所周知，睡眠呼吸暫停綜合征可引起心律失常和心肌缺血[4]，其加重因素有體重指數增加、睡眠時體位的改變等。研究發現仰臥位較其他體位更易造成呼吸暫停、低通氣，且持續時間更長，原因主要是由于重力作用，導致患者仰臥時舌體和軟腭后墜，進一步阻塞口咽和下咽氣道，造成OSAHS 癥狀加重。而體位依賴的OSAHS患者多見于為輕、中度OSAHS患者[5-6]。該12例患者具有上述特點。

本研究觀察到的患者均為60歲以上，60歲以下患者未出現冠脈支架術后夜間心絞痛。其原因考慮老年人OSAHS患病率較高、且病情重。60歲以上患者基本退休在家，冠脈支架術后顧慮較多，而60歲以下患者大多仍在工作，無暇顧及夜間睡眠體位，未改變術前睡姿習慣。所以對于PCI術后患者，應多做解釋，堅持隨訪答疑，消除顧慮，避免睡姿習慣改變。同時，對已出現夜間心絞痛的患者，予無創呼吸機CPAP治療，可在短期內緩解其夜間心絞痛癥狀，改善睡眠。本研究的不足是病例數量較少，尚需進一步觀察有無其他因素參與夜間心絞痛的發生。

【參考文獻】

[1]何權瀛.重視阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征靶器官損害的防治研究[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28(6):362-363.

[2]中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版) [J].中華結核和呼吸雜志,2012,35(1):9-12.

[3]Gensini GG．A more meaningful scoring systemfor determining the severity of coronary heart disease[J].AmJ Cardiol,1983,51:606-609.

[4]Mehra R,Benjamin EJ,Shahar E,et al.Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing:the Sleep Heart Health Study [J].Am J Respir Crit Care Med,2006,173(8):910-916.

[5]Oksenberg A,Arons E,Greenberg-Dotan S,et al.The significance of body posture on breathing abnormalities during sleep: data analysis of 2077 obstructive sleep apnea patients[J]. Harefuah,2009,148(5):304-309,350-351.

[6]Mador MJ,Choi Y,Bhat A,et al.Are the adverse effects of body position in patients with obstructive sleep apnea dependent on sleep stage[J]? Sleep Breath,2010,14(1):13-17.

Clinical analysis of nocturnal angina in senile patients with OSAHS after PCI

Huang Zhijian1, Han Ye1, Wang Mei1, Chen Ji2, Zhang Shujing21. Department of Cardiovascular Internal Medicine, Hospital 44 of PLA, Guiyang, Guizhou, 550009, China; 2. Department of Respiratory Internal Medicine, Hospital 44 of PLA, Guiyang, Guizhou, 550009, China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the causes to nocturnal angina in senile patients with coronary heart disease (CHD) and obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) several months later from percutaneous coronary intervention (PCI). Methods The research subjects included 12 patients with OSAHS. Before PCI, they suffered from exertional angina but there was not nocturnal angina; several months later from PCI, nocturnal angina occurred. In them, their Gensini scores of coronary artery, sleep apnea hypopnea index (AHI), the lowest nocturnal SaO2(miniSaO2), and position related respiratory events before and after PCI were collected in order to make comparison and analysis. ResultsNocturnal angina occurred in all 12 patients in 3-6 months after the PCI. Once the nocturnal angina occurred, the patients were sent to the hospital for angiography or CT, and Gensini scores of coronary artery were made, which had no significant differences from those during PCI (P>0.05); several months later from PCI, the coronary lesion had no development. After PCI, AHI increased (P<0.01) and miniSaO2decreased (P<0.05). Several months later from PCI, low ventilation and obstructive events in supine and right postures at night increased compared with the preoperative time (P<0.05), and this suggested that the increase of AHI and OSAHS were correlated with obstructive events in supine and right postures. Conclusion Some senile patients with CHD and OSAHS but without nocturnal angina before PCI, mainly sleep in supine and right postures but not left posture, and this is easy to cause sleep apnea as well as AHI increase and miniSaO2decrease, and OSAHS gets more serious accordingly, becoming one of the causes to nocturnal angina after PCI.

[Key words]senile; coronary heart disease; percutaneous coronary intervention; nocturnal angina; obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome

(收稿日期:2014-10-08)

文章編號1004-0188(2015)04-0358-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.004

中圖分類號R 541.4

文獻標識碼A

通訊作者:韓燁，E-mail：whitezj@163.com