自固定網片與聚丙烯平片用于成人TAPP的效果比較研究

作者單位:610072 成都，四川省中醫院普通外科

馮　陽，李廣闊，李　力，馮　犁

自固定網片與聚丙烯平片用于成人TAPP的效果比較研究

作者單位:610072 成都，四川省中醫院普通外科

馮陽，李廣闊，李力，馮犁

[摘要]目的比較自固定網片和聚丙烯平片在經腹腹腔鏡疝修補術(TAPP)中的安全性和有效性，探討自固定網片的臨床應用價值。方法將2013年1~7月我院收治的83例成人單側腹股溝疝行TAPP術患者隨機分為自固定網片組(A組，43例)和聚丙烯平片組(B組，40例)。比較兩組手術時間、術后住院時間、術后第3 d疼痛分數(VAS)、2 w內恢復正常非限制性活動人數、住院期間的醫療費用、異物不適感、慢性疼痛發生率和復發率，兩組隨訪6~12個月。結果在手術時間、術后3 d VAS、術后2 w恢復正常非限制性活動人數、異物感、慢性疼痛發生率上比較，A組均優于B組(P<0.05)，而住院費用兩組相當。結論在TAPP中使用柯惠自固定網片治療成人腹股溝疝安全有效，患者獲益較大，值得推廣。

[關鍵詞]腹腔鏡；疝修補術；自固定網片；腹股溝疝；成人

隨著腹腔鏡手術的發展，從1990年Ger等[1]提出腹腔鏡疝修補的概念以來，各種腹腔鏡腹股溝疝修補術相繼產生，得到臨床醫生認可有3種手術方式：腹腔鏡腹腔內補片植入術(IPOM)、經腹腹腔鏡腹膜前補片植入術(TAPP)和完全腹膜外腔鏡疝修補術(TEP)。國內和國外大樣本隨機對照和回顧性分析發現，TAPP更適合單發[2]和復發人群[3]。而柯惠自固定網片(Parietex ProGrip self-gripping mesh)的出現，則更進一步地促進了TAPP的發展。本研究對2013年1~7月我院收治的83例成人單側腹股溝疝患者，分別實施以柯惠自固定網片和聚丙烯平片為修補材料的TAPP術，對比觀察自固定網片治療成人腹股溝疝是否安全有效、簡便易行，并值得在臨床推廣。

1 資料與方法

1.1病例資料按前瞻性隨機對照的原則，按照患者入院順序編號，采用隨機數字表法將患者分為兩組，即使用柯惠自固定網片的TAPP組43例(A組)和聚丙烯平片的TAPP組40例(B組)，兩組在性別比、年齡、疝類型上差異均無統計學意義(P>0.05，表1)，疝分型根據中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組2003年8月修訂稿中的分型法[4]。

1.2手術方法A組：全麻，留置導尿，臀部墊高頭低腳高位。臍下緣10 mm切口，建立CO2氣腹(13 mmHg)，置入10 mm的穿刺套管及觀察鏡；腔鏡引導下分別于左右側腹臍與髂前上棘連線中點置入10 mm的穿刺套管。手術簡要過程：腔鏡探查腹腔找到疝囊口；單極電凝沿疝囊頸口環形切開腹膜，識別腹壁下動脈、精索、內環口、危險三角及疼痛三角等關鍵區域。如為直疝，將疝囊分離后可直接內翻入腹；如為斜疝，需將疝囊與精索分離，疝囊較小時可剝離整個疝囊，疝囊較大且降入陰囊不易完全剝離者，于內環位置切斷疝囊，并將周圍腹膜、精索充分分離至輸精管與精索組織分叉的部位(女性則離斷子宮圓韌帶)。將自固定網片[美國柯惠公司，批準文號：國食藥監械(進)字2012第3463021號；規格：12 cm×8 cm]經卷曲置入腹膜前間隙，充分展平，內側達Retzius間隙(恥骨膀胱間隙)，外側達Bogros間隙(恥骨膀胱間隙在外側的延續)和髂窩間隙，術中腹壁化精索，并且使精索從自固定網片中央預制孔穿入內環，最終網片覆蓋整個肌恥骨孔[5]，網片自帶的密集細小粘扣可使自身很好粘連于腹膜前間隙。最后用可吸收線連續縫合關閉腹膜，結束手術。

B組：植入補片前操作與A組相同；待將疝囊游離后，將聚丙烯平片[美國柯惠公司，國食藥監械(進)字2012第3464127號；規格15 cm×15 cm]裁剪合適，卷曲植入，展平覆蓋肌恥骨孔，首先內側用1~2顆螺旋釘將補片內側釘合于恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)上，然后繼續用螺旋釘將補片上下外側等全面固定于腹膜前間隙。操作過程中注意不要傷及腹壁下血管、髂腹下神經，注意避開“危險三角”、“疼痛三角”、“死亡冠”等重要解剖結構，全過程共計約使用8~12枚鈦釘。植入補片后操作與A組相同。

1.3觀察指標觀察記錄兩組的手術時間、術后第3 d疼痛分數(VAS)、術后住院時間、2 w內恢復正常非限制性活動(不攜帶支撐物，能滿足日常生活的輕體力活動)人數、并發癥發生率、異物不適感(網片造成的脹滿不適感)、慢性疼痛[采用數字測評方法(NSR)評估,0為無痛，10為能想象的最痛]發生率、住院期間的醫療費用和復發率。

1.4統計學方法數據處理采用SPSS統計軟件(version15.0)，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

表1　兩組基本情況比較

表2　兩組術后評價指標比較

注：與B組比較，①P<0.05

表3　兩組復發率、異物感、慢性疼痛(NSR評分)比較[n(%)]

注：與B組比較，①P<0.05

2結果

兩組均于術后12 h開始進半流質，24 h恢復正常飲食。與B組比較，A組手術用時較短，術后3 d VAS和住院時間較低，2 w內恢復正常非限制性活人數更多(均P<0.05)，而兩組住院費用無顯著差異(P>0.05)。見表2。

所有患者術后隨訪6~12個月，B組復發3例，A組無復發。A組在腹股溝區域異物感，輕、中、重度慢性疼痛發生病例數少于B組，兩組慢性疼痛總人數上差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3討論

柯惠公司生產的自固定網片是近年新出現的輕量型、部分可吸收的免縫合補片。該補片分為兩層，上層為輕質聚丙烯層，下層為細小聚乳酸粘扣層。粘扣層可與組織緊密粘連而不易滑脫，免去縫合和釘合固定。并且聚乳酸粘扣層可在15個月后被完全吸收，可使補片重量明顯減輕，達到輕量化目的。該網片一經問世便被廣泛應用于開放無張力疝修補術和腔鏡疝修補術。Yilmaz 等[6]通過多中心的隨機對照研究發現，在Lichtenstein手術中，使用柯惠自固定網片相比聚丙烯平片有同樣低的復發率，但前者卻有更小的慢性疼痛發生率，且恢復日常活動時間更早。Birk 等[7]通過對900多例腔鏡下使用自固定網片的病例做回顧性分析，發現僅有1.9%的復發率，NSR測定輕~中度慢性疼痛率為3.6%，患者滿意度高達94.9%，從而認為在TAPP術中使用自固定網片，對于患者是安全、有效、經濟實惠的，尤其適合老年患者。而Cambal 等[8]則在自己所在疝治療中心，通過隨機對照試驗發現，在TAPP中使用自固定網片相比使用生物膠固定其他聚丙烯平片，手術操作更簡單，手術時間更短，值得在臨床推廣，可作為TAPP的推薦修補材料。

而本試驗中，A組雖然未使用鈦釘，節約了部分費用，但住院費仍與B組相當，究其原因，是目前柯惠自固定系列網片上市價格還高于普通聚丙烯平片。A組手術操作時間、術后第3 d VAS評分、住院時間明顯小于B組(P<0.05)，2 w內恢復正常非限制性活動人數較B組多(P<0.05)，提示A組住院費用雖然與B組相當，但術后住院時間短、恢復工作早，從衛生經濟學角度評價，可獲得更好的經濟和社會效益。因簡化了手術操作步驟，有一定腹腔鏡操作基礎的醫生，經過一段時間練習，通過使用常規腹腔鏡手術器械就能完成該術式，故特別適合在基層醫院開展。

將柯惠自固定網片使用在TAPP中是一種較實用的改進。本臨床觀察隨訪6~12個月，發現A組慢性疼痛4例，無重度疼痛，異物不適感2例，無一例復發；B組則有15例明確的慢性疼痛，其中重度疼痛2例，9例有異物不適感，有3例復發。分析原因：B組使用聚丙烯平片固定，一般需要釘合8~12枚鈦釘。鈦釘有松脫移位的可能，可造成網片移位、卷曲、皺縮，導致異物感和慢性疼痛，并增加疝復發的幾率；鈦釘本身壓迫侵犯血管、神經，造成受累區域缺血和慢性炎癥，尤其是當鈦釘釘合于恥骨結節骨膜上(該骨膜上富含神經纖維，敏感性強)會增加慢性疼痛發生率，此是B組輕~中度慢性疼痛達13例的原因。B組2例復發者(另1例到外院再手術，復發原因不明)，數字攝片發現部分鈦釘移位，導致網片脫離原來覆蓋的缺損區域，使網片拖拽、牽拉組織，造成患者重度慢性疼痛，并致使疝復發。A組免去鈦釘釘合，術中將網片充分展平，自帶的密集細小聚乳酸粘扣可將網片自身很好粘連于腹膜外前間隙，堅實牢靠，故隨訪未見復發。因未使用鈦釘，加之本身為可部分吸收的輕質網片，這是慢性疼痛和異物感均明顯少于B組的原因。

TAPP術已被推薦用于老年患者[9]，本觀察對象絕大多數是中老年患者，觀察結果表明，使用自固定網片的TAPP術具有補片固定妥善、創傷小、手術時間短、術后恢復快、并發癥少、操作簡便等優點，則對老年患者更加適宜。并且對設備要求不高、易學習掌握等優點，值得各級醫院臨床推廣普及。

【參考文獻】

[1]Ger R, Duvivier R, et al. Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac[J]. Am J Surg, 1990, 159(4): 370-373.

[2]Gass M, Banz VM, Rosella L, et al. TAPP or TEP? Population-based analysis of prospective data on 4552 patients undergoing endoscopic inguinal hernia repair[J]. World J Surg, 2012, 36(12): 2782-2786. doi: 10. 1007/s00268-012-1760-4.

[3]陳鑫，李健文，張云，等.發性腹股溝疝微創治療的術式選擇[J].中華外科雜志, 2013,51(9): 792-795.

[4]中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝、手術治療方案(2003年修訂稿)[J].中華普外科雜志, 2004, 19(2):126.

[5]李健文,解鐵聲.腹外疝的微創化治療和合理選擇[J].中國微創外科雜志, 2007, 7(12): 1127-1131.

[6]Yilmaz A, Yener O, Kaynak B, et al. Self-gripping CovidienTMProGripTMmesh versus polypropylene mesh in open inguinal hernia repair: multicenter short term results[J]. Prague Med Rep,2013,114(4): 231-238.

[7]Birk D, Pardo CG. Self-gripping Parietene and Parietex Progrip mesh laparoscopic hernia repair: have we found the ideal implant[J]? Surg Technol Int,2012, 22: 93-100.

[8]Cambal M, Zonca P, Hrbaty B. Comparison of self-gripping mesh with mesh fixation with fibrin-glue in laparoscopic hernia repair (TAPP)[J]. Bratisl Lek Listy, 2012, 113(2): 103-107.

[9]Ferrarese AM, Enrico S, Solej M, et al. Transabdominal pre-peritoneal mesh in inguinal herniarepair in elderly: end point of our experience[J]. BMC Surg,2013, 13(Suppl 2): S24. doi: 10. 1186/1471-2482-13-S2-S24. Epub 2013 Oct 8.

Comparative study on effect of self-gripping mesh and polypropylene flat sheet for adult TAPP

Feng Yang, Li Guangkuo, Li Li, Feng LiDepartment of General Surgery, Traditional Chinese Medicine Hospital of Sichuan Province, Chengdu, Sichuan, 610072, China

[Abstract]ObjectiveTo compare the safety and efficacy of self-gripping mesh and polypropylene flat in trans-abdominal pro-peritoneal repair (TAPP) and explore the clinical curative effect of self-gripping mesh. Methods 83 adult patients with unilateral inguinal hernia to receive TAPP operation were randomly divided into self-gripping mesh group (group A,n=43) and polypropylene flat sheet group (group B,n=40). The operation time, postoperative hospitalization time, postoperative third-day pain scores (VAS), numbers of patients recovering to normal and non-limited activities within two weeks, medical expenses during the hospitalization, body discomfort due to foreign article, and chronic pain incidence and recurrence rate were compared between the two groups. The patients in both groups were followed up for 6-12 months. ResultsIn terms of the operation time, postoperative three-day VAS scores, the numbers of patients recovering to normal and non-limited activities within two weeks, body discomfort due to foreign article, and chronic pain incidence, group A was better than group B (P<0.05), and the hospitalization expenses in two groups were equivalent. Conclusion Parietex ProGrip self-gripping mesh applied to adult patients with inguinal hernia is safe and effective, and it is beneficial to the patients, so it is worthy of promotion.

[Key words]laparoscopy; hernia repair; self-gripping mesh; inguinal hernia; adult

(收稿日期:2014-12-29)

文章編號1004-0188(2015)04-0399-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.019

中圖分類號R 656.21

文獻標識碼A