聯合刺五加治療無狹窄冠脈慢血流的臨床觀察

賈志新 劉來生 孟皓波 王方 韓濱

聯合刺五加治療無狹窄冠脈慢血流的臨床觀察

賈志新 劉來生 孟皓波 王方 韓濱

目的探討無狹窄冠脈慢血流的治療方法。方法對冠脈造影確診為無狹窄冠脈慢血流患者112例隨機分成試驗組、對照組, 各56例, 對照組口服阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片等藥物治療,試驗組在對照組的基礎上加用刺五加注射液, 比較兩組間臨床癥狀改善情況和運動平板負荷心電圖試驗改善情況。結果試驗組總有效率94.64％、明顯優于對照組總有效率69.64％(P＜0.01)；試驗組顯效率55.35％明顯優于對照組顯效率26.78％(P＜0.01)。結論刺五加注射液聯合舒血寧注射液、阿司匹林腸溶、辛伐他汀、單硝酸異山梨酯、鹽酸曲美他嗪治療無狹窄冠脈慢血流有效；冠脈內注射硝酸甘油可迅速提升血流速度, 硝酯類藥物可用于無狹窄冠脈慢血流的治療。

刺五加；無狹窄冠脈；慢血流；治療

隨著冠狀動脈介入技術的推廣和應用, 無狹窄冠慢血流現象越來越受重視和關注, 但是目前缺乏規范、有效的治療辦法而成為棘手的臨床問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年3月～2014年8月因不典型胸痛住院, 冠脈造影檢查發現左或右冠脈或雙側冠脈血流緩慢,按試驗設計進行治療干預, 剔除未能堅持完成臨床試驗的病例, 共入選112例進行總結分析。隨機分為對照組、試驗組。其中試驗組56例, 男42例、女14例, 年齡33～75歲,平均年齡54.35歲；對照組56例, 男39例、女17例, 年齡34～73歲, 平均年齡53.85歲；兩組年齡、性別間差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組采用口服阿司匹林腸溶片100 mg,1次/d、辛伐他汀片20 mg1次/晚、單硝酸異山梨酯片20 mg,2次/d、鹽酸曲美他嗪片20 mg,3次/d、0.9％生理鹽水250 ml+舒血寧注射液20 ml,1次/d 靜脈滴注, 療程1周；試驗組在對照組的治療基礎上加刺五加注射液250 ml ,1次/d 靜脈滴注,療程1周；對照組中治療無效的患者加刺五加注射液繼續治療1周。

1.3 入選及評價標準 冠狀動脈無明顯狹窄, 血流速度大于正常冠脈血流速度[前降支(36.2±2.6)幀, 右冠狀動脈(20.4±3.0)幀]的2個標準差即診斷為慢血流[1]。觀察兩組患者臨床治療效果及運動平板負荷心電圖試驗轉歸結果。療效判定：在治療1周時評價胸痛、胸悶等癥狀緩解情況。治療3 d后癥狀發作明顯減少、持續時間明顯縮短即癥狀減輕視為有效；治療3 d后癥狀消失再無發作視為顯效；癥狀無明顯改善, 發作次數、頻度變化不明顯視為無效。治療前兩組患者均進行運動平板負荷心電圖檢查, 陽性病例治療1周后進行復查。總有效率=有效率+顯效率。

2 結果

2.1 治療1周, 對照組中有效24例、顯效15例、無效17例,試驗組中有效22例、顯效31例、無效3例。治療1周對照組總有效率為69.64％、試驗組為94.64％, 兩組間差異有統計學意義(P＜0.01)；對照組顯效率為26.78％、試驗組顯效率為55.35％, 兩組間差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。對照組1周治療無效的17例患者, 在原治療方案基礎上加刺五加注射液250 ml1次/d, 繼續治療1周結果有效4例、顯效12、無效1例。

表1 兩組治療效果臨床觀察結果比較(％)

2.2 治療前試驗組運動平板負荷心電圖陽性32例、陰性24例, 治療1周后32例陽性病例復查結果陽性2例、陰性30例；治療前對照組組運動平板心電圖陽性30例、陰性26例, 治療1周后30例陽性病例復查結果陽性8例、陰性22例。治療前兩組間運動平板負荷心電圖試驗陽性率差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后運動平板負荷心電圖試驗陽性率均明顯下降, 試驗組下降更為顯著。治療后對照組陽性率26.66％、試驗組陽性率6.25％, 兩組間差異有統計學意義(P＜0.01), 試驗組運動平板負荷心電圖改善率優于對照組。見表2。

表2 治療前、后運動平板負荷心電圖檢查結果(％)

2.3 在冠脈造影檢查過程中, 對于血流極其緩慢, 血流呈慢動作、動畫效果的22例患者, 冠脈內直接注射硝酸甘油100～200 μg后, 再行造影可見到冠脈血流明顯增加。13例左冠血流速度由60～81幀, 平均(67.00±4.62)幀；增加到46～65幀, 平均(52.00±4.28)幀, 用藥前后速度比較(P＞0.05)；9例右冠血流速度由55～70幀, 平均(63.00±3.54)幀；增加到38～56幀, 平均(44.00±3.26)幀, 用藥前后速度比較(P＞0.05)。見表3。

表3 注射硝酸甘油前后13例患者冠脈血流速度改變情況(±s, 幀)

表3 注射硝酸甘油前后13例患者冠脈血流速度改變情況(±s, 幀)

項目 左冠血流速度 右冠血流速度直接造影結果 67.00±4.62 63.00±3.54注射硝酸甘油后造影 52.00±4.28 44.00±3.26 P >0.05 >0.05

3 討論

近年來的研究認為, 吸煙、高同型半胱氨酸等與冠狀動脈慢血流現象的發生密切相關, 內皮功能損傷和炎性反應可能參與病理生理機制并發揮重要作用。冠狀動脈慢血流現象可引起心肌缺血, 臨床上可表現為心絞痛或急性冠狀動脈綜合征,甚至猝死[1]。作者觀察到慢血流患者的臨床癥狀主要表現為胸悶、胸痛、乏力、運動耐力下降等。嚴重病例可以發生典型勞力性心絞痛, 服用復方丹參滴丸、速效救心丸可減輕癥狀。大量飲酒、吸煙、疲勞、持續失眠為其常見誘因。冠脈造影檢查冠狀動脈內徑無狹窄、血流明顯減慢即可確診。冠脈造影以30幀/s的速度采集圖像, 用幀數表達血流分極(TIMI)血流是一種定量分析指標, 具有較好的重復性、客觀性, 是評價冠狀動脈血流速度的定量指標。目前無狹窄冠脈慢血流發病機制尚不明確, 一般認為可能與下列機制有關：①微血管病變；②內皮功能受損；③冠狀動脈粥樣硬化早期表現；④炎癥反應；⑤血小板功能和形態異常等[1]。目前對于無狹窄冠脈慢血流現象臨床診斷頗有爭議, 也沒有固定和規范方案。不少學者進行了有益的探索。有學者報道, 使用辛伐他汀、曲美他嗪、銀杏提取物對無狹窄冠脈慢血流有一定治療效果[2,3]。文獻報道, 刺五加含有多種五加甙、多糖等活性成分, 具有抗衰老、抗疲勞、抗癌和調節神經、內分泌、心血管功能, 提高機體對理化、生物等有害刺激的抵抗能力, 可明顯減少主動脈粥樣硬化斑塊面積百分比, 減少血漿丙二醛(MDA)含量和增加一氧化氮(NO)水平, 具有抗動脈粥樣硬化作用。同時能增強免疫功能,增加血流量, 改善心、腦的供血狀態, 調整血壓的作用。可延長血液凝固時間, 抑制血液纖維網的形成, 體外能抑制血小板活化因子誘導血小板聚集, 并對低濃度血小板活化因子(PAF)誘導的血小板聚集有促進解聚作用, 改善血液流變學。對神經衰弱、失眠、高血壓病、冠心病、動脈硬化、更年期綜合征、血脂異常等多種疾患有很好的治療作用[4]。大量飲酒、吸煙、疲勞、失眠是誘發無狹窄冠脈慢血流現象發生和加重的誘因。刺五加的應用恰恰有效地干預了上述因素。有學者認為, 冠脈內缺乏使硝酯類藥物轉化為NO的酶, 提出硝酯類藥物對慢血流無效的推論。在臨床冠脈造影過程中, 給嚴重的慢血流患者冠脈內注射硝酸甘油100～200 μg可以明顯提升血流速度。13例左冠、9例右冠血流速度極慢的患者注射硝酸甘油后, 血流速度臨床直觀效果明顯提升。用硝酸甘油前后血流速度比較(P＞0.05), 可能與樣本太少有關。提示硝酯類藥物具有改善慢血流的即時效應。Munzel等報道在離體狗冠脈實驗中發現硝酯類藥物可以使NO濃度明顯升高、冠脈血流量增加。

采用口服阿司匹林腸溶片、辛伐他丁片、鹽酸曲美他嗪、單硝酸異山梨酯、靜脈滴注舒血寧、刺五加對慢血流患者進行治療。結果, 總有效率、顯效率明顯優于對照組(P＜0.01),對照組治療無效的患者改用本方案也取得了令人滿意的效果。運動平板負荷心電圖陽性患者經過治療, 試驗組陽性率明顯小于對照組(P＜0.01), 陰轉率試驗組優于對照組。刺五加的使用更加有效地改善慢血流的臨床癥狀。盡管用觀察臨床癥狀轉歸的方法判斷治療效果不如復查冠脈造影更為直觀和準確, 但是在一定程度上對血流速度的改善有所反映, 畢竟臨床癥狀和冠脈的結構和功能密切相關。冠脈造影是一種有創檢查, 從患者接受的角度、從醫學倫理的角度均受到一定限制。研究結果表明：在一定的基礎治療情況下, 聯合使用舒血寧、刺五加治療慢血流有積極的意義, 使療效明顯增加。選用多種藥物多靶點、多機制、多角度對慢血流進行治療,比單一用藥效果顯著。此治療方案值得推薦, 期待擴大治療樣本進一步證實本方案的有效性。

[1]李軍, 馬長生.冠狀動脈慢血流現象的研究進展.心血管病學進展,2010,31(3):356-359.

[2]王艷麗, 李學奇, 王雪峰, 等.銀杏達莫治療冠脈慢血流的臨床研究.實用醫學雜志,2010,26(16):3028-3030.

[3]陳家歡, 黃仁彬, 何萍, 等.銀杏葉提取物對心臟血流動力學和冠脈流量的影響.廣西中醫學院學報,2002,5(1):35-37.

[4]范麗靜, 蔣曉紅, 姚國恩.刺五加注射液的研究進展.中成藥,2003,25(6):488-490.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.098

2014-12-09]

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