我院門診輸液中心信息系統的改進實踐Δ

劉 媛，楊全軍，張劍萍，郭 澄，徐 嶸（上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科，上海 200233）

2000年，我院在同行中較早建立靜脈用藥調配中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），是國內三級綜合性醫院中首家實現所有臨床科室靜脈輸液集中配置的醫院[1]；2001 年7 月又率先啟動了國內首家門急診輸液中心（Out-patient pharmacy intravenous admixture center，OUIVA）。我院PIVAS 雖承擔了門診患者和急診患者的所有靜脈藥物的配置，但并未對輸液處方進行適宜性審核，也未建立相關的信息系統[2]。2012 年，我院建立了OUIVA 信息系統；2013 年，對OUIVA中門診輸液流程進行了優化重組，對原信息系統存在的輸液分組、輸液天數和用法用量不符等問題進行了限定和改進；借鑒住院患者輸液配置經驗，門診輸液患者憑就診卡可直接到輸液室刷卡輸液，無需再到藥房取藥，另外也解決了患者自身原因導致的退藥等問題，極大地方便了患者[3]；同時藥師對患者用藥處方進行了適應性審核，提高了患者的用藥安全?，F將OUIVA信息系統的改進情況介紹如下。

1 OUIVA信息系統的改進

1.1 OUIVA流程的改進

為了促進輸液用藥安全，2013年1月，我院在新的OUIVA信息系統正式運營的基礎上，優化了原輸液流程，如圖1。

圖1 門診新、舊輸液流程對比Fig 1 Comparison between new and old fluid transfusion processes in the out-patient department

與原流程比較，新流程中，醫師在開具門診患者輸液用藥處方后，藥師對患者輸液用藥進行適宜性審核，患者無需去門診藥房排隊取藥，直接到輸液室護士工作站進行刷卡取號、休息等候輸液用藥即可。OUIVA信息系統自動更新患者刷卡信息，生成用藥輸液單，藥師進行調配及輸液質量檢查，成品合格后通過輸液專用電梯傳送至輸液室護士工作站，患者即可輸注。因此，與原流程相比，新流程解決了可能由患者自身原因所造成的輸液藥品遺失和退藥問題，又顯著提高了門診患者的輸液工作效率，實現了門診輸液患者的用藥適宜性審核。

1.2 OUIVA信息系統的持續改進措施

輸液信息的準確可靠是保障輸液調配工作順利進行和藥師審方干預的前提。我院新的OUIVA信息系統是由3家供應商提供的軟件共同組建的，在實際工作中可能由于軟件銜接不夠緊密導致程序運行中出現信息偏差，進而導致工作人員在使用中產生一些錯誤，如醫囑未分組、藥品收費總量與用法用量不符、輸注天數錯誤、用法錯誤等。筆者統計了2013年度OUIVA不合格處方（2 330張），其中占較大比例的是醫囑未分組（29.10%）、藥品收費總量與用法用量不符（24.33%）、輸注天數錯誤（22.83%），具體見圖2。

圖2 2013年度OUIVA中不合格處方類別統計Fig 2 Statistics of the types of unacceptable prescriptions in OUIVA in 2013

我科針對上述主要不足采取針對性措施一一改進，現將醫囑未分組、藥品收費總量與用法用量不符、輸注天數錯誤等干預措施列舉如下。

1.2.1 醫囑未分組 醫囑分組是醫師對所開具的輸液藥品進行規范成組的一項操作。靜脈滴注用藥不同于口服用藥等其他劑型，是一種或多種注射劑藥品經適宜的溶劑調配后，通過輸液管由靜脈輸入人體內的用藥方式。注射劑與溶劑、注射劑與注射劑之間必須具有良好的物理和化學相容性，調配后的輸液應既不影響藥品的質量，也不影響各自的藥效學、藥動學的穩定性，因此將輸液用藥與溶劑進行最佳匹配即本文所說的醫囑成組非常重要。如果醫囑未分組或者分組不明確則導致后續流程中藥師和護士無法選擇正確的調配用溶劑，給其工作帶來很大的不便，增加了無效工作量，浪費了時間成本。

在原輸液流程中，輸液處方不分組不會影響患者取藥及輸注，配藥人員按處方信息即可正確配制輸液用藥（見圖3A），患者的輸液單由護士依據醫師手寫注射證明單填寫。新輸液流程中為了方便醫師就診使用了電子注射證明單，其格式即是處方內容的復制，避免了以往手工書寫字跡潦草、書寫錯誤、易遺失等問題，但同時對醫師開具輸液處方的準確性、嚴謹性的要求也大大提高。若輸液處方未分組，相應的信息傳送至OUIVA 信息系統后，患者用藥信息呈現出的是分散的1支注射液、1張輸液單（見圖3B、C、D），配藥人員完全不明白具體的醫囑信息。比如在圖3 中，針對某患者的醫囑，其中的藥品未進行分組，所以2 組輸液呈現3 張輸液單，配藥人員則不知蔗糖鐵注射液是應與0.9%氯化鈉注射液100 ml配伍，還是應與0.9%氯化鈉250 ml配伍。在蔗糖鐵注射液的藥品說明書中指出：1 ml 本品最多只能稀釋至20 ml 0.9%氯化鈉注射液中，5 ml本品最多稀釋至100 ml 0.9%氯化鈉注射液中，為保證藥液的穩定，不允許將藥液配制成濃度更低的溶液。所以若未對醫囑中藥品規范成組，極易導致配制錯誤。為此，我科對OUIVA 信息系統進行限定，需要經溶劑稀釋后才能靜脈滴注的所有注射用藥品必須以分組標示加以成組；如果醫囑未分組，系統將會有相應的提示框警示“此次就診藥品沒有進行分組，請修改后再保存”（見圖4）。上述不分組的問題一度引致我院2013年OUIVA不合格處方率偏高，嚴重影響了OUIVA的日常工作；經改進后2014年無一例發生。

圖3 醫囑未分組輸液單實例A.某患者醫囑信息（整合）；B、C、D.某患者醫囑輸液單（分散）Fig 3 The cases of ungrouped doctor’s orders with respect to fluid transfusionA.information of doctor’s order for a patient（integrated）；B，C and D.doctor’s orders of fluid transfusion for a patient（separate）

圖4 改進后的醫囑分組限定界面Fig 4 Interface for limiting the grouping of doctor’s orders after the improvement

1.2.2 藥品收費總量與用法用量不符 藥品收費總量與用法用量不符是由于計算機系統對輸液處方的用法用量與輸注天數沒有進行邏輯計算，而只是對所開具醫囑進行簡單的保存所致。例如某處方患者使用順鉑（20 mg/瓶），單次用量50 mg（2.5瓶），輸注2 d，醫師應該填寫順鉑實際用量6瓶，但在醫囑中醫師錯誤填寫為1瓶，計算機因未設定邏輯計算則只執行此錯誤數量，因而造成收費總量與用法用量不符合，這樣既導致收費不準確，又會造成輸液藥房藥品的庫存管理賬目不符（見圖5A）；而OUIVA原程序對該問題無法辨別，導致輸液標簽信息仍然顯示順鉑用量為2.5瓶（見圖5B），但輸液藥房的順鉑卻實際領出6瓶。為此，對OUIVA信息系統進行改進，對系統中的輸液頻次、用法用量與收費金額進行強制校驗（見圖6），結合醫囑成組操作和規范醫師處方，明確靜脈輸液藥物的給藥途徑、劑量、周期等信息，有效解決了藥品收費總量與用法用量不符等問題，保證了醫師處方的準確執行，減少了醫患糾紛。

圖5 藥品收費總量與用法用量不符輸液單實例A.某患者處方信息；B.某患者輸液單信息Fig 5 The cases of inconsistency between the total doses charged and the prescribed dosesA.information of doctor’s order for a patient；B.information of fluid transfusion sheet for a patient

圖6 改進后的強制校驗界面Fig 6 Interface for compulsory verification after the improvement

1.2.3 輸注天數錯誤 輸注天數錯誤表現為患者需連續多日輸注藥物，但醫師在醫囑輸注天數選項中卻誤選為“1 天”，如圖7醫囑，患者本應連續輸液4 d，但醫囑信息中的輸注天數卻為“1天”。此問題可造成患者在輸液室刷卡后只能生成1 d用藥輸液單，其余3 d 用藥只能采用原先的手工模式記錄及收費，不但費時費力，同時會導致輸液藥房庫存賬物不符。為此，對OUIVA信息系統進行改進，改進后的醫師工作站界面如發生輸注天數錯誤，將會有相應的提示框警示（見圖8），只有輸注天數輸入正確后醫囑才能保存打印。

2 OUIVA信息系統的改進成效

采用OUIVA信息系統后，減少了護士反復手寫輸液單并進行核對的操作流程，有效降低了護士的工作量，使得護士能有更多時間關注患者輸液護理工作以及相關用藥知識的宣傳[4]。

圖7 輸注天數錯誤醫囑實例Fig 7 The cases of doctor’s orders with the error of transfusion days

圖8 改進后輸注天數限定界面Fig 8 Interface for limiting transfusion days after the improvement

在采用OUIVA信息系統后，我院藥師對OUIVA所有不合格輸液處方進行整理、匯總，做好記錄，查找錯誤原因，以報告形式每月交予我院門診辦公室，督促、加強醫師對不規范處方的認識與改正。與此同時針對上述問題對信息系統進行改進。改進后的OUIVA 信息系統，經實行后，在醫囑未分組、藥品收費總量與用法用量不符和輸注天數錯誤導致的輸液錯誤發生率降為零。與2013 年比較，2014 年OUIVA 處方數增加26.07%，但不合格處方同比降低58.54%，不合格處方發生率也由2013 年的11.24%降至目前的3.69%；另外，患者在輸液室等待輸注時間明顯縮短，提高了輸液室患者周轉率，由改進前的30～40 min 縮短至改進后的15～20 min，患者滿意度也因此大幅提高。

3 討論

在改進過程中，我科采用了逐步推進、分兩步走的策略。第一步，2013年先對日常不合格處方中發生率高的、易引發醫患糾紛的問題加以整改，對醫師開具輸液程序加以修改、限定，既要改進原程序弊端又要穩定地嵌入全院醫院信息系統中以保障醫院日常工作；并在此過程中著重關注醫囑未分組等問題。第二步，2014年對采用的多家信息系統進行整合后，逐步解決了藥品收費總量與用法用量不符、輸注天數錯誤等問題。

改進后的OUIVA信息系統提高了整個門急診輸液中心工作效率，優化了部門工作流程，減少了護理缺陷和差錯的發生。同時不合理處方比例極大降低，輸液調配速度和效率也有了相應的提升，并減少了藥師的調配工作量，使得藥師能有更多時間關注輸液處方的審核和調配的合理性[5]。

利用信息化手段完善OUIVA信息系統還需醫院各部門提供一定的人力、物力的支持，并對程序、系統、流程上出現的問題進行不斷改進優化，減少各部門管理中煩瑣環節，加強彼此的溝通與協助，以使真正地體現以人為本、以患者為中心醫療服務理念[6]。只有完善的信息系統才能真正實現OUIVA處方的事前適應性審核，使藥學服務工作更好地服務于廣大患者[7]。筆者建議此工作模式還可以推廣到急診部，減少急救患者取藥等候時間，優化窗口形象，為患者提供更便捷的服務。

[1]劉媛，徐嶸，王軍，等.上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院靜脈用藥調配中心2010－2012年不合理醫囑分析[J].藥學服務與研究，2013，13（2）：147.

[2]徐嶸，承志強，洪蕾，等.我院基于PIVAS MATE軟件實行靜脈用藥集中調配全程信息化管理的實踐[J].中國藥房，2014，25（13）：1 177.

[3]彭婕，唐詠梅，王皓，等.優化門急診輸液流程 提升藥學服務質量[J].藥學與臨床研究，2014，22（1）：90.

[4]趙格，呂冬梅，徐劍，等.醫院門急診靜脈用藥調配中心的設計與建設[J].首都醫藥，2011（24）：10.

[5]徐加佳，朱青.急診藥房輸液處方調配流程改進的實踐[J].中國藥房，2014，25（45）：4 269.

[6]翟青，陳斌，梁曉峰.門急診輸液中心（OUIVA）初探[J].中國醫藥指南，2012，10（20）：675.

[7]楊婉花，袁克儉，陳爾真，等.我院規范處方開具行為的信息化實踐[J].中國藥房，2014，25（37）：3 467.