冠狀動脈慢血流現象的臨床研究新進展

曹清濤，張春亮(綜述)，王懷新(審校)

(濰坊醫學院附屬益都中心醫院心內科，山東 濰坊 262500)

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冠狀動脈慢血流現象的臨床研究新進展

曹清濤，張春亮(綜述)，王懷新※(審校)

(濰坊醫學院附屬益都中心醫院心內科，山東 濰坊 262500)

摘要：發作性胸痛是臨床常見病癥，由于選擇性冠狀動脈造影技術的普及，部分胸痛患者冠狀動脈造影檢查發現主要冠狀動脈分支無明顯狹窄病變，而是表現為前向血流速度緩慢，這一現象被稱為冠狀動脈慢血流現象。雖然其確切的病理機制及真實的臨床意義迄今尚不十分明確，但近幾年來許多臨床工作者為此作了較多的臨床研究，在基礎和臨床方面提出了一些新觀點，使這一現象的臨床特征、輔助檢查及治療特點等逐漸明確。

關鍵詞：冠狀動脈疾病；胸痛；心肌梗死

冠狀動脈慢血流現象(coronary slow flow phenomenon，CSFP)常以發作性胸痛為主要臨床表現，發作時與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)心絞痛的臨床表現類似，近年來有人把它視為一種新的心臟綜合征[1]。雖然CSFP患者冠狀動脈常無明顯病變，但可表現為嚴重的心律失常，甚至危及患者生命，故熟悉其臨床特點十分重要。現就CSFP的臨床研究新進展予以綜述。

1診斷標準及發生率

CSFP是指冠狀動脈選擇性造影時主要分支血管正常或接近正常，而血管前向血流灌注延遲的現象[2]。目前臨床最常用的判定標準是Hawkins等[3]推薦的校正心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infaction，TIMI)血流幀數(corrected TIMI frame count，CTFC)，所測CTFC大于正常冠狀動脈血流速度的2個標準差，即CTFC>27幀，則該支冠狀動脈血管可診斷為CSFP。按照上述CTFC判定標準，CSFP的檢出率為5%~25%[3]。

2臨床研究

2.1發病因素到目前為止，臨床研究發現關于CSFP的高危險因素主要有男性、肥胖、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、血清高敏C反應蛋白、血脂紊亂及高血糖等[4]。Celebi等[5]對臨床表現為發作性胸痛的77例患者行冠狀動脈造影檢查，結果發現其中有48例患者的冠狀動脈未發現明顯狹窄病變，而是表現為CSFP，統計分析結果表明，吸煙者CTFC顯著高于不吸煙者(P<0.05)，認為吸煙和高同型半胱氨酸血癥均可導致CSFP，其可能的機制是兩者導致了冠狀動脈微血管功能失調，微循環阻力增高，導致血流速度緩慢。戴宇翔等[6]回顧性分析了140例CSFP患者的臨床資料，結果發現，吸煙(OR=1.92，95%CI1.04~3.57，P<0.05)、糖尿病病史(OR=2.44，95%CI1.32~4.76，P<0.01)、空腹血糖升高(OR=2.13，95%CI1.16~3.98，P<0.05)、高三酰甘油血癥(OR=1.47，95%CI1.03~2.13，P<0.05)和低高密度脂蛋白血癥(OR=0.47，95%CI0.24~0.85，P<0.05)是CSFP的預測因子，其中糖尿病病史是最強的危險因子。Hawkins等[3]對1741例冠狀動脈造影患者進行多因素回歸分析發現，男性(OR=3.36，95%CI1.17~8.61，P=0.02)和體質指數(OR=1.09，95%CI1.03~1.15，P=0.003)增高是CSFP的預測因子。

2.2臨床表現CSFP患者常表現為反復發作的胸部不適或悶痛，情緒激動、勞力時誘發，休息或含服硝酸酯類藥物可緩解，癥狀持續時間較冠心病心絞痛長，長達30 min以上。多數呈勞力性胸悶痛發作，大部分患者疼痛的性質與心絞痛相似，但引起胸痛發作的勞動耐量不恒定，可大可小，這點與典型的勞力性心絞痛不同。也可表現為自發性胸痛，持續數秒鐘和數十分鐘不等，有的患者甚至長達1 h。部分患者胸痛發作時伴心悸、乏力，出現嚴重的心律失常，導致頭暈、暈厥、心搏驟停等。該類患者通常無明顯特異性體征，胸痛發作時或發作過后心臟聽診有一過性第4心音、第1心音低頓、肺動脈瓣關閉音大于主動脈瓣關閉音、一過性心尖部收縮期雜音等。

2.3輔助檢查

2.3.1心電圖改變CSFP患者與冠心病心絞痛患者的心電圖改變相似，絕大多數患者胸痛不發作時常規十二導聯心電圖無缺血性ST-T改變，胸痛發作時僅部分患者表現為心肌缺血。當給予亞極量的運動心電圖檢查時，部分患者出現陽性反應，心電圖表現為ST段水平型壓低和T波低平或倒置，甚至出現一過性ST段抬高、心律失常等。Cutri等[7]研究了50例臨床表現為急性胸痛的患者，經冠狀動脈造影檢查診斷為CSFP，然后對所有患者進行24 h的Holter監測，結果顯示有10例患者出現ST段壓低超過0.1 mV，7例出現明顯缺血性T波改變，T波倒置>0.2 mV。還有學者觀察發現，CSFP患者胸痛發作時伴有心悸、低血壓、頭暈、暈厥等血流動力學障礙，心電圖診斷為陣發性房性心動過速[8]。少數CSFP患者胸痛發作時伴阿-斯綜合征，經心電圖檢查診斷為完全性房室傳導阻滯，同時心電圖表現為一過性ST段抬高[9]。周明等[10]研究了31例CSFP患者心電圖P波離散度(P wave dispersion，Pd)和QT離散度(QT dispersion，QTd)的改變，慢血流組與正常血流組比較Pd顯著延長[(45±9) ms比(35±11) ms，P<0.05]，QTd明顯延長[(56±15) ms比(39±13)ms，P<0.05]，研究者認為，CSFP患者心肌缺血的范圍廣泛，導致了心房及心室肌復極障礙，電生理活動不均質性指標增加，進而導致心律失常的發生，推測CSFP患者胸痛發作時出現的嚴重心律失常可能與此有關。

2.3.2心臟超聲特點Aksakal等[11]采用超聲心動圖和彩色多普勒心肌顯像技術對25例CSFP患者和20例健康人進行研究發現，CSFP患者和健康人比較左心室收縮功能的差異無統計學意義。但Hawkins等[3]通過心臟超聲研究發現，54%的CSFP患者心臟舒張功能不全。楊婭等[12]應用冠狀動脈血流成像法研究了21例經冠狀動脈造影確診的CSFP患者的冠狀動脈血流速度變化，對照組9例為冠狀動脈血流正常者，采用冠狀動脈血流成像技術測量冠狀動脈前降支遠端舒張期峰值血流速度、舒張期平均血流速度和血流速度時間積分，結果發現CSFP組前降支CTFC為(45.37±8.62)幀，對照組為(15.94±4.66)幀，兩組比較差異有統計學意義。CSFP組前降支峰值血流速度為(22.86±3.04) cm/s，平均血流速度為(17.62±2.89) cm/s，血流速度時間積分為(8.49±2.01) cm；對照組前降支峰值血流速度為(31.78±9.28) cm/s，平均血流速度為(23.67±7.60) cm/s，血流速度時間積分為(10.91±4.47) cm，兩組比較差異均有統計學意義。對照組及CSFP組前降支CTFC與峰值血流速度和平均血流速度呈負相關，對照組前降支CTFC與血流速度時間積分呈負相關，CSFA組冠狀動脈前降支遠端血流速度減慢，血流速度時間積分能夠反映冠狀動脈造影TIMI血流的變化，但診斷CSFP有一定的局限性。Nurkalem等[13]應用組織多普勒顯像技術評價CSFP患者的心臟收縮功能，結果表明CSFP組收縮期應變率峰值低于正常對照組，提示CSFP患者心肌收縮的儲備能力下降。由于研究的方法和評價的人群不同得出的結果也不盡相同，因此需要采用更準確的方法和大樣本進一步臨床研究。

3治療

3.1抗血小板治療CSFP的發病機制雖然不像典型的急性冠狀動脈綜合征一樣是斑塊破裂、血栓形成，但很多臨床研究表明與正常人比較，CSFP患者血小板聚集率明顯增高，提示血小板功能增強可能參與CSFP的發病機制[14-15]。Jiang等[16]研究證實，有效的抗血小板治療可明顯緩解其胸痛癥狀、減少胸痛發作次數和減輕胸痛的程度，進行雙重抗血小板治療后效果更佳，他們甚至建議只要沒有禁忌證，就應該進行長期甚至終生服用阿司匹林等抗血小板藥物。戴宇翔等[6]認為雙嘧達莫不但抗血小板聚集，還可擴張直徑<200 μm的微小冠狀動脈，提高微循環中腺苷濃度，降低冠狀動脈微循環阻力，從而提高冠狀動脈血流速度、有效緩解CSFP的臨床癥狀。

3.2抗炎治療研究表明，CSFP患者血清中炎性標志物增高[4]，Cakmak等[17]采用他汀類藥物治療CSFP患者6個月后，采用單光子發射計算機斷層動靜態掃描發現，治療前后CSFP患者心肌血流灌注明顯改善，推測他汀類藥物通過保護和改善血管內皮功能、消除或減輕微循環血管的炎性反應等，改善了CSFP患者的血流速度和儲備能力，但確切機制仍需進一步研究。樊瑛等[18]對CSFP患者行阿托伐他汀治療(每晚20 mg)8 周后發現，所有患者冠狀動脈血流速度均較治療前顯著增快。

3.3改善微循環Kopetz等[19]研究發現，CSFP的主要發病機制是冠狀動脈微血管病變所致的微循環功能紊亂，硝酸酯類藥物通常不能有效緩解CSFP患者的臨床癥狀，而雙嘧達莫常可有效緩解CSFP患者的臨床癥狀，而且有較好的預防效果。基礎研究發現，冠狀動脈微血管壁上以T型鈣通道為主，因此T型鈣通道阻滯劑可擴張冠狀動脈微循環改善其舒張功能，有效緩解胸痛癥狀[20]。Guntekin等[21]給予CSFP患者培哚普利治療3個月后，測量心電圖QT間期、QT間期離散度及冠狀動脈血流速度，結果發現CSFP患者延長的QT間期縮短、QT間期離散度縮小，并提高了冠狀動脈血流速度，推測這主要是由于培哚普利改善了冠狀動脈微循環的結果。Gunes等[22]研究發現，第三代β受體阻滯劑奈比洛爾能有效擴張冠狀動脈微循環血管，對CSFP患者有較好的治療效果。冠狀動脈內注射尼可地爾可以顯著降低冠狀動脈微循環阻力指數，改善經皮冠狀動脈介入治療后慢血流情況，尤其是那些在急診經皮冠狀動脈介入治療后微循環阻力中重度升高的患者的慢血流情況，達到心肌保護作用的目的[23]。

4小結和展望

CSFP和冠心病心絞痛具有相同的危險因子，如吸煙、血脂紊亂、高同型半胱氨酸血癥及糖尿病等，胸痛的特點也類似，但CSFP與冠心病心絞痛又有不同之處，如CSFP患者胸痛時間長、性質多樣化、誘發因素不固定、常用藥物療效不佳等。目前認為其發生病理是多種因素共同參與的結果，包括冠狀動脈微循環內皮細胞功能失調、微血管病變和炎癥反應等。其確切機制還有待于更深入的臨床研究，如血流速度緩慢時冠狀動脈微循環阻力增加是微小動脈血管數量減少，還是微小動脈管徑變小，是一過性改變還是不可逆的病變等均需進一步的基礎和臨床研究，才能揭開CSFP的真正奧秘。在治療上目前還沒有特效的藥物，目前公認有效的藥物有雙嘧達莫、血管緊張素轉換酶抑制劑、新型β受體阻滯劑和新型T型鈣離子通道拮抗劑等，但對于如何選擇合理有效的配伍方案目前尚未達成共識。

參考文獻

[1]李建軍.冠狀動脈血流緩慢現象應視為一種新的冠狀動脈綜合征[J].中華心血管病雜志, 2011,39(7):680-681.

[2]Beltrame JF.Defining the coronary slow flow phenomenon[J]. Circ J,2012,76(4):818-820.

[3]Hawkins BM,Stavrakis S,Rousan TA,etal.Coronary slow flow--prevalence and clinical correlations[J].Circulation,2012,76(4):936-942.

[4]Xia S,Deng SB,Wang Y,etal.Clinical analysis of the risk factors of slow coronary flow[J].Heart Vessels,2011,26(5):480-486.

[5]Celebi H,Catakoglu AB,Kurtoglu H,etal.The relation between coronary flow rate, plasma endothelin-1 concentrations, and clinical characteristics in patients with normal coronary arteries[J].Cardiovasc Revasc Med,2008,9(3):144-148.

[6]戴宇翔, 李晨光, 黃浙勇, 等. 冠狀動脈血流緩慢患者臨床及造影結果的特點分析[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39(7): 642-646.

[7]Cutri N,Zeitz C,Kucia AM,etal.ST/T wave changes during acute coronary syndrome presentation in patients with the coronary slow flow phenomenon[J].Int J Cardiol,2011,146(3): 457-458.

[8]Wozakowska-Kapon B,Niedziela J,Krzyzak P,etal.Clinical manifestations of slow coronary flow from acute coronary syndrome to serious arrhythmias[J].Cardiol J,2009,16(5):462-468.

[9]朱寧，魏國峰，李忠艷，等.冠狀動脈慢血流合并發作性ST段抬高、安全性房室傳導阻滯及暈厥一例[J].中華心血管病雜志,2010,38(9):843-844.

[10]周明,曹亞紅,王崇全,等.冠狀動脈慢血流現象對P波離散度和QT離散度的影響[J].鄖陽醫學院學報,2008,27(3):237-239.

[12]楊婭,張小杉,李治安,等.冠狀動脈慢血流現象的冠狀動脈血流成像分析[J].中華超聲影像學雜志,2011,20(3):185-188.

[13]Nurkalem Z,Gorgulu S,Uslu N,etal.Longitudinal left ventricular systolic function is impaired in patients with coronary slow flow[J].Int J Cardiovasc Imaging,2009,25(1):25-32.

[14]Sen N,Basar N,Maden O,etal.Increased mean platelet volume in patients with slow coronary flow[J].Platelets,2009,20(1):23-28.

[15]Celik T,Yuksel UC,Bugan B,etal.Increased platelet activation in patients with slow coronary flow[J].J Thromb Thrombolysis,2010,29(3):310-315.

[16]Jiang Q,Wu F,Wu Z,etal.Aspirin as a promising drug for slow coronary flow[J].Med Hypotheses,2012,79(5):701-702.

[17]Cakmak M,Tanriverdi H,Cakmak N,etal.Simvastatin may improve myocardial perfusion abnormality in slow coronary flow[J].Cardiology,2008,110(1):39-44.

[18]樊瑛,楊樹森,于江波,等.阿托伐他汀對冠狀動脈血流緩慢患者冠狀動脈血流儲備的影響[J].中華心血管病雜志,2010,38(2):143-146.

[19]Kopetz V,Kennedy J,Heresztyn T,etal.Endothelial function, oxidative stress and inflammatory studies in chronic coronary slow flow phenomenon patients[J].Cardiology,2012,121(3):197-203.

[20]Beltrame JF,Turner SP,Leslie SL,etal.The angiographic and clinical benefits of mibefradil in the coronary slow flow phenomenon[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(1):57-62.

[21]Guntekin U,Gumrukcuoglu HA,Gunes Y,etal.The effects of perindopril on QT duration dispersion in patients with slow coronary flow[J].Heart Vessels,2011,26(4):357-362.

[22]Gunes Y,Gumrukcuoglu HA,Akdag S,etal.Vascular endothelial function in patients with coronary slow flow and the effects of nebivolol[J].Arq Bras Cardiol,2011,97(4):275-280.

[23]王彥山,宋坤青,王莉.尼可地爾的臨床應用進展[J].醫學綜述,2013,19(16):2930-2932.

Clinical Advances in the Research of Coronary Slow Flow Phenomenon

CAOQing-tao,ZHANGChun-liang,WANGHuai-xin.

(DepartmentofCardiology,YiduCentralHospitalAffiliatedtoWeifangMedicalCollege,Weifang262500,China)

Abstract：Intermittent chest pain is a common clinical syndrome.With the widely use of coronary angiography,some patients with intermittent chest pain show slow forward flow velocity of coronary artery without obvious obstructive coronary lesions under coronary angiography detection.Such phenomenon is known as coronary slow flow phenomenon(CSFP).However,so far,the exact mechanism and real clinical significance of CSFP still remains unclear.In recent years,clinical have made many clinical studies on the disease and presented some new findings both in pathological and clinical features,which has gradually enhanced the understanding of clinical features,assistant examinations and treatments of CSFP.

Key words：Coronary artery disease; Chest pain; Myocardial infarction

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.025

中圖分類號：R543.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0451-03

收稿日期：2013-11-05修回日期：2014-04-25編輯：相丹峰