超聲在早期乳腺癌前哨淋巴結定性診斷中的應用

李　輝(綜述)，陳　蕓(審校)

(北京大學深圳醫(yī)院超聲影像科，廣東 深圳 518036)

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超聲在早期乳腺癌前哨淋巴結定性診斷中的應用

李輝△(綜述)，陳蕓※(審校)

(北京大學深圳醫(yī)院超聲影像科，廣東 深圳 518036)

摘要：乳腺癌引流區(qū)淋巴結轉移與否為疾病的TNM分期、手術方式的選擇、術后輔助治療及判斷預后提供重要依據，淋巴結轉移越廣泛，預后越差。隨著超聲醫(yī)學技術的發(fā)展，超聲造影等新技術的應用為疾病定性診斷提供了新的診斷思路。超聲在早期乳腺癌前哨淋巴結(SN)定性診斷中的臨床應用價值越來越得到重視，確認原發(fā)癌有無SN轉移對治療方案的選擇及判斷預后有重要意義。

關鍵詞：早期乳腺癌；超聲；前哨淋巴結；定性診斷

前哨淋巴結(sentinel nobe，SN)轉移是乳腺癌治療及預后的最重要指標。SN是原發(fā)腫瘤首先侵襲的對象，臨床上對SN的定位方法多樣，目前主要采用超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)引導下注射亞甲蘭染液，該法具有較高的敏感度、準確度。隨著超聲影像技術的不斷發(fā)展，臨床上應用超聲檢查技術評價SN是否轉移已得到廣泛認可。轉移性SN有其特有聲像圖表現，應用灰階二維超聲、彩色多普勒超聲及CEUS等手段為早期乳腺癌SN的定性診斷提供了重要價值。現就乳腺癌SN的定義、意義及超聲檢查技術在早期乳腺癌SN定性診斷中的應用予以綜述。

1乳腺癌SN臨床意義及檢測

Cabanas[1]提出了SN的概念。從解剖學角度來說，SN是最先接受某器官組織淋巴引流的第一站淋巴結；從臨床角度講，SN是指最先接受某原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一站淋巴結，即最先出現腫瘤轉移的淋巴結。一般認為無SN轉移，在原發(fā)腫瘤引流區(qū)域中的其他淋巴結理論上也不會有轉移[2]。研究表明，SN預測引流區(qū)淋巴結轉移的準確度達99.6%[3]。隨著對SN生物學認識的不斷提高，確定早期乳腺癌SN是否轉移對乳腺癌腋窩分期及治療方案的選擇和評估預后至關重要[4]。

低位腋窩是SN的常見區(qū)域，在解剖學上以縱向的胸外側血管及沿肋間走行的臂神經為標志，統計表明98.2%的SN位于胸外側血管周圍及肋間臂神經下方的區(qū)域[5]。準確了解SN的解剖位置，可減少探查的盲目性，提高檢出率。目前乳腺癌SN常用的檢測方法有3種：染色法、放射性核素法及亞甲蘭染料聯合應用核素法，但各法均有其局限性[6]。應用超聲準確定位及定性診斷SN是當前研究的熱點。CEUS檢測SN作為一種較新的檢測方法具有較高的特異度、準確度和敏感度[7]。張丹丹等[8]通過建立26只兔VX2乳腺癌模型，皮下注射造影劑SonoVue，沿造影劑在淋巴管中實時顯像尋找造影劑到達的第一站淋巴結，后經手術病理結果證實，SN顯像成功率為97%。李志旺等[9]應用CEUS及注射亞甲蘭染料對26例乳腺癌患者SN進行定位，檢出SN的準確率為100%，提示應用CEUS檢測乳腺癌SN是有效而方便的方法之一。

2超聲在早期乳腺癌SN定性診斷中的應用

超聲是一種無創(chuàng)、安全的檢查手段，可用于連續(xù)觀察腫塊，反映腫塊內部結構、腫塊與周圍組織的關系、血流灌注狀態(tài)及功能狀態(tài)等，超聲廣泛應用于乳腺疾病普查、篩查。隨著超聲醫(yī)學的進步及新技術的出現，超聲檢查在乳腺癌SN定性診斷的臨床應用中已得到普遍關注，也是近年來研究的熱點之一。

2.1灰階二維超聲評價早期乳腺癌SN乳腺轉移淋巴結與其他組織器官轉移淋巴結在聲像圖表現上具有共同特征。應用灰階二維超聲檢查可疑SN，觀察其形態(tài)(縱橫比)、淋巴門、淋巴結皮髓質、內部回聲等，為診斷SN良惡性提供重要依據。正常淋巴結二維聲像圖表現：形狀呈“C”形或“小腎形”，縱橫比>2，邊界清晰，周邊皮質部分為帶狀稍低回聲，中央髓質部分呈高回聲。

淋巴結的縱橫比對鑒別良惡性意義重大，通常認為轉移性淋巴結縱橫比<2。蔣蓓琦等[10]以縱橫比<2、不對稱性或偏心性皮質增厚、髓質高回聲消失、淋巴結門消失、淋巴結低回聲、周圍血流增加等為判斷轉移性SN標準，對116例乳腺癌患者SN行超聲檢查，與病理檢查結果對照，超聲檢查的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為80%、90.12%、87.70%、77.78%、91.25%。于志強等[11]對應用CEUS檢出的51個SN進行研究，發(fā)現轉移性SN縱橫比<1.445，非轉移性SN縱橫比≥1.445。由于轉移性淋巴結遭到腫瘤細胞的侵犯，皮髓質都可能遭到破壞，正常結構消失，形態(tài)上發(fā)生改變，體積增大，形態(tài)呈球形或近似球形。有學者將淋巴門分為3型：Ⅰ型(寬闊型)；Ⅱ型(狹窄型)；Ⅲ型(缺少型)[12]。惡性腫瘤細胞破壞淋巴結內部結構，致使淋巴門呈Ⅱ型或Ⅲ型。Bedi等[13]將淋巴結皮質亦分為3型：Ⅰ型(狹窄型)；Ⅱ型(向心寬闊型)；Ⅲ型(偏心寬闊型)。轉移性淋巴結皮質增厚，局部膨隆，以Ⅲ型為主。淋巴結皮質厚度≥3 mm提示與淋巴結轉移關系密切。淋巴結皮質增厚程度與轉移早晚呈正相關，皮質增厚程度輕提示早期轉移，反之晚期轉移。最后髓質遭到破壞，淋巴結髓質或者中央區(qū)變形，趨向偏心，變窄、變細，甚至完全消失，皮髓質界限不清，形成相對均勻的極低回聲。榮雪余等[14]報道，轉移性淋巴結皮質呈Ⅲ型達58.4%，部分呈Ⅱ型。Bedi等[13]亦指出，轉移性淋巴結內部回聲不均勻，如內部出現鈣化或壞死可有強回聲點或無回聲暗區(qū)。Furukawa等[15]通過研究提出，轉移性淋巴結內可見團塊樣高回聲，可能由腫瘤本身所產生的球蛋白沉積淋巴結內引起，團塊樣高回聲也可能由于組織凝固性壞死所致(圖1)。

圖1　 轉移性淋巴結內部高回聲形成示意圖

檢查乳腺癌SN時應綜合考慮，發(fā)現縱橫比<2、淋巴門狹窄或消失、皮質顯著增厚、皮髓質分界不清及內部回聲不均，出現無回聲暗區(qū)或團塊樣高回聲時，應考慮淋巴結轉移的可能。

2.2彩色多普勒超聲評價早期乳腺癌SN彩色多普勒成像(color Doppler flow imaging，CDFI)在血流分布、峰值速度及阻力指數等方面為鑒別病變性質提供更多信息。轉移性SN多表現為血流較豐富，這依賴腫瘤新生血管的生成，早期乳腺癌血管生成活性越大，SN轉移可能性越大。由于腫瘤細胞分泌某種血管生成因子，腫瘤內生成豐富的新生血管，使腫瘤獲得豐富的營養(yǎng)而生長迅速。腫瘤組織中這種新生成的血管稱為微血管，微血管分布差異有統計學意義。轉移性淋巴結淋巴組織破壞嚴重，結構不清，血管紊亂，腫瘤細胞誘導血管生成因子在腫瘤組織間隙及邊緣形成新生血管，所以腫瘤組織邊緣是微血管豐富區(qū)(圖2)，這是大多數轉移性SN血流分布于周邊的原因，也是淋巴結的中心部位發(fā)生壞死或液化的原因[15]。

圖2　轉移性淋巴結微血管形成示意圖

有研究者將淋巴結血流分布分為淋巴門型、中心型、邊緣型、混合型[16]。研究顯示[17]，應用CDFI檢查，82%的轉移性淋巴結表現為周邊較豐富的血流信號，另顯示其血流走行紊亂，部分可見動靜脈瘺；炎癥性反應的SN血管也可增多，但遠不及惡性的多，反映增生性淋巴結血流大多呈居中的門樣血流(80.0%)，即淋巴門型。有研究稱，轉移性淋巴結早期表現為血流分布于中央，即中心型，晚期表現為血流分布于邊緣，即周邊型[18]。Tscharmmler等[19]將轉移性淋巴結的血管結構特征歸納為血管移位、血管迷行、局灶性無灌注和邊緣血管，具備這4項惡性血管標準之一者即可判定為轉移性淋巴結。隨著腫瘤細胞的進一步浸潤，淋巴結組織嚴重破壞，結構不清，血管屈曲狹窄、走行紊亂，癌細胞阻塞血管引起血流峰值流速及阻力指數改變。有研究顯示，轉移性淋巴結的動脈血流峰值流速和阻力指數增高，一般是峰值流速>12 cm/s，阻力指數>0.70[20]。但這并非是轉移的可靠指標，也有50%的病例峰值流速<12 cm/s，阻力指數<0.70，非轉移性淋巴結阻力指數大部分為0.5～0.7，這就存在重疊現象，因而血流峰值流速、阻力指數僅能作為良惡性鑒別的指標之一。

2.3CEUS評價早期乳腺癌SNCEUS技術應用于乳腺癌SN的基本原理是乳腺癌癌腫側乳暈皮下多方位注射直徑大小與紅細胞相似的超聲微泡造影劑，造影劑微泡可通過淋巴細胞間隙彌散和細胞胞飲等作用進入淋巴管，沿淋巴引流方向到達SN。臟器組織增強程度及增強消退的速度可實時、完整地反映臟器組織的血流灌注狀態(tài)，以此進行疾病的診斷[21]。

CEUS不僅能夠準確定位乳腺癌SN，還對判定是否有SN轉移有較高的敏感性和特異性。洪玉蓉等[22]將淋巴結CEUS后增強類型分為4型：Ⅰ型(均勻性增強型)、Ⅱ型(不均勻性增強型)、Ⅲ型(實質不均勻性增強型)、Ⅳ型(微弱增強型)。CEUS轉移性SN增強表現的判斷標準：周邊高增強的淋巴結實質內可見局灶性低或無增強區(qū)，或整個淋巴結呈微弱增強，即Ⅲ、Ⅳ型。許立龍等[23]對25例后經手術及病理證實的乳腺癌SN行CEUS，結果顯示81.25%的轉移性淋巴結表現為從周邊實質開始高增強，內呈不均勻增強，可見低或無增強區(qū)，18.75%的轉移性淋巴結表現為整個淋巴結呈微弱增強。CEUS對SN定性診斷的靈敏度為94.11%、特異度為66.67%、準確度為90.00%。鐘麗瑤和曹澤民[24]應用CEUS成功檢出22例乳腺癌患者的32枚SN，將均勻顯著增強的淋巴結定性為良性淋巴結，將實質內出現低或無增強區(qū)或呈微弱增強的淋巴結定性為轉移性淋巴結，通過與病理結果對照，CEUS診斷SN是否轉移的靈敏度為83.3%(10/12)、特異度為95.0%(19/20)、準確度為90.6%(29/32)。洪玉蓉等[22]在應用灰階CEUS和定量時間-強度曲線對39例65枚淋巴結進行分析，發(fā)現良性組淋巴結曲線到達頂峰時先快速下降，隨后緩慢下降，即表現為在注射造影劑后淋巴結顯影，造影劑快進快出，而后緩慢廓清；而轉移性組淋巴結曲線形態(tài)上表現為上升支陡直，到達頂峰時持續(xù)緩慢下降，即在注射造影劑后淋巴結快速顯影增強，到達峰值后持續(xù)緩慢廓清。這可能與腫瘤細胞分泌血管生成因子，致使大量新生血管生成，微泡灌注量大，同時轉移性淋巴結中血管走行迂曲、狹窄及腫瘤細胞阻塞、破壞血管造成靜脈回流障礙有關。

相對于常規(guī)超聲，CEUS為判斷SN是否轉移提供了更重要的診斷依據。研究顯示，CEUS在乳腺癌SN檢出率、陽性準確率及陰性準確率方面顯著高于常規(guī)超聲，且可以清晰顯示淋巴引流途徑，準確定位及定性，較常規(guī)超聲有更大臨床價值[9]。

3小結

超聲檢查技術在乳腺癌SN定性診斷中具有較高的臨床應用價值，通過對可疑SN進行二維超聲、CDFI及CEUS檢查并綜合分析，可準確診斷，現已在臨床廣泛應用。超聲檢查技術是診斷SN的首選方法。但有時良惡性SN的聲像圖特征也可部分重疊，應注意鑒別。隨著基礎和臨床越來越廣泛地應用及各項評價系統的完善及新技術的不斷開展，超聲檢查技術對早期乳腺癌SN的定性診斷的敏感度、特異度和準確度將不斷提高，可能會有更廣闊的應用前景。

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Application of Ultrasonography in the Qualitative Diagnosis of Sentinel Node in Early Breast CancerLIHui,CHENYun.

(DepartmentofUltrasoundRadiology,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China)

Abstract：The metastasis of sentinel node(SN) in the drainage area of breast cancer provides an important basis for the assessment of TNM stage,choice of surgical approach,postoperative adjuvant therapy and prognostic evaluation.The more extensive SN metastasis area is,the worse the prognosis will be.With the development of ultrasound technology in medicine,contrast-enhanced ultrasonography has provided a new diagnostic approach in the qualitative diagnosis of diseases.The clinical application value of ultrasonography in the qualitative diagnosis of SN in early breast cancer has drawn more and more attention.It has great significance to confirm whether SN metastasis of primary cancer occur on the choice of treatment method and prognostic evaluation.Here is to make a review of the definition and significance of SN in breast cancer,as well as the application of ultrasound technology in the qualitative diagnosis of SN in early breast cancer.

Key words：Early breast cancer; Ultrasonography; Sentinel node; Qualitative diagnosis

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.021

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0440-03

收稿日期：2014-04-01修回日期：2014-08-05編輯：鄭雪 2013-12-25修回日期：2014-06-19編輯：鮑淑芳