淺析縫線懸吊法治療三叉神經痛微血管減壓術后復發病例

宋順宇

淺析縫線懸吊法治療三叉神經痛微血管減壓術后復發病例

宋順宇

目的探索縫線懸吊法治療三叉神經痛微血管減壓術后復發病例。方法三叉神經痛微血管減壓術后復發的21例患者, 給予縫線懸吊法治療。利用絲線將收縮的小腦上動脈環提起, 懸吊在相鄰的幕上。結果所有患者術后均感覺到疼痛減輕。隨訪4～30個月, 無復發。患者術后疼痛情況較術前明顯改善, 差異具有統計學意義(P＜0.01)。結論縫線懸吊法對三叉神經痛微血管減壓術后復發患者顯示了好的治療效果。由于改善了經典手術方式的神經營養血管牽拉, 因此復發率低。本技術能夠改善三叉神經和血管的壓迫問題。

縫線懸吊法；三叉神經痛；微血管減壓術；小腦上動脈

微血管減壓術(microvascular decompression, MVD)已經廣泛應用于三叉神經痛(trigeminal neuralgia, TN)的治療[1]。雖然該手術方式能夠迅速改善疼痛(86％), 但是復發率為3％～30％,表明該手術方式有待完善或者發展新的手術方法[2]。MVD沒有一個標準的技術規程, 總體來說有兩種方式：①插入術式：在神經和血管間放入阻隔物, 解決壓迫；②置換術式：復位壓迫血管使其不與面神經接觸。以往研究表明插入術后較易復發疼痛。在本研究作者通過“縫線懸吊法”治療21例三叉神經術后復發疼痛的患者, 取得了良好療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料21例患者(女14例, 男7例)均為2010年1月～2012年6月南陽醫學高等專科學校第三附屬醫院神經外科住院MVD術后復發TN綜合征的患者。手術時年齡34～77歲, 平均年齡50歲。4位患者經歷2次MVD手術, 其余17例患者均接受1次MVD術。MVD術后6個月～13年(平均5.9年)。1例患者6個月前接受MVD手術, 疼痛癥狀根本沒有得到緩解。其余20例患者MVD術后癥狀緩解5個月～9年(平均1.74年)。

1.2 手術方式 乙狀竇與顱后窩的位置很近。患者采用俯臥位, 頭稍微向地面傾斜同時向患側傾斜20°。在顱后窩和乙狀竇交接處打開顱骨。隨后暴露硬腦膜并在顳骨巖部輕輕向后推小腦, 必要時可以在延髓池處引流出適量腦脊液, 以便小腦進一步回縮。經小腦幕外側入路, 暴露三叉神經。所有患者的疼痛均是由小腦上動脈(superior cerebellar artery; SCA)壓迫引起。將扭曲的SCA從神經干上游離出來, 用2-0絲線環繞提起動脈, 將其固定在鄰近的腦幕上(見圖1)。操作過程中注意不要扭曲血管, 以免其供血不足甚至閉塞。充分止血, 查無活動性出血后, 將骨片放回原處, 縫合皮膚。

圖1 (a)畫家繪制的手術暴露示意和(b)絲線懸吊后示意

1.3 疼痛評估標準 在術前和術后應用可視化疼痛評估表,分別記錄患者疼痛程度, “0”代表無疼痛, “10”代表疼痛難忍, 由患者根據自己感覺打分。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般情況和手術療效21例患者術前疼痛分值在7～10分, 所有患者術后均感覺到疼痛減輕。術后疼痛分值為0～4分, 改善分值5～9分。疼痛情況差異具有統計學意義(P<0.01)。見圖2。術后未發生并發癥。

2.2 術中發現 由于此前的手術治療后, 小腦上動脈就位于顱骨切除處下方, 沒有回縮。本研究所有患者的疼痛均是由小腦上動脈壓迫神經束導致。以往手術的蛛網膜或肌肉移植物黏附在三叉神經上。蛛網膜形成后的附著物、肌肉移植物在一定程度上被沖洗吸收, 因此附著物相對較薄。作者在術中游離血管后, 不去除以往手術形成的附著物, 僅用2-0絲線將動脈懸吊在周圍腦幕上。具體術式詳見圖1。

圖2 手術前后患者疼痛變化

2.3 隨訪 隨訪4～30個月(平均15個月), 僅1例患者在手術后疼痛評分為5分, 經過半年理療后癥狀明顯改善(疼痛評分為1分)。其余患者術后5個月自述疼痛減輕, 沒有進行任何治療。

3 討論

微血管減壓術在治療劇烈的三叉神經痛方面是公認的安全和有效的術式, 具有術后復發率低和患者滿意度高等優點[3]。盡管其復發率相對較低, 占3％～30％, 但是復發的病例非常難治療[4]。目前, 手術已經有了一定的改進, 如在蛛網膜上增加黏附條和(或)將少量組織放入神經和血管之間, 這樣增加了手術難度, 對術者要求高, 基層醫院難以開展。同時, 還有學者推薦利用可選擇的治療方式例如：立體定向放射外科(SRS)和射頻熱療等其他技術, 來治療TN的復發病例[5]。從以上改進的技術和治療方式可以看出, 只要使壓迫的血管盡可能的遠離神經, 癥狀就消失了[6]。

歸納以往所有的MVD不同療法, 作者將它們歸納為兩種主要手術方式。①中間插入術式, 即將一些填充物(肌肉、明膠海綿、聚四氟乙烯等)置入壓迫的血管和神經之間；②置換術式, 即將血管和神經在術中將其位置更換。

3.1 中間插入術式 該手術方式為將一小塊物質置入壓迫的血管和神經之間。置入物質有很多種來源, 如肌肉、Surgicel、明膠海綿、聚四氟乙烯等。這種手術方式相對簡單和直接。但是, 該手術方式最大的缺陷是, 不論何種材料置入血管和神經間有限的空間, 隨著時間的延長, 填充物自身引起壓迫,甚至導致手術失敗。所以, 通過對該術式治療后患者長時間隨訪, 復發率很高, 因血管再次壓迫神經引起[7]。

3.2 置換術式 置換術式治療的MVD患者在很大程度上避免了復發, 有學者認為置換術式能夠取代填充術式。Rawlinson等從置換術式中得到靈感, 提出“絲線退縮”技術, 來治療單側面部痙攣。該技術可以說是里程碑, 因能夠長時間或完全將壓迫的血管從神經上分離, 換而言之, 在無任何填充物的前提下, 將壓迫的血管從神經上分離。因此, 該術式使得壓迫的血管與神經不再接觸, 同時血管與神經之間沒有填充物。可以推理出, 該術式使用的填充材料沒有任何合并癥, Sindou等通過對“非接觸”術后的患者長期隨訪, 發現其復發率遠低于填充術式組。該術式在醫療實踐中也出現了改進, 有些專家應用一小條其他材料代替絲線, 例如一小條特氟隆補片和切取一小條小腦幕, 甚至一小條Sundt clip graft或一個帶孔的動脈瘤夾。一條簡單的絲線同樣能夠將壓迫的血管環懸吊在周圍組織上[8]。

3.3 作者單位應用填充術式治療已經有20年經驗, 手術由主治及以上醫師主刀。盡管作者單位對填充術式經驗非常豐富, 甚至可以治療復發病例。但是, 多年后, 一些作者的患者出現復發癥狀, 因此, 作者認為非常有必要采取有效的改進方法, 減少術后復發。

目前, 有一些復發的TN患者, 接受了“絲線懸吊法”的治療。所有術后復發(甚至多次復發)的患者, 從該術式中受益。很多患者已經隨訪2年, 但是由于接受該術式的患者人數較少, 而且隨訪時間不夠長, 尚不能做出權威的結論。本研究中, 復發的TN患者采用絲線懸吊法治療后, 疼痛明顯減輕, 尚未出現復發病例。當然, 任何手術方式都具有局限性, 都存在優缺點, 絲線懸吊術式同樣存在一些缺陷。對于初學者最大的障礙是學習穿線, 其次, 再將壓迫的血管懸掛到硬腦膜上需要的術野相對較大；術中要分辨和仔細處理SCA及其屬支。在將絲線縫到硬腦膜上時, 不要掛太多硬腦膜, 由于距離第Ⅷ對腦神經位置太近, 會引起耳聾[9]。在術中需要電凝巖部靜脈, 從而使術野開闊, 有利于懸吊操作。術中還有一些組織在操作時, 需要注意。電凝巖部靜脈并不是沒有風險的, 需要仔細衡量手術操作所需的術野。

由于本研究的患者是復發患者, 故術區視野相對清晰,因以往的手術造成外側腦膜收縮。這使得手術中小腦幕外側的術區更為清晰, 也使得手術操作區距離前庭蝸神經和面神經束相對較遠。術中患者采用適當的體位, 能夠使腦脊液流向其他部位, 使得手術視野暴露更好。然而,2-0的絲線環繞顱后窩小的動脈, 有可能誘發因角度、扭曲或張力性血管痙攣, 在術后應注意到這個潛在的危險；盡管這個危險在理論上存在, 但是在實際操作中尚未見報道, 本術式相對安全。關于絲線懸吊這個術式的研究, 還需要進一步完善。

本研究患者的血管神經束壓迫癥狀是因小腦上動脈環引起的, 壓迫的動脈在從主干發出后形成一個頭尾側的環或者因腦池壓迫神經根(大多數情況下, 動脈形成的壓迫主要是從神經的上內側或上外側)。這些情況下, 更適合絲線懸吊法治療, 血管環更容易懸吊在腦幕上——該部位的腦幕距離直竇和竇匯相對較遠, 懸吊風險小。

細線懸吊術式同樣存在爭議, 該術式僅僅適用于壓迫血管來源于小腦上動脈的患者。眾所周知, 大部分TN患者的壓迫血管都是來自SCA, 所以該術式適合于大多數TN患者。然而, Matsushima及其團隊不贊同上述觀點。他們在手術中發現, 小腦前下動脈(AICA)血管環[(甚至小腦后下動脈(PICA)或椎動脈環]都能夠安全的、輕易的懸吊在顳骨巖部的骨膜上。然而, 絲線懸吊術中如何更好處理靜脈, 需進一步研究。

作者的統計數據顯示：TN術后復發的患者采用MVD治療后疼痛明顯減輕。本術式用絲線懸吊壓迫的血管, 似乎是簡單易行的辦法。但是, 仍然需要加大樣本例數和延長觀察時間來證明其安全性和可靠性。

綜上所述, 絲線懸吊術式也屬于置換術式的一種改良,并不是一種全新的技術, 以往在手術中也有用到。但是, 這種手術方式沒有被廣泛報道過。在作者的研究中, 該手術方式安全、可靠, 有效降低患者住院費用, 療效好, 患者滿意度高, 適合于在基層醫院推廣。但是, 本研究患者例數少,隨訪時間短, 但隨著作者進一步研究, 必將全面揭示該術式的優缺點。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.047

2014-11-28]

473000 河南省南陽醫專第三附屬醫院外五科