河北省精神分裂癥患者抗精神病藥使用變化趨勢調(diào)查Δ

張 萍，栗克清，賈海玲，張云淑，孫秀麗，李建峰，嚴保平（河北省精神衛(wèi)生中心，河北保定 071000）

精神分裂癥是病因未明、高致殘率的嚴重精神疾病，目前主要的干預手段為抗精神病藥長期維持治療[1]。在過去10 年間，新型抗精神病藥的不斷問世、中國新醫(yī)療保險政策的實施和治療理念的發(fā)展（精神分裂癥的治療目標從癥狀控制轉(zhuǎn)變?yōu)榘Y狀的持續(xù)緩解和功能恢復）、精神衛(wèi)生知識的宣傳和普及，以及國家衛(wèi)生和計劃生育委員會和中華醫(yī)學會精神病學分會在全國范圍內(nèi)對《精神分裂癥防治指南》的大力推廣等，都對精神科醫(yī)師處方用藥方式產(chǎn)生了極大的影響。為了解河北省精神分裂癥患者的藥物使用情況及2002－2012 年10 年間的縱向變化趨勢，本研究對2002、2006、2012 年河北省各精神衛(wèi)生機構精神分裂癥患者的處方方式進行了調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合國際疾病和相關健康問題統(tǒng)計分類第10 版（International Classification of Diseases-10，ICD-10）精神與行為障礙分類中精神分裂癥的診斷標準；（2）由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師確診；（3）正在接受抗精神病藥治療；（4）患者及其家屬知情同意。排除標準：（1）患者或家屬撤回知情同意書者；（2）研究者從患者利益考慮不適合入選者；（3）提供資料不全，無法納入研究者。

1.2 調(diào)查對象

選取2012 年7 月2－9 日河北省11 個地級市39 家精神衛(wèi)生機構的精神分裂癥門診患者318例、住院患者2 911例，并建立數(shù)據(jù)庫。2002[2]和2006年[3]數(shù)據(jù)資料使用河北省精神衛(wèi)生中心既往調(diào)查資料，已建立數(shù)據(jù)庫，其中2002 年804 例，2006 年981 例。3 年共納入調(diào)查5 014 例。既往調(diào)查與本調(diào)查所采取的時間、方法一致。

1.3 調(diào)查方法

采用自行設計的調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括：（1）一般情況，包括門診及住院患者的性別、病程、精神疾病家族史、醫(yī)療付費方式；（2）抗精神病藥使用頻率、藥物的治療方式。調(diào)查工作由河北省精神衛(wèi)生中心的調(diào)查員到當?shù)鼐裥l(wèi)生機構實施，2～3人負責一個城市。

1.4 質(zhì)量控制

調(diào)查問卷經(jīng)過咨詢專家、研究討論與修訂而制定。調(diào)查員由經(jīng)過統(tǒng)一培訓、熟悉研究方案的主治及以上精神科專業(yè)醫(yī)師擔任。本調(diào)查方案通過了河北省精神衛(wèi)生中心醫(yī)學倫理委員會批準。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；趨勢分析采用線性趨勢χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

調(diào)查的門診及住院患者2002 年分別為261、543 例，2006年分別為373、608例，2012年分別為318、2 911例。門診患者年齡和陽性家族史3 年比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；性別、病程及付費方式3年比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中自費就醫(yī)的門診患者比例隨年份增加而增加（χ2＝17.821，P＜0.01）。3年的住院患者性別、年齡、病程、陽性家族史及付費方式比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。被調(diào)查者的一般情況見表1。

表1 被調(diào)查者的一般情況Tab 1 General information of respondents

2.2 抗精神病藥使用頻率

至2012 年，門診及住院患者使用頻率居前5 位的藥品均已為第二代抗精神病藥，其中氯氮平的使用頻率逐年下降，在門診的排名由2002 年的第1 位下降至2006 年的第2 位，而住院患者氯氮平的使用頻率雖有所下降，但始終居于第1位。使用頻率居前5位的抗精神病藥見表2。

表2 使用頻率居前5位的抗精神病藥［例（%）］Tab 2 Top 5 antipsychotic drugs in the list of frequency［csase（%）］

2.3 非長效抗精神病藥處方變化趨勢

2002、2006、2012年門診及住院患者第一代抗精神病藥的使用頻率經(jīng)線性趨勢檢驗，均呈下降趨勢（χ2＝161.042，P＜0.01；χ2＝386.627，P＜0.01），3 年門診及住院患者第二代抗精神病藥的使用頻率均呈上升趨勢（χ2＝142.136，P＜0.01；χ2＝531.606，P＜0.01）。第一、二代抗精神病藥的使用頻率變化趨勢見表3。

表3 第一、二代抗精神病藥的使用頻率變化趨勢[例（%）]Tab 3 The trends of the frequency of the first and second generation antipsychotic drugs[case（%）]

2.4 長效抗精神病藥處方變化趨勢

2002、2006、2012年門診與住院患者長效抗精神病藥（Depot antipsychotic medication，DAP）使用頻率普遍較低，3年相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但均未發(fā)現(xiàn)其使用頻率存在明顯的線性趨勢變化（P＞0.05）。DAP使用頻率比較見表4。

表4 DAP使用頻率比較[例（%）]Tab 4 Comparison of the frequency of DAP[case（%）]

2.5 使用抗精神病藥治療方式比較

2002、2006、2012年單一抗精神病藥及抗精神病藥聯(lián)合治療的門診患者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；所調(diào)查的住院精神分裂癥患者中，單一抗精神病藥治療及抗精神病藥聯(lián)合治療的患者所占比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其中，單一抗精神病藥治療的住院患者比例隨年份增加而逐漸下降，抗精神病藥聯(lián)合治療的住院患者比例隨年份增加呈上升趨勢（χ2＝18.682，P＜0.01）。抗精神病藥治療方式比較見表5。

3 討論

抗精神病藥治療是目前公認的精神分裂癥治療方法，而精神分裂癥患者藥物治療的處方方式會隨著多種因素而發(fā)生改變，了解醫(yī)師的處方現(xiàn)況及變化可以發(fā)現(xiàn)其用藥的規(guī)律，并制定相應的措施完善其處方方式。本研究調(diào)查范圍包括河北省11 個地級市的精神專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院的精神科，覆蓋范圍較廣，總調(diào)查樣本達到5 014例，具有一定的代表性。

表5 抗精神病藥治療方式比較[例（%）]Tab 5 Comparison of antipsychotic drugs treatment patterns[case（%）]

3.1 第一、二代抗精神病藥使用變化

隨著過去10 年新型抗精神病藥的不斷問世，精神分裂癥患者的處方藥物也隨之發(fā)生著變化。本調(diào)查結果發(fā)現(xiàn)，第二代抗精神病藥正在逐漸替代第一代抗精神病藥物，成為河北省治療精神分裂癥患者的主導藥物，這一變化特點與國內(nèi)同期橫斷面調(diào)查結果基本一致[4-5]，說明河北省精神科醫(yī)師在臨床用藥技能方面接近全國平均水平。有研究認為，這一處方特點與地區(qū)經(jīng)濟水平、各地的醫(yī)療體制和衛(wèi)生保健制度有關；同時年齡大、發(fā)作次數(shù)多、從事農(nóng)業(yè)勞動及男性是選擇第一代抗精神病藥的主要影響因素[6]。在選擇用藥時，醫(yī)師應當綜合考慮，對患者制訂效益-成本高與個體化相結合的最佳治療方案。

3.2 氯氮平使用狀況

本研究顯示，過去10 年中第二代抗精神病藥已經(jīng)成為治療精神分裂癥的主導藥物。其中，氯氮平在過去10 年中一直保持較高的使用頻率[7]，這一結果與Tang YL等[8]對氯氮平中國使用情況的薈萃分析結果相符，調(diào)查顯示氯氮平作為第一個第二代抗精神病藥，因其具有療效好、引起錐體外系反應及遲發(fā)型運動障礙等副作用的幾率小，且對難治性精神分裂癥療效尤甚，加之價格低廉，在我國應用十分普遍（25%～60%）。而近年來隨著其他第二代抗精神病藥的使用逐漸增加，氯氮平的使用率有所下降，考慮與氯氮平在臨床使用中容易出現(xiàn)惡性不良反應，需要反復監(jiān)測血藥濃度及血液生化指標帶來的不便有關，這一調(diào)查結果與國外一些研究相符。Nielsen J等[9]通過一項電話調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，很多精神科醫(yī)師的氯氮平使用經(jīng)驗較少，他們寧愿合并兩種抗精神病藥也不愿使用氯氮平治療。不過，雖然氯氮平容易出現(xiàn)諸如粒細胞減少、癲癇發(fā)作等惡性不良反應，卻仍保持了一定的臨床使用率，本調(diào)查結果就顯示，住院患者的氯氮平使用頻率近10年來始終位于第1名。究其原因，考慮可能與患者的臨床特征有關[10]，住院患者疾病癥狀相對嚴重，治療難度大，而針對難治性精神分裂癥而言，氯氮平是現(xiàn)階段療效最好的藥物[11]，也是可能具有預防精神分裂癥患者自殺的唯一抗精神病藥物[12]。因此，在對氯氮平臨床治療所造成的不良反應充分重視的前提下，應鼓勵和提倡合理使用氯氮平。

3.3 DAP使用狀況

DAP 在河北省精神分裂癥患者的治療中所占比例較低，與國內(nèi)DAP 使用的現(xiàn)狀相符（0.6%）[13]，低于若干其他國家的使用（12%～66%）[14]。這種使用差異可能與我國醫(yī)師的處方習慣、患者和家屬對這種治療方式的態(tài)度等因素有關。隨著我國精神分裂癥“社區(qū)”的管理加強，維持治療、防止復發(fā)、改善依從性將越來越受到重視，這都有可能會促進DAP的使用[15]。

3.4 抗精神病藥聯(lián)用的合理性

國內(nèi)外精神分裂癥防治指南均提出抗精神病藥聯(lián)合治療僅限于短期使用，且需在多種抗精神病藥（包括氯氮平）治療無效后才可作出決定[12，16]。盡管如此，抗精神病藥聯(lián)用仍較普遍的存在。國外研究顯示，抗精神病藥聯(lián)合治療率超過30%，其中住院患者抗精神病藥的聯(lián)用甚至能達到50%[17]。國內(nèi)徐廣明等[18-19]也有相同的調(diào)查結果。本研究表明，過去10年中河北省住院患者抗精神病藥聯(lián)合治療的比例呈上升趨勢，而門診患者的聯(lián)合治療率3年間并未發(fā)生明顯改變，分析門診與住院的差異可能緣于住院患者病情相對較重、治療難度大的臨床特點，盡管如此，住院患者聯(lián)合治療率10年間顯著上升這一現(xiàn)象卻與指南的規(guī)定有悖，各醫(yī)院可以采取必要的監(jiān)管措施如加強對指南的學習和院內(nèi)質(zhì)控等，在一定程度上改善不合理聯(lián)合治療現(xiàn)象的發(fā)生。此外，由于抗精神病藥聯(lián)合治療的合理比例本研究無法判斷，為了解住院患者聯(lián)合用藥比例明顯升高的原因，進一步了解其合理性，有必要進一步對影響醫(yī)師作出聯(lián)合治療決定的因素進行評估，從而對不合理的聯(lián)合治療制定更加細致有效的改善措施，避免不必要的聯(lián)合治療。

綜上所述，河北省精神分裂癥的藥物治療基本接近國內(nèi)外指南推薦的治療方案，但也存在不合理用藥現(xiàn)象。仍缺乏有關抗精神病藥聯(lián)合治療的療效、安全性、長期預后以及醫(yī)師處方的決定因素等相關的調(diào)查研究，有待今后的研究進一步論證。另外，本研究未針對患者的臨床癥狀特點、家庭經(jīng)濟收入、藥物使用劑量、不良反應等進行探討，有待進一步分析研究。

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