三種方案行冷凍囊胚移植臨床結局分析

李銳 聶玉林 張艷霞 趙雪峰 李梅清 廖宏慶

三種方案行冷凍囊胚移植臨床結局分析

李銳 聶玉林 張艷霞 趙雪峰 李梅清 廖宏慶

目的比較三種方案行冷凍囊胚移植的臨床結局。方法回顧分析409個冷凍囊胚移植周期, 比較其與妊娠結果的關系。結果3種方案中患者的年齡、不孕年限、移植胚胎數目、移植前平均內膜厚度差異均無統計學意義(P＞0.05)。三組移植周期臨床妊娠率分別為61.1％,55.7％和61.0％, 胚胎著床率為46％、43.5％和37.1％, 早期流產率為8.1％、10.2％和13.9％, 宮外孕發生率1.3％、2％和2.8％,差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論在冷凍囊胚移植中, 采用自然周期、激素替代周期、GnRH-a激素替代周期三者在臨床結局上差異均無統計學意義, 但是其適應證各有不同, 對每位患者應該酌情選擇最適合的方案。

冷凍囊胚移植；三種方案；臨床結局

隨著輔助生殖技術的發展, 冷凍胚胎移植使用越來越廣泛, 它可以有效的提高新鮮周期的累及妊娠率, 有效的避免卵巢過度刺激綜合征的發生、反復的促排卵、穿刺卵巢對患者的創傷, 并減輕患者的經濟負擔及多胎風險, 其越來越在輔助生殖技術中的發揮著重要作用。其中影響冷凍胚胎移植成功率的因素主要有患者年齡、胚胎質量、胚胎發育潛能、子宮內膜厚度以及子宮內膜容受性等。本院目前采用三種方案來準備內膜, 即自然周期、激素替代周期、GnRH-a激素替代周期。本文對本院409個冷凍囊胚周期的妊娠結局進行分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年7月～2014年10月本院開展冷凍胚胎移植技術, 其中大多數患者采用冷凍囊胚進行移植。行冷凍囊胚移植周期為409例, 冷凍的囊胚均為取卵術后第5或者第6天形成的囊胚, 患者平均年齡(31.3±4.72)歲, 不孕年限(4.27±3.44)年。三組患者年齡、不孕年限、移植胚胎數目及內膜厚度差異等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般情況比較(±s)

表1 三組患者一般情況比較(±s)

項目 自然周期組(n=262) 激素替代周期組(n=88) GnRH-a激素替代周期組(n=59) P年齡(歲) 31.8±4.73 30.1±4.70 31±4.73 >0.05不孕年限 (年) 4.5±3.79 4.0±2.80 3.5±2.48 >0.05移植胚胎數(個) 1.9±0.45 1.9±0.38 2.0±0.44 >0.05內膜厚度(mm) 10.5±1.72 9.8±2.15 10.2±1.5 >0.05

1.2 三種子宮內膜準備方案及分組 取卵周期未孕或因其他原因未行鮮胚移植的患者于取卵后2～3個月經周期行冷凍囊胚移植。三種方法如下：①自然周期組262例患者, 根據月經周期的長短, 通常在月經周期第8～10天起行B超開始監測卵泡發育, 當卵泡直徑達到16 mm時開始監測LH峰的出現, B 超提示卵泡消失或內膜轉換第2天加用地屈孕酮片20～40 mg/d, 第4天解凍患者冷凍的囊胚。②激素替代周期組88例患者, 從月經第3天開始服用戊酸雌二醇片6 mg/d,14 d后檢查B超及抽血查E2、P, 根據內膜的厚度決定藥物劑量的增減, 當內膜厚度≥8.0 mm, E2>150 pg/ml, P＜1.5 ng/ml后,使用黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg/d進行黃體支持, 黃體支持第5天解凍冷凍的囊胚。③GnRH-a激素替代周期組59例患者, 在患者排卵后第5～7天或從月經第4天開始服用炔雌醇環丙孕酮片1粒/d吃到第18～20粒注射一次長效曲普瑞林1.50～3.75 mg, 注射后第14天當天加用戊酸雌二醇片, 戊酸雌二醇的用法同激素替代周期。

1.3 胚胎評級標準及冷凍方式 本院采用常規控制性超排卵方案, 進行取卵、受精, 受精后第3天將胚胎情況告知患者, 詳細告知囊胚培養的利弊及風險, 征得患者同意后, 行囊胚培養。培養后第2天或第3天, 本院對囊胚進行評分, 采用Gardner[1]提出的方法, 根據囊胚擴張或孵出的程度分為6期：1期為囊胚不足胚胎體積的50％；2期為超過50％；3期為占滿整個胚胎；4期為囊胚擴張、透明帶變薄；5期為囊胚開始從透明帶孵出；6期為囊胚完全孵出。對處于3～6期的囊胚,再按照內細胞團和滋養細胞層的細胞數量和形態分級。

根據內細胞團表現分為三級：A級為細胞數目多, 排列緊密；B級為細胞數目較少, 排列松散；C級為細胞數目很少。

根據滋養細胞層表現分為三級：A級為細胞數目多, 囊腔四周均有細胞, 排列緊密；B級為細胞數目較少, 排列松散；C級為細胞數目很少。

本院對發育為囊胚≥3期, 僅有需內細胞團或滋養細胞中任何一項評分達到B級, 進行分批、分管行快速玻璃化冷凍。行冷凍囊胚移植當天行解凍, 培養(4±2)h候行移植手術。

1.4 妊娠判斷標準 移植后第12天監測血HCG陽性者繼續黃體支持, 移植第28、45天行B超監測, 宮內見孕囊、胚芽和心管搏動即確定為臨床妊娠。

1.5 統計學方法 采用SPSS11.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(％)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

三組患者用藥方案臨床結局比較, 臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產率、宮外孕發生率方面, 差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者用藥方案的臨床結局比較[n(％)]

3 討論

隨著輔助生殖技術水平的不斷提高, 進行冷凍胚胎移植越來越廣泛。在我國冷凍胚胚移植中, 大多數生殖中心采用取卵后第3天的有發育潛能的卵裂期胚胎, 進行冷凍胚胎移植[2，3]。隨著胚胎體外囊胚培養系統的不斷完善, 有部分生殖中心開始嘗試將胚胎培養至囊胚后進行冷凍, 再行冷凍囊胚移植, 本院采用冷凍囊胚移植, 目前妊娠率達到59.9％。主要考慮到移植囊胚較卵裂期可以獲得更高的臨床妊娠率,其通過囊胚培養系統可以篩選出更具有發育潛力的胚胎, 同時縮短了胚胎植入子宮腔后進一步發育與著床之間的時間,有利于胚胎著床[4,5]。囊胚的形成經歷細胞融合、囊胚腔出現及囊胚腔擴張的變化, 在基因水平上經歷了由母型調節向胚胎調節的轉變。而且囊胚其抗冷凍損傷能力強、解凍復蘇率高的特點, 比卵裂期胚胎更具有優勢。有學者對凍融胚胎和冷凍囊胚移植進行比較, 發現囊胚解凍移植能獲得更好的妊娠率和種植率, 且兩者有顯著性差異[6]。

本院目前采用三種方案進行冷凍囊胚移植。其中自然周期是本院使用最多的方案, 適應證為既往月經規則且排卵正常的患者, 其最為接近胚胎著床的生理狀態, 而且患者使用藥物少, 治療時間短, 費用低, 患者依從性較高。但是在監測過程中發現有部分患者出現卵泡發育不良, 從而導致周期取消率較高。激素替代周期主要用于既往各種原因導致的排卵障礙、黃體功能不全、自然周期內膜薄或者宮腔粘連分離術后的患者。該方案在月經期使用大劑量戊酸雌二醇片促進子宮內膜的生長, 當內膜厚度≥8.0 mm, E2＞150 pg/ml后,立即添加黃體酮陰道緩釋凝膠使內膜轉化為分泌期, 為囊胚移植做好準備。該方案的缺點有時候患者會出現自發性排卵的現象。GnRH-a激素替代周期適用于子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤或者多次移植均未妊娠的患者。該方案費用較高, 周期取消率較低, 可以避免出現自發性排卵的現象。其與激素替代周期的區別在于注射長效曲普瑞林進行降調節后, 再使用戊酸雌二醇進行激素替代。注射后容易出現低雌激素現象, 且戊酸雌二醇片用量明顯加大, 容易增加性激素依賴性疾病及生殖器腫瘤的風險。目前, GnRH-a激素替代周期已獲得較好的臨床妊娠率, 且稍高于激素替代周期。主要考慮：GnRH-a的應用可以抑制炎性因子的釋放或抑制胚胎毒性自身抗體的產生, 增加子宮內膜細胞粘附分子整合素的表達, 使異位的子宮內膜萎縮, 同時可以抑制自身內源性LH峰出現, 提高子宮內膜容受性[7]。

三種內膜準備方案對冷凍復蘇胚胎移植妊娠結局的影響各家觀點不同, EL-Toukhy等[8]認為激素替代周期的臨床妊娠率明顯低于GnRH-a激素替代周期, 其原因可能為未給予GnRH-a降調節, 其后期可能由于體內雌激素水平升高對下丘腦-垂體產生正反饋作用而出現內源性LH峰, 從而影響胚胎著床的內環境。Morozev等[9]認為自然周期與激素替代周期的患者相比內膜厚, 在年齡、胚胎質量等同的條件下,自然周期妊娠率高于激素替代周期。吳曉燕等[10]認為多次移植失敗的患者采用GnRH-a激素替代周期和激素替代周期,比較臨床妊娠率、胚胎著床率差異均無統計學意義(P＞0.05),而對于內膜形態欠佳的患者可考慮GnRH-a激素替代周期。在本研究中, 作者采用冷凍移植的胚胎均為優質的囊胚, 且三種方案在臨床妊娠率和胚胎著床率差異均無統計學意義(P＞0.05)。但是對于其三者各有其適應證, 對于多次移植失敗的患者, 作者還是主張采用GnRH-a激素替代周期。在早期流產率、宮外孕發生率方面, 本研究顯示三組數據差異無統計學意義(P＞0.05), 與國內其他學者的研究結果相似[3,10,11]。其中GnRH-a激素替代周期中較另兩組樣本量偏少, 早期流產率方面稍高于其他兩組, 比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述, 這三種方案中患者年齡、不孕年限、移植胚胎數目及內膜厚度差異均無統計學意義(P＞0.05), 進行移植的胚胎均為優質囊胚, 而上述這些都是制約冷凍囊胚移植妊娠的重要因素。排除了這些因素的影響下, 這三種方案在這409例患者中對其臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產率、宮外孕發生率方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。這三種方案中其適應證和利弊方面各有不相同, 但是在冷凍囊胚移植中均取得良好的臨床結局, 臨床醫生要根據每位患者的情況制定最適合治療的方案。

[1]Gardner DK, Lane M, Stevens J, et al. Blastocyst score affects implantion and pregnanccy outcome: towards a single Blastocyst transfer. Fertil Steril,2000,73(6):1155-1158.

[2]杜彥, 廖月嬋, 吳日然, 等.三種內膜準備方案在不育癥患者凍融胚胎移植周期中的臨床應用.生殖醫學雜志,2013,22(7):495-499.

[3]胡煜, 任海琴, 連喜玉, 等.3種內膜準備方案對冷凍胚胎移植結局的影響.中外醫療雜志,2012,31(10):11-12.

[4]Thomas MR, Sparks AE, Ryan GL, et al. Clinicai predictors of human blastocyst formation and pregnancy after extended embryo and transfer . Fertil Steril,2010,94(2):543-548.

[5]Mangalraj AM, Muthukumar K, Aleyamma T, et al. Blastocyst stage transfer vs cleavage stage embryo transfer . J Hum Reprod Sci,2009,2(1):23-26.

[6]牟聯俊, 李楠, 韋繼紅, 等.凍融胚胎和凍融囊胚對移植周期和分娩結局影響的比較.中國組織工程研究,2014,18(27):4412-4417.

[7]Khan KN, Kitajima M, Hiraki K, et al. Cell proliferation effect of GnRH agonist on pathologicallesions of women with endome-triosis, adenomyosis and uterine myoma. Hum Reprod,2010,25(11):2878-2890.

[8]El-Toukhy T, Taylor A, Khalaf Y, et al. Pituitary suppression inultraso-monitored frozen embryo replacement cycles. Hum Reprod,2004,19(4):874-879.

[9]Morozev V, Ruman J, Kenigsberg D, et al. Natural cycle cryo—thaw transfer may improve pregnancy outcome. J Assist Repred Genet,2007,24(4):119-123.

[10]吳曉燕, 李志凌, 林虹, 等.多次胚胎移植失敗患者采用凍融胚胎移植3種內膜準備方案結局分析.中國計劃生育學雜志,2014,22(4):248-251.

[11]郭慧, 龔斐, 羅克麗, 等.兩種雌孕激素替代法內膜準備對多囊卵巢綜合征冷凍胚胎移植臨床效果的比較.中國現代醫學雜志,2013,23(2):74-77.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.073

2014-12-12]

421001 衡陽市南華星輝生殖健康專科醫院

廖宏慶