動(dòng)脈血氧合指數(shù)變化對(duì)重癥困難脫機(jī)患者脫機(jī)結(jié)果的預(yù)測價(jià)值

常永梅 孫聰

動(dòng)脈血氧合指數(shù)變化對(duì)重癥困難脫機(jī)患者脫機(jī)結(jié)果的預(yù)測價(jià)值

常永梅 孫聰

目的探討動(dòng)脈血氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)變化對(duì)困難脫機(jī)患者拔管失敗的預(yù)測價(jià)值。方法機(jī)械通氣超過48 h 的困難脫機(jī)患者中成功經(jīng)歷兩步脫機(jī)策略后給予拔除氣管插管的68例患者入選為研究對(duì)象。根據(jù)拔管失敗定義(在24 h內(nèi)需要重新插管)進(jìn)一步分為拔管成功A組和拔管失敗B組, 各34例。測量兩組患者自主呼吸試驗(yàn)(SBT)前及試驗(yàn)后1 h的各項(xiàng)參數(shù)。結(jié)果SBT前A組氧合指數(shù)、動(dòng)脈血氧分壓略低于B組, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), SBT后1 h A組氧合指數(shù)、動(dòng)脈血氧分壓明顯低于B組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組SBT前后組內(nèi)比較動(dòng)脈血氧合指數(shù)下降3.3％, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論動(dòng)脈血氧合指數(shù)是困難脫機(jī)患者拔管失敗的一個(gè)早期預(yù)測因子,1 h內(nèi)下降3.3％以上可作為預(yù)測閾值。

動(dòng)脈血氧合指數(shù)；機(jī)械通氣；拔管；困難脫機(jī)

脫機(jī)過程是從非生理呼吸狀態(tài)到生理呼吸狀態(tài)的過程, 該過程的失敗增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。脫機(jī)的成功取決于基礎(chǔ)疾病的好轉(zhuǎn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、意識(shí)清醒咳痰有力、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。拔管是在機(jī)械通氣患者耐受性自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trial, SBT)后進(jìn)行的一項(xiàng)操作, 但是, 大約有14％～32％ 滿足傳統(tǒng)拔管標(biāo)準(zhǔn)的患者仍出現(xiàn)拔管失敗(extubation failure, EF),表明傳統(tǒng)的兩步脫機(jī)策略不足以預(yù)測困難脫機(jī)患者的拔管失敗[1]。機(jī)械通氣患者是否能順利脫機(jī)是由多種因素決定的,但如何早期判斷患者發(fā)生呼吸機(jī)依賴的可能及通過及時(shí)干預(yù)順利脫離呼吸機(jī)依賴尚是臨床的難題[2]。本文旨在探討SBT后動(dòng)脈氧合指數(shù)早期變化趨勢(shì)與困難脫機(jī)的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象皆為2010年1月～2014年12月在呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房臨床指標(biāo)符合脫機(jī)指征的患者[1]：①基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn); ②無發(fā)熱, 意識(shí)清, 咳痰有力; 脫機(jī)過程中無焦慮或大汗；無輔助呼吸機(jī)參與呼吸動(dòng)作；③心率＜120次/min；無需血管活性藥物下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； ④氧濃度(FiO2) ＜0.4情況下動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) ＞60 mm Hg(8 kPa,1 mm Hg=0.133 kPa), 以及呼氣末正壓(PEEP) ＜5 cm H2O(1 cm H2O= 0.098 kPa)；⑤血紅蛋白＞8 g/dl；⑥內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。入選病例共68例, 根據(jù)拔管失敗定義(在24 h內(nèi)需要重新插管)進(jìn)一步分為拔管成功A組和拔管失敗B組, 各34例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法及觀察指標(biāo) 分別測量并記錄所有困難脫機(jī)患者、拔管成功、拔管失敗各組的年齡、性別組成、血色素、脫機(jī)試驗(yàn)時(shí)的呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù);分別記錄SBT前(機(jī)械通氣即將結(jié)束時(shí))和SBT開始1 h時(shí)的動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)[動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、氧攝取率(O2ER)]、通氣參數(shù)[淺快呼吸指數(shù)(f/VT)、呼吸頻率(RR)]及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[心率(HR)、動(dòng)脈收縮壓(SAP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈舒張壓(DAP)]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

SBT前A組氧合指數(shù)、動(dòng)脈血氧分壓略低于B組, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。SBT后1 h A組氧合指數(shù)、動(dòng)脈血氧分壓低于B組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。A組患者SBT前和SBT后1 h時(shí)的PaO2/FiO2對(duì)比下降3.3％, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組PaO2、PaO2/FiO2比較(±s, mm Hg)

表1 兩組PaO2、PaO2/FiO2比較(±s, mm Hg)

注：SBT 后1 h與B組比較,aP＜0.05

PaO2/FiO2SBT前 SBT后1 h SBT前 SBT后1 h A組 34 62.34±4.47 60.23±4.51a 155.85±11.17 150.57±11.27aB組 34 63.10±2.11 64.21±1.66 157.75±10.11 160.52±21.01組別 例數(shù) PaO2

3 討論

機(jī)械通氣是危重患者基本生命支持手段之一, 通過機(jī)械通氣可以達(dá)到改善和維持動(dòng)脈血氧合, 支持肺泡通氣, 維持和增加肺的容量, 減少呼吸肌做功的效果[3,4]。但機(jī)械通氣也會(huì)帶來一些并發(fā)癥, 可以導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全及相關(guān)的器官組織功能障礙[5]。因此, 當(dāng)機(jī)械通氣的患者病因去除或改善后, 應(yīng)盡快的嘗試撤離呼吸機(jī)。脫機(jī)過程是一個(gè)非常復(fù)雜的過程,如何準(zhǔn)確判斷機(jī)械通氣的患者能否耐受脫機(jī)是非常困難的。因此, 選擇正確的脫機(jī)方法和準(zhǔn)確的脫機(jī)參數(shù)是兩個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。近年來, 臨床醫(yī)生對(duì)脫機(jī)的研究主要集中于各種脫機(jī)模式在脫機(jī)時(shí)的比較, 脫機(jī)參數(shù)對(duì)預(yù)測脫機(jī)成功與否的作用,怎樣才能知道機(jī)械通氣的患者是否達(dá)到了成功脫機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)上通過對(duì)呼吸力學(xué)和肺容量的測量來獲得相關(guān)的參數(shù),包括潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣量、肺活量、最大吸氣負(fù)壓,這些參數(shù)通常在脫機(jī)程序啟動(dòng)前進(jìn)行測量。但是, 這些參數(shù)對(duì)預(yù)測成功脫機(jī)的準(zhǔn)確性都不高, 因此有研究不建議把它們用于脫機(jī)預(yù)測[6]。而且在SBT試驗(yàn)期間肌肉疲勞是一個(gè)復(fù)雜的過程, 不能通過簡單的呼吸頻率和潮氣量很好的來預(yù)測。近年來, 已經(jīng)開發(fā)出多種綜合脫機(jī)參數(shù), 包括呼吸綜合指數(shù)(CROP)、呼吸指數(shù)(CORE)、脫機(jī)指數(shù)(IWI)、撤機(jī)指數(shù)(WI)[7,8]。其實(shí)萬變不離其宗的是機(jī)體的氧合狀態(tài)。氧合指數(shù)正是基于這個(gè)基本原理。本研究初步表明它能快速準(zhǔn)確地估計(jì)機(jī)體氧輸送(DO2)與氧消耗(VO2)。本組資料脫機(jī)失敗組患者氧合指數(shù)明顯高于脫機(jī)成功組, 提示脫機(jī)失敗組患者可能具有更多基礎(chǔ)疾病或存在多臟器功能不全, 導(dǎo)致撤機(jī)成功率低。而本研究中在SBT期間氧合指數(shù)恰恰反映出這些細(xì)微變化。因此,作者相信, 在SBT期間氧合指數(shù)可以作為困難脫機(jī)患者拔管失敗的一個(gè)早期預(yù)測因子, 其在SBT前后下降3.3％ 以上脫可作為預(yù)測閾值。

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Predictive value of arterial blood oxygenation index changes for wean results in severe difficult weaning patients

CHANG Yong-mei, SUN Cong. Department of Respiratory Medicine, Guangdong The Second People’s Hospital, Guangzhou510317, China

ObjectiveTo investigate the predictive value of arterial blood oxygenation index (PaO2/FiO2) changes for extubation failure in severe difficult weaning patients.MethodsAmong difficult weaning patients with over48 h of mechanical ventilation, a total of68 patients received two-step weaning strategy with extubation were selected as further study subjects. These patients were divided by the definition of failed extubation (necessary second intubation within24 h) into successful extubation group A and extubation failure group B, and each group contained34 cases. Indexes were measured before and in1 h after spontaneous breathing trial (SBT).ResultsBefore SBT, the group A had lower oxygenation index and arterial partial pressure of oxygen than group B, while their difference was not statistical significance (P＞0.05). In1 h after SBT, the group A had lower oxygenation index and arterial partial pressure of oxygen than group B, and the difference had statistical significance (P＜0.05). In group A, the arterial blood oxygenation decreased as3.3％ after SBT, compared with that before SBT. The difference had statistical signfiicance (P＜0.05).ConclusionArterial blood oxygenation index can be taken as a early predictive factor for extubation failure in difficult weaning patients, and its decrease larger than3.3％ in1 h can be used as predictive threshold value.

Arterial blood oxygenation index; Mechanical ventilation; Extubation; Difficult weaning

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.008

2014-12-29]

510317 廣東省第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科