我院靜脈用藥調(diào)配中心開展藥學(xué)服務(wù)的措施

謝繼青，孫成春，徐建江（濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，濟(jì)南 250031）

隨著醫(yī)療服務(wù)理念不斷發(fā)展，我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)模式已從傳統(tǒng)的滿足臨床供應(yīng)階段向“以患者為中心”、強(qiáng)調(diào)改善患者生命質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)階段轉(zhuǎn)變。藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象涉及面較廣，但其服務(wù)中心始終是患者[1]。靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）作為醫(yī)院藥師的工作場(chǎng)所，如何開展好藥學(xué)服務(wù)值得探討[2-5]。我院是一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，PIVAS 始建于2006年7月，于2013 年9 月由外科樓遷到藥學(xué)部，面積由200 m2增加到800 m2，生物安全柜由3 臺(tái)增至11 臺(tái)，水平層流臺(tái)由3 臺(tái)增至14臺(tái)，負(fù)責(zé)配制全院46個(gè)病區(qū)的長(zhǎng)期醫(yī)囑及細(xì)胞毒藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)藥的臨時(shí)醫(yī)囑。為了更好地為患者服務(wù)，我院PIVAS 通過采取一系列措施，切實(shí)提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保障了患者用藥安全。現(xiàn)就我院PIVAS的具體做法進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1 強(qiáng)化安全意識(shí)并制定有效的管理制度

我院PIVAS以“安全、高效、精業(yè)、創(chuàng)新”為宗旨，首要任務(wù)就是為臨床提供安全、有效的藥學(xué)服務(wù)。“嚴(yán)把配制質(zhì)量關(guān)，保證患者用藥安全”是常抓不懈的主題。經(jīng)反復(fù)宣講、教育，我院PIVAS 工作人員充分認(rèn)識(shí)到“安全”的重要性，從根本上提高了其工作專注度。我院設(shè)立有院級(jí)、科室和中心三級(jí)質(zhì)控小組，同時(shí)設(shè)立了安全巡管員，每日進(jìn)行安全巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)解決，同時(shí)將問題登記后作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的資料。

2 不斷優(yōu)化流程以確保配制質(zhì)量

2.1 從工作流程上層層把關(guān)

我院PIVAS的工作流程主要有8個(gè)步驟：一是醫(yī)囑從護(hù)士站發(fā)送到PIVAS后，審方藥師會(huì)通過采用專門的PIVAS MATE軟件并結(jié)合人工對(duì)醫(yī)囑的合理性進(jìn)行審核；二是排藥時(shí)實(shí)行雙人核對(duì)，PIVAS中一人按匯總單拿藥、一人按醫(yī)囑擺藥，藥品和擺藥單完全對(duì)應(yīng)，方能進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節(jié)，否則會(huì)反饋給審方藥師查清原因；三是藥師需在藥品進(jìn)入配置倉(cāng)前再次核對(duì)；四是配制藥品前輔助藥師要做到“四查十對(duì)”（查處方，對(duì)科別、對(duì)姓名、對(duì)年齡；查藥品，對(duì)藥名、對(duì)劑型、對(duì)規(guī)格、對(duì)數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、對(duì)用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷），同時(shí)用掃描槍掃描，有問題的輸液標(biāo)簽會(huì)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)；五是配制藥品時(shí)護(hù)士要做到“三查七對(duì)”（操作前查、操作中查、操作后查；對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)時(shí)間、對(duì)濃度、對(duì)用法）；六是成品輸液配制好后藥師對(duì)空安瓿再核對(duì)一遍；七是藥師對(duì)傳出配置倉(cāng)的成品輸液進(jìn)行倉(cāng)外掃描，以實(shí)現(xiàn)藥品的可追蹤性，依次檢查成品輸液的質(zhì)量，并再次核對(duì)，統(tǒng)計(jì)輸液袋數(shù)并打包、記錄；八是配送人員將成品輸液送到臨床科室后，臨床科室護(hù)士進(jìn)行核對(duì)并書面交接，杜絕傳輸環(huán)節(jié)藥品不安全問題的發(fā)生。通過以上層層把關(guān)，確保患者最終用藥安全。

2.2 進(jìn)行精益管理，不斷優(yōu)化流程

2014年，我院藥劑科邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覍?duì)全體人員進(jìn)行“精益管理下的流程優(yōu)化”的培訓(xùn)。借此機(jī)會(huì)PIVAS 將精益管理模式引入日常工作中[6]，通過規(guī)范流程，便于操作和發(fā)現(xiàn)問題，降低差錯(cuò)發(fā)生的幾率。我院PIVAS早期的流程只是將各個(gè)工作步驟按順序排列，而新的流程將人員與工作相對(duì)應(yīng)，各個(gè)崗位從審方、排藥、配制、打包到二級(jí)庫(kù)管理、藥品養(yǎng)護(hù)、儀器養(yǎng)護(hù)均有詳細(xì)的流程，最終形成了由多個(gè)子流程組成的流程圖，使每一個(gè)環(huán)節(jié)的人員對(duì)自己的工作程序一目了然，在哪個(gè)崗位就按相應(yīng)的流程去做，以提高工作效率、減少差錯(cuò)。我院不同時(shí)期的PIVAS流程分別見圖1、圖2。

圖1 我院早期的PIVAS工作流程Fig 1 Early PIVAS work flow chart of our hospital

圖2 我院現(xiàn)行的PIVAS工作流程Fig 2 Current PIVAS work flow chart of our hospital

2.2.1 審核醫(yī)囑，嚴(yán)格把關(guān) ①確保審方工作在PIVAS 流程中居于“龍頭”地位。在臨床實(shí)踐中，工作性質(zhì)要求審方藥師不僅專業(yè)素質(zhì)過硬，牢記各項(xiàng)專業(yè)知識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與說明書不符的醫(yī)囑；同時(shí)還需具備較強(qiáng)的溝通能力，既要講清不合理醫(yī)囑存在的問題，又要醫(yī)護(hù)人員接受并及時(shí)修改；否則整組醫(yī)囑不予執(zhí)行，拒絕配制。②重視藥物配伍。通常情況下，臨床醫(yī)師在使用藥物時(shí)較多考慮療效，而忽視了藥物的配伍及其使用合理性，如在輸液醫(yī)囑中經(jīng)常出現(xiàn)溶劑選擇不當(dāng)、濃度不當(dāng)、劑量不合理、配伍不合理、容器選擇不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象[8]。對(duì)于不合理用藥醫(yī)囑，PIVAS審方藥師通過電話及書面形式溝通等方式反饋給臨床，使不合理用藥情況得到明顯改善，抗腫瘤靜脈用藥不合理醫(yī)囑占總醫(yī)囑的比例由2008 年的0.62%下降到2012年的0.09%[7]；2014年7－12月共審核出不合理醫(yī)囑1 363條，占總醫(yī)囑的0.39%，切實(shí)提高了患者使用藥品的安全性和有效性。③對(duì)超說明書用藥實(shí)行人性化管理。在臨床上，超藥品說明書用藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[8]，為了確保靜脈藥物治療的安全性、有效性，審方藥師嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床溝通，無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的醫(yī)囑拒絕調(diào)配。如甲鈷胺注射液性質(zhì)不穩(wěn)定，見光易分解，要求現(xiàn)配現(xiàn)用，且使用過程中需避光，不能采用靜脈滴注的給藥方法，只能肌內(nèi)注射或靜脈注射。臨床曾發(fā)生將其溶于250 ml 生理鹽水中靜脈滴注的情況，殊不知這樣做會(huì)導(dǎo)致藥物在輸液過程中大量分解，起不到治療作用。對(duì)于此類醫(yī)囑，PIVAS應(yīng)拒絕調(diào)配。但不可否認(rèn)，由于藥品說明書內(nèi)容更新較慢，常有滯后的現(xiàn)象，對(duì)臨床使用多年、已有循證醫(yī)學(xué)資料證明可行的用藥方案，可經(jīng)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批、備案后，將藥品打包發(fā)到科室。如胸外科使用大劑量鹽酸氨溴索，由科室主任提供專家共識(shí)，上報(bào)藥事委員會(huì)審批后備案，PIVAS將該類醫(yī)囑視為合理醫(yī)囑。

2.2.2 合理編組，藥師和專業(yè)技術(shù)人員優(yōu)勢(shì)互補(bǔ) 我院PIVAS配制成品輸液時(shí)實(shí)行“一對(duì)一”組合，由藥師輔助、專業(yè)技術(shù)人員配制，發(fā)揮各自專業(yè)特長(zhǎng)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，減少了差錯(cuò)，提高了工作效率，同時(shí)保證了所配成品輸液的質(zhì)量。

2.3 重視臨床反饋，不斷提升滿意度

我院PIVAS 成立之初，將成品輸液分4 批次送到臨床科室，分別為8：30前第1批、9：30前第2批、10：30前第3批、15：30前第4批。許多臨床科室醫(yī)護(hù)人員不了解PIVAS的工作流程，對(duì)PIVAS 的送藥時(shí)間常有異議，于是PIVAS 建立了藥師到臨床調(diào)研的制度，并根據(jù)調(diào)研的頻度不同分為日調(diào)研和月調(diào)研。日調(diào)研主要了解當(dāng)日成品輸液批次及質(zhì)量問題，及時(shí)溝通解決。如曾有醫(yī)師反映，患者因使用由PIVAS 配制的馬來酸桂哌齊特后出現(xiàn)了不良反應(yīng)。于是PIVAS派藥師對(duì)其原因進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是由于溶劑液體量不足使藥品濃度過高和輸液速度過快導(dǎo)致，于是要求該科室醫(yī)師按說明書要求下醫(yī)囑，護(hù)士按說明書規(guī)定控制滴注速度，此后未再出現(xiàn)類似情況。月調(diào)研主要是月末進(jìn)行滿意度調(diào)查，分8個(gè)方面讓臨床科室打分，包括工作人員服務(wù)態(tài)度、審方藥師是否及時(shí)反饋不合理醫(yī)囑、成品輸液批次安排是否合理、每批次液體量是否合適、配送是否及時(shí)準(zhǔn)確無誤、配送液體質(zhì)量是否合格、配送工人態(tài)度是否滿意、征求臨床科室意見是否及時(shí)等。通過有效溝通，醫(yī)護(hù)人員的滿意度不斷攀升，由2014 年7 月的80.0%增加到12月的98.5%。

3 注重能力提升以打造素質(zhì)過硬的團(tuán)隊(duì)

3.1 強(qiáng)化崗前培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)

為了提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，我院PIVAS 對(duì)全體人員進(jìn)行了崗前培訓(xùn)，并要求經(jīng)考核合格后才能上崗。目前，我院PIVAS共有32人，其中多年資藥師11人、護(hù)士11人、新招聘藥師10人。繼續(xù)教育培訓(xùn)以月為單位，實(shí)行每周一課、每月一考，內(nèi)容和形式多樣，包括制度、流程、操作規(guī)程，以及相關(guān)專業(yè)的國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展、藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，消毒隔離、無菌技術(shù)操作、潔凈臺(tái)的清潔消毒及維護(hù)保養(yǎng)等，既拓展了知識(shí)面，又提高了專業(yè)理論和技術(shù)水平。實(shí)踐證明，正規(guī)的培訓(xùn)和定期的考核，對(duì)嚴(yán)格規(guī)范操作、提高配制質(zhì)量、保證患者用藥安全尤為重要。

3.2 大力開展崗位練兵，培養(yǎng)主人翁意識(shí)

針對(duì)工作中的重點(diǎn)以及發(fā)現(xiàn)的問題，我院PIVAS 經(jīng)常組織專題討論，如怎樣保證無菌操作、怎樣減少差錯(cuò)等。同時(shí)，定期組織崗位練兵，通過“無菌配制演示評(píng)比”和“無菌配制操作比賽”，表彰業(yè)務(wù)能手，激發(fā)大家爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)的熱情；通過組織“靜配，我的家”征文活動(dòng)，活躍了PIVAS 的內(nèi)部氣氛，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力。

3.3 強(qiáng)化奉獻(xiàn)意識(shí)，提高綜合素質(zhì)

PIVAS是為臨床科室和患者服務(wù)的部門，除了需要擁有基本的業(yè)務(wù)素質(zhì)，還需要具備良好的溝通能力、學(xué)習(xí)能力和實(shí)踐能力。由于工作性質(zhì)的緣故，我院PIVAS 工作人員常年早上6：30上班、晚上18：00下班，兢兢業(yè)業(yè)，始終如一，體現(xiàn)了奉獻(xiàn)意識(shí)。這些能力和意識(shí)在工作中經(jīng)過不斷強(qiáng)化，提高了全體人員為臨床、為患者服務(wù)的綜合能力。

3.4 重視心理干預(yù)，提倡心理健康

工作性質(zhì)和工作場(chǎng)所的特殊性，決定了PIVAS 工作人員在工作中不可避免地要接觸各種藥物（包括抗生素、抗腫瘤藥物）、清潔劑（75%乙醇、消毒液等），易受銳器損傷及紫外線輻射，同時(shí)處于噪聲的環(huán)境中，這些因素極易造成職業(yè)性損傷，給工作人員的身心健康造成危害。我院PIVAS通過改善工作環(huán)境、減輕工作壓力、維持融洽的藥護(hù)關(guān)系、邀請(qǐng)專家進(jìn)行心理疏導(dǎo)等，增強(qiáng)了工作人員對(duì)心理健康的認(rèn)識(shí)和心理承受能力，從而促進(jìn)了工作人員的心理健康。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來，我院PIVAS 在合理用藥方面發(fā)揮了日益重要的作用。通過采取系列措施，切實(shí)提高了為臨床的服務(wù)水平，得到了臨床醫(yī)護(hù)人員與患者的認(rèn)可。可以預(yù)見，隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，基于“以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)”理念，必將使我院PIVAS發(fā)揮更大的作用。

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