基于縮短患者候藥時間的門診藥房智能化工作流程優化實踐

沈穎燕，陳秀蘭，李智輝，焦韻婷，李 桃[廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）藥學部，廣州 510080]

醫院自動化藥房的建設主要為了改變藥品手工調劑模式，提高調劑速度和質量，充分發揮現有醫院信息系統（HIS）的功能，實現醫院藥品調劑工作的信息化和自動化[1]。我院藥房在2013 年6 月使用自動發藥機后，智能化取代了傳統的人工調配模式，改變了藥房原有工作流程。智能化工作的不斷細化，也使新的問題不斷出現，比如延長了患者候藥時間。經筆者統計分析后發現，我院工作高峰期時患者候藥時間約為12.7 min，與《三級綜合醫院評審標準》要求“取藥窗口的等候時間≤10 min”相比未達到評審標準。為縮短患者候藥時間、提高患者滿意度，本文對我院智能化藥房工作情況進行整理分析，并針對出現的問題制訂并實施有效對策，現報道如下。

1 信息收集

收集我院Consis（上海韋樂海茨醫藥設備科技有限公司）自動發藥機和HIS提供的相關發藥數據，計算患者候藥時間。候藥時間包括配藥時間和發藥時間：配藥時間是指從患者交費后計算機打印配藥標簽的時間至藥師完成配藥確認的時間；發藥時間是指從配藥藥師完成配藥確認至發藥藥師完成發藥確認的時間。經統計，2013 年7 月工作日高峰期上午9：00－11：00，藥師配藥時間為3.4 min，發藥時間為9.3 min，患者候藥時間為12.7 min。

2 自動發藥機工作流程存在的問題

雖然自動化發藥機的智能存儲系統能適應大部分規格的藥盒，能同時進行加藥和配藥的工作，但也存在由機器本身或系統設置及相關工作環節不完善引致的以下問題。

2.1 機器加藥速度較慢

在智能化藥房中，除在自動發藥機中儲存足夠數量的藥品外，另外必須儲存一定數量的藥品，在必要時添加補充到自動發藥機中，以確保發藥高峰期藥品的供給。自動發藥機加藥量的多少與門診每日調配藥品的數量相關，但隨著患者就診量的增加，加藥量必然增加，若加藥速度慢，則會引起機器缺藥幾率增加并致機器發藥中斷[2]。關于引起加藥速度慢的原因，除了加藥量大外，筆者通過調查2013年7月自動發藥機的工作情況，匯總機器本身的原因見表1。

由表1可見，影響加藥速度的主要原因是入機藥品品種和軌道數量設置不合理。如果入機藥品的品種過少，自動發藥機不能被充分利用，多數藥品需要人工調配，則會減慢藥師的調配速度。但如果入機藥品品種過多，由于機器內的軌道數是固定不變的，用藥頻率高的藥品相應地占用軌道數少，當加藥不及時則也易出現缺藥情況而減慢藥師的調配速度。

表1 2013年7月影響機器加藥速度的因素統計Tab 1 Factors affecting the machine speed of adding drugs in July of 2013

在加藥過程中，藥品下滑落位不正等原因，也會影響加藥速度。自動發藥機藥槽是向下傾斜的，依靠藥品自身重力自由下滑來完成加藥和發藥工作，所以自動發藥機對藥品的質量和外包裝要求較高。如果藥品質量過輕或過重，藥盒形狀不規則，藥盒材質不夠光滑，或外包裝有破損，則易造成機械手在加藥時被卡住或落滑速度過快而沖出軌道，導致機器加藥失敗，需進行復位。如果將復位頻繁的藥品放置在機器上層軌道中，會造成藥品復位困難、耗時較長，更加影響加藥速度。

2.2 系統設置不完善

自動發藥機使用后，機器是按一個處方編號運行一次的方式工作。當一名患者持多個編號的處方取藥時，機器需要運行多次才能完成一名患者的配藥，并會將處方分配到不同發藥窗口，使得同一名患者會多次排隊，不但增加了調配人員和機器的負擔，還延長了患者的候藥時間。

2.3 配藥標簽標示信息不完全

自動發藥機能存放大量藥品，但仍有部分藥品不能儲存于其中，如需要冷藏的藥品或易碎藥品等，都需要人工配藥。但在系統打印出的配藥標簽上未標明藥品的調配方式和存放位置，即某藥品是采用人工還是機器調配，會出現藥師手持配藥標簽到處找藥的情況，影響配藥速度；另還容易忽略需人工調配的藥品，導致配藥差錯發生。

2.4 發藥速度慢

使用自動發藥機后，在自動發藥機內藥品準備充分的情況下，配藥速度會明顯比人工配藥更快，但配藥速度提高又會導致高峰期出現藥籃堆積的現象，發藥藥師需要花費較長時間尋找各自調配的藥籃，從而影響發藥速度。同時，在藥房外的屏幕上患者名字是滾動出現的，且會隨著配藥速度的加快、未確認發藥的處方增加而使屏幕上取藥患者的名字顯示速度加快，更易導致患者擁擠在發藥窗口出現混亂而影響發藥速度，導致患者候藥時間延長。

3 優化工作流程的措施及干預結果

3.1 規范自動發藥機的加藥流程

3.1.1 合理分配機器內藥品儲存軌道數量和位置 統計我院2013年7月份總處方數為48 504張，具體發藥情況及入機藥品品種統計結果見表2。

表2 2013年7月發藥量及入機藥品品種統計Tab 2 The number of drugs dispensed and the types of drugs in the machine in July of 2013

根據統計結果，將用藥頻率低或貴重的藥品采取人工調配的方式，不入機內調配；將節省出的軌道分配給用藥頻率高的藥品。對于具有不規則包裝、質量較大或復位頻繁的藥品，將其位置安排在機器下層軌道，使復位更方便快捷。另將質量較輕的藥品安排在機器上層軌道中。對于一張處方中同一種藥品取藥量高于10盒及以上者，不通過自動發藥機調配，改成人工調配，以減少加藥次數。

為減少加藥人員工作量，自2013 年7 月開始采取不斷調整上機藥品品種和軌道數的措施，其后6 個月的調整情況見表3。

表3 6個月內調整入機品種及軌道的藥品數量統計Tab 3 The number of drugs in machine involving the adjustment of types and tracks within 6 months

3.1.2 在自動發藥機系統加藥界面添加相似藥品對照圖片為提高加藥準確率，利用圖片的直觀和使人印象深刻的特點，將藥品條形碼與藥品圖片相結合。當加藥人員掃描某藥品條形碼時，系統界面會自動彈出該藥品的圖片，并同時展示相似藥品的圖片，以提醒加藥人員注意對比，防止加藥差錯發生。相似藥品對照圖片界面示例見圖1。

圖1 自動發藥機加藥時相似藥品對照圖片界面示例Fig 1 Example of interface of the contrasting pictures of the drugs which were similar as is designed for adding drugs by automated drug dispensing machine

3.1.3 規范加藥操作、準備應急措施 進一步規范加藥流程：（1）在使用自動發藥機后，藥師會出現過于依賴計算機信息系統的現象，特別是在加藥這一環節，如果沒有認真核查藥品的標簽，會出現人為因素導致的補藥差錯，進而導致發錯藥或引發一系列更嚴重的系統問題[3]。所以我院規定藥師在加藥時，采用掃描儀掃描藥品條形碼獲取藥品信息，對于無條形碼的藥品，采取輸入藥品名稱拼音獲取信息的方式，嚴防加藥差錯發生。（2）規定加藥前進行加藥品種的篩選，優先選擇機內庫存量少于30%的藥品及時加藥。（3）加藥時根據藥盒的特點，整齊地擺放在機器的加藥手上；防止兩個藥盒的包裝封口在前后擺放時相互咬合，導致藥盒粘連而連續落藥[4]，造成發藥數量不準。

門診藥房平時需做好應急措施準備，藥師需熟練掌握機器常見故障的排查及處理方法，并制訂疑難故障發生后的備用調劑方案[5]。

3.2 合并同一名患者的不同處方，完善機器運行程序

針對自動發藥機不能將同一名患者所有處方合并調配的問題，我院重新調整了自動發藥機系統和HIS的規則設置，將同一名患者所有處方合并，同時打印配藥標簽，減少機器重復運轉，并避免了患者在多個窗口排隊取藥的情況，同時也減輕了調配和發藥藥師的工作量。

3.3 改進調配標簽信息標示

在配藥標簽上添加了藥品儲存位置的信息：對于機內藥品，增加藥品的出藥軌道號信息；對于機外藥品，用“★”提示該藥由人工方式取藥，同時也標示出冷藏藥品在冰箱中的存放位置和貨架號。通過實施此措施，有效提高了調配速度和準確率。

3.4 調整發藥流程

3.4.1 加設智能發藥架 當調配人員完成配藥后，將藥品擺放在智能藥架指示燈提示的位置上。一旦發藥人員點擊患者名字取藥時，存放該名患者藥品位置的指示燈亮，發藥藥師根據指示燈快速找到藥品，減少了找藥籃的時間。

3.4.2 調整發藥窗口電子顯示屏上患者名字的顯示數量 設置顯示屏上顯示患者名不多于9名，使取藥患者名字字號增大而更顯眼；對未取藥患者，其名字在10 min后將重新在系統中排隊顯示，以防止因顯示屏上取藥患者名字顯示過多使患者擁擠在窗口的現象，從而加快發藥速度，減少患者候藥時間。

3.5 增加機內整盒發藥的品種數，設立小包裝藥品

藥品拆零調配數過多，會增加人工數藥工作量，延長配藥時間，并容易出現調配差錯。使用自動發藥機后，應減少拆零藥品，增加整盒發藥的品種。整盒發藥不僅可減少配藥人員人工數藥工作量，加快配藥速度，還能減少藥品損失。因此，結合患者的實際需要，我院根據本院藥房的用藥規律，設立小包裝藥品，將藥品按7粒或21粒規格包裝，并在包裝袋上印上藥品通用名和商品名、規格、批號、有效期和分裝日期（見圖2）。

圖2 小包裝藥品包裝信息示例Fig 2 Example of the packaging information of small packages of drugs

小包裝藥品的設置，既能保證拆零后藥品信息和數量的準確，同時也能使藥品不易被污染，減少配藥差錯和患者用藥風險。統計我院2013年7、9、11月的藥品拆零情況，可見拆零品種逐漸減少，詳見表4。

表4 2013年7、9、11月藥品拆零情況統計Tab 4 Cases of divided package sales of drugs in July，September and November of 2013

3.6 干預前后候藥時間比較

通過一系列的優化措施，比較2013 年7－12 月工作日高峰期（上午9：00－11：00）患者的候藥時間，詳見表5。

表5 2013年7－12月工作日高峰期配藥時間、發藥時間及患者候藥時間比較Tab 5 Comparison of the time it takes to make up a prescription and to dispense drugs and patient waiting time for drugs in rush hours in working days from July to December of 2013

由表5 可見，平均配藥時間從7 月的3.4 min 縮短至12 月的1.0 min，發藥時間從9.3 min 縮短至6.1 min，患者候藥時間從12.7 min 縮短至7.1 min。患者候藥時間達到了《三級綜合醫院評審標準》≤10 min的標準。

4 討論

自動化藥房設備的應用不僅可以優化藥品管理、降低調劑差錯、提高工作效率、保障患者用藥安全，也有利于體現藥師的專業特長和價值，為藥房工作和服務理念轉變、開展以“以患者為中心”的全面藥學服務打下扎實的基礎，是醫院藥房自動化建設必然的發展方向和趨勢[6]。但這需要根據各醫院實際工作情況，優化其具體的工作流程。比如我院就針對使用自動化設備后出現的問題，通過重新調整入機藥品品種、軌道數及位置，調整拆零藥品品種數，增加藥品智能化圖像對照，發藥窗口增加智能藥架等方法進行了流程優化，使配藥效率提高，不但減輕了藥師工作壓力，同時也縮短了患者的候藥時間，提高了患者的滿意度[7]。

我院藥房自動發藥機經優化后，雖然患者平均候藥時間明顯縮短，但平均發藥時間（6.1 min）仍遠遠高于平均配藥時間（1.0 min），表明還可進一步縮短患者候藥時間，其瓶頸在于配藥和發藥速度的不均衡。目前窗口收方是由藥師通過掃描配藥標簽條形碼進行收方的，但較多的配藥標簽存在條形碼不完整情況，需發藥藥師通過輸入處方編號才能核實藥品信息，從而影響了收方的工作效率[8]。另外，發藥藥師接收處方后，須詳細核對患者信息、藥品信息、疾病的診斷等，并逐一對患者進行詳細的用藥交代和回答患者的詢問，從而延長了發藥時間。因此，要加快門診藥房的發藥工作，不僅只涉及發藥藥師，而是需要整個工作流程的配合[9]，故尚需繼續優化工作流程，為患者提供全面的藥學服務。

使用自動發藥機調配藥品，在我院的使用中還發現其他不足，比如該發藥機的程序功能尚待完善，如無效期藥品管理；藥品庫存顯示數與實物統計數不完全相符（尤其是同一種藥品設有多條軌道時）；保證調劑數量的準確性需要長時間磨合、調試[10]。還有，自動發藥機采用機械手加藥，每次加藥都要完成多次重復來回動作，而且每次機械手加藥數量有限，所以需要安排一位藥師專門負責加藥和機器維護工作，增加了人力成本。筆者建議可開發一些新的加藥設備，使能合理快速地將藥品加入藥槽內，減少機械手來回運行耗費的時間，從而減少加藥人員的工作量。另外，自動化設備的引入，容易造成藥房人員對計算機和機器的依賴，如果藥師工作不仔細，則極易出現差錯，所以應建立完善的自動發藥機使用的規范制度，以確保在使用發藥機過程中的安全準確。最后，在出現系統故障時，還應該能及時采取應急預案[11]。

[1]袁欣.全自動藥品單劑量分包機在門診藥房的應用[J].中國藥房，2006，17（18）：1 434.

[2]李成群，王偉.自動化藥房的現狀和新進展[J].機器人技術與應用，2007，5（1）：27.

[3]劉麗萍，王依文.美國醫院藥房數字化模式對我國藥房建設的啟示[J].藥學服務與研究，2013，13（6）：410.

[4]李民，沈愛宗，柯林芳.自動化藥房調劑效率的影響因素分析[J].安徽醫藥，2013，17（12）：332.

[5]王喜丹，賈富平.智能快速發藥機結合預擺藥模式創建自動化智慧藥房[J].醫藥導報，2014，33（3）：413.

[6]壽張軒，金雪.自動化建設給我院門診藥房帶來的改變[J].中國藥房，2012，23（11）：45.

[7]陸國紅，吳雋，沈金芳.患者滿意度與門診藥房流程優化探討[J].中國醫院藥學雜志，2011，31（22）：1 893.

[8]羅艷，劉皈陽，馬建麗.應用藥房智能控制系統對門診取藥等候時間的影響[J].中國藥師，2014，17（2）：338.

[9]陳樹新，陳翠環.門診藥房發藥流程的改進實踐[J].青島醫藥衛生，2013，45（2）：160.

[10]楊華.自動化系統應用與門診藥房的實踐與體會[J].中國藥業，2012，21（4）：63.

[11]陳盛新，欒智鵬.美國醫療機構藥房信息系統與自動化[J].藥學實踐雜志，2010，28（3）：235.