我院2014年住院患者口服片劑分劈使用分析

徐 蕾，楊婉花，李祖賢（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院藥劑科，上海 200025）

我院中心排藥臺負責70個病區、1 800余張床位的口服藥品（片劑和膠囊劑）單劑量調配工作。通過醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）傳送口服藥品醫囑信息，由單劑量口服自動包藥機（三洋ATC320G）將患者可同時口服的片劑或膠囊自動包入同一藥袋內。由于患者的個體差異性及病情的特殊性（尤其住院患者）、市場可供的片劑規格有限及“一品二規”品種的要求，在醫院現有片劑的最小劑量規格不能滿足臨床需要時，片劑的分劈使用是較為常見的調整劑量的方法[1]，藥師對片劑劑量進行手工調整后再人工投藥。但是，片劑分劈使用的合理性值得思考，存在的安全隱患更不容忽視[2-3]。本文擬對我院2014年全年口服片劑分劈使用情況進行統計匯總并加以分析，針對藥師實際操作中遇到的問題給出建議和改進的方法，旨在探究出滿足患者個性化需要，適合多種劑量規格并存或可準確調整分劈使用的片劑，給藥品生產企業有益的啟示，更好地確保臨床片劑的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2014 年1－12 月中心排藥臺HIS 中的住院患者口服片劑醫囑，每月通過HIS隨機程序生成連續5 d的醫囑數據，共計60 d醫囑，進行統計分析。

1.2 方法

分別統計使用片劑醫囑總數、分劈使用的醫囑總數（1/2、1/4、3/4、1/3、2/3、1/8 片分別統計），包括表面刻有可分劈劃痕的片劑醫囑數；分劈使用的每種片劑的醫囑總數以及其分劈使用的醫囑數；緩釋片、控釋片、腸溶片分劈使用的醫囑數等。

2 結果與分析

60 d醫囑中涉及普通片劑（除去膠囊劑）共220個品規，分劈使用93 個品規，占比42.27%；其中表面刻有可分劈劃痕的有52個品規，占比55.91%。片劑醫囑共357 602條，分劈使用的醫囑15 202條，分劈使用率為4.25%；其中，表面刻有可分劈劃痕的片劑醫囑數9 463條，占分劈醫囑的62.25%。

我院分劈片劑擺藥是根據電腦自動打印的投藥單，藥師將片劑按順序投置入包藥機彈出的臨時藥槽相應格中，當機器運行時，藥槽中的藥品就會自動經過漏斗滾入包裝袋。分劈至1/2、1/4、3/4 片的比例總計占到97.85%，其中分劈至1/2片的比例最高，達84.43%。分劈至最小劑量的相關數據見表1。

表1 分劈至最小劑量的相關數據Tab 1 Related data of splitting tablets to minimum dose

分劈使用率排序前5位的藥品大都以對半分為主，鹽酸阿羅洛爾片（10 mg/片）甚至高達100%。而筆者通過上海醫保網了解到：除氯硝西泮片和富馬酸比索洛爾片分別存在0.5、2 mg/片和2.5、5 mg/片兩種劑量規格外，其余3種藥品市場可供劑量規格為唯一。當部分片劑的分劈使用劑量比現有的劑量規格使用頻率更高時，建議藥品生產企業能研發出更好滿足臨床需要的劑量規格。此外，有些疾病治療時，必須根據不同患者的情況而定，如多巴絲肼片需有規律的逐漸遞增劑量來確定，希望藥品企業生產供應時就給予多種劑量規格并存。現市場已有可供藥品中有兩種劑量規格共存在同一包裝中的藥品，如阿瑞匹坦膠囊即125 mg 與80 mg 并存。分劈使用率排序前10位藥品及前5位藥品的劑量分劈情況分別見表2、表3；占分劈醫囑總數排序前10位藥品見表4；緩釋片、控釋片、腸溶片分劈使用情況見表5。

表2 片劑分劈使用率前10位排序Tab 2 The top ten categories in frequency of splitting

表3 分劈使用率排序前5位藥品的劑量分劈情況Tab 3 Dose splitting of the top five categories in frequency of splitting

表4 占分劈醫囑總數比例前10位排名Tab 4 The top ten categories in the proportion of split tablets prescription

3 討論

在分劈使用的93 種藥品中，有52 種表面帶有分劈刻痕。我院藥師主要通過切藥盒（器）、手掰、剪刀3 種方式將片劑進行分劈，盡量做到等分，帶有刻痕的藥品，分劈時相對精準，余者或是1/3、2/3片等只能單靠目測，憑經驗進行分劈，并且分劈的劑量越小，片劑耗損率越大，準確度更難把握[4-5]。建議藥師在實際操作時，如遇到分劈困難的情況，應與臨床醫師進行溝通，使其對片劑的實際形狀、大小有所了解，做到可行并準確地調整用藥劑量。同時，建議藥品生產企業在研發和生產藥品時，可以適當增加藥品表面刻痕，方便臨床使用。

表5 緩釋片、控釋片、腸溶片分劈使用情況Tab 5 Splitting of sustained-release tablets，controlled-release tablets and enteric-coated tablets

分劈使用率排序前10 位的藥品中，治療心血管疾病藥品占到5個，分別是地高辛片67.88%、鹽酸阿羅洛爾片40.83%、富馬酸比索洛爾片38.10%、酒石酸美托洛爾片37.39%、雷米普利片37.28%。分析其原因：（1）患有高血壓、心絞痛、心律失常等疾病患者需長期用藥，且往往伴有其他疾病，需要藥物聯合治療，通過劈片調整劑量，個體化的給藥十分常見也更合理。（2）β受體阻滯藥、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）臨床應用時，針對不同的適應證，初始劑量、目標劑量與維持劑量存在較大差異。（3）強心苷類藥物因治療劑量與中毒劑量非常接近，從小劑量開始使用更安全[6]。此外，中樞神經系統類藥、甲狀腺激素類藥分劈使用率也較高，以左甲狀腺素鈉片為例，療效與劑量關系顯著，被公認是可以安全分劈的藥物之一[7]。

值得注意的是，緩釋片、控釋片、腸溶片由于制劑工藝的特殊性，以及希望達到緩（控）釋、在腸道定點釋放等目的，一般不建議分劈使用[8]。但在臨床應用中分劈情況實際存在，是否合理值得思考。從制劑角度，取決于片劑分劈后釋放機制是否受到破壞。如采用骨架技術，分劈后雖然破壞了骨架形狀，而藥物的擴散和釋放是通過骨架中極細孔徑的通道完成的，影響不大；而采用膜控型技術、滲透泵技術（例如：硝苯地平控釋片），分劈后會直接破壞精密設計的釋放機制[9]，達不到緩（控）釋、長效等目的，甚至引起嚴重的不良反應。腸溶片如果分劈使用，則易造成包衣破壞，使藥物不能安全抵達腸道，達不到包衣的目的。筆者通過查閱說明書發現，表面帶有刻痕的緩（控）釋片大都可以分劈使用，而沒有刻痕的，大部分不能。建議藥師多參考說明書，多了解片劑的制劑工藝特點，加強合理分劈用藥宣傳，對于一些禁忌分劈的片劑，當醫師錄入醫囑時，HIS能自動給與提示，避免開具。經實踐，最初部分醫師對于片劑的劑型不是很熟悉，溝通后都能較好的修正醫囑，保障患者安全用藥。

實際操作中也發現：（1）部分糖衣片（如替米沙坦片、丙戊酸鈉緩釋片）分劈后暴露于空氣中極易受潮，表面黏度增大造成粘連，導致竄包或漏包現象發生。（2）有些分劈片劑受潮后質地變得相當松散，包藥過程中易產生碎屑，造成質量損失，如瑞格列奈片。建議：藥師在投藥和校對過程中需要更加仔細，同時嚴格控制好操作室內溫度和濕度，特別是高溫、梅雨季節，必要時做到現拆現用。

為了滿足臨床的治療需要，片劑分劈使用有其存在的合理性，但片劑分劈后導致的重量變化、藥物含量變化、藥物穩定性變化等一系列問題都潛在安全隱患，特別是緩釋片、控釋片、腸溶片等特殊劑型，在分劈時更需要引起藥師的重視。為了患者的用藥安全，當發現不合理分劈時，藥師應與臨床醫師保持溝通，告知其利弊；醫師開具用藥醫囑時應權衡利弊，盡量減少分劈使用；藥品生產企業可研發出更為符合臨床需要的多劑量規格并存的藥品。

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[4]尹世玉，何華英，張凌慧，等.不同分劈片劑方法對藥物劑量的影響[J].護理學雜志，2008，23（15）：44.

[5]李江華，曾佳，楊煊，等.藥師配發的分劈片劑缺乏劑量一致性[J].中國醫院藥學雜志，2007，27（3）：408.

[6]劉生友，余熊杰.我院2002－2004 年三類強心藥應用分析[J].中國藥師，2006，9（3）：249.

[7]Shah RB，Collier JS，Sayeed VA，et al.Tablet Splitting of a Narrow Therapeutic Index Drug：A Case with Levothyroxine Sodium[J].AAPS Pharm Sci Tech，2010，11（3）：1 359.

[8]劉雅麗，王志，王琳，等.我院中心擺藥室裸片識別和片劑分劈的實踐分析[J].藥學研究，2014，33（1）：50.

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