基于代謝綜合征個體化診療平臺的中西醫信息采集系統的構建

楊玉新，馬建偉，董　靜，高冠軍，羅　偉，史雅瓊，孟慶揚

·論著·

基于代謝綜合征個體化診療平臺的中西醫信息采集系統的構建

楊玉新，馬建偉，董靜，高冠軍，羅偉，史雅瓊，孟慶揚

[摘要]目的構建中西醫信息采集系統，既能為代謝綜合征個體化診療提供信息采集工具，也可作為門診病歷記錄工具輔助醫生診療，進一步研究代謝綜合征的中醫證候規律，為制定中西醫結合治療方案提供規范化數據，為臨床及科研提供依據。方法通過對平臺進行需求性、可行性分析，查閱近十年中醫信息化研究進展及代謝綜合征中西醫研究進展情況，制定代謝綜合征個體化診療平臺建立方案；搜集前期研究資料，整理代謝綜合征及相關疾病的診斷標準、養生調攝等內容，制定證型判定標準；根據臨床需求設計軟件界面，設計結構化、標準化系統界面模版，并采用Visual Studio開發軟件及C語言初步構建信息采集系統和代謝綜合征個體化診療平臺。結果完成了基于代謝綜合征個體化診療的信息采集系統。該平臺可以實現以下幾個功能：初步實現門診病歷錄入的結構化、標準化；單機或多客戶端聯網進行代謝綜合征中西醫信息采集；將體質調查納入信息采集，通過大樣本臨床調查，探究體質與代謝綜合征發病的相關性。結論構建出中西醫信息采集系統，既滿足門診病歷記錄需要，又體現出中西醫結合特色，全面采集病歷信息，為進一步研究代謝綜合征提供數據支持。

[關鍵詞]代謝綜合征；信息采集系統；中西醫結合；門診記錄

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.012

代謝綜合征(metabolic syndrome, MS)是與代謝異常相關的心血管病危險因素在個體內集結的狀態，中心環節是胰島素抵抗和肥胖，主要包括中心性肥胖、血脂異常、2型糖尿病或糖調節受損、高血壓，涉及的疾病狀態包括高尿酸血癥、非酒精性脂肪肝病、微量白蛋白尿、低度炎癥反應、神經內分泌異常及多囊卵巢綜合征等多種疾病。MS導致心血管事件、死亡風險約是非MS患者的2~3倍，糖尿病發病率約為非MS患者的5倍，正成為影響人類健康的重要慢性疾病。因此對此類疾病的預防、早期診斷、干預和治療迫切需要關注，以減少增加心血管疾病發生率的危險因素，改善人民生活質量。本課題通過建立MS個體化診療平臺的中西醫信息采集系統，達到全面的搜集MS中西醫信息，為中西醫診療方案的制定提供依據，為MS中西醫干預方案的制定提供數據支持。

1方法

1.1總體設計MS個體化診療平臺是中國人民解放軍空軍總醫院中醫科個體化診療系統中代謝病管理平臺的一部分，平臺設計內容主要有以下幾部分(圖1)。

圖1　代謝綜合征個體化診療平臺設計圖

代謝病種類多，而代謝綜合征不僅包含糖尿病、高脂血癥、高血壓等組分，更與肥胖、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合征等疾病相關，故以MS個體化診療平臺設計為核心部分，MS個體化診療平臺則包含背景資料采集、體格檢查、檢查結果、化驗結果、中醫證候、西醫癥狀、診斷、處方、養生調攝、隨訪等模塊(圖2)。

圖2　代謝綜合征個體化診療平臺模塊圖

1.2信息采集系統數據構成本信息采集系統包含以下數據表或數據字典：背景資料、體格檢查、檢查及檢驗項目表、四診信息表、體質調查表、MS證候表、西醫癥狀表、ICD-10(國際疾病分類編碼)等數據表及西藥及中成藥、中藥、方劑、針灸及特色治療、飲食方案、運動方案、養生方案等數據字典。

1.3診斷標準選擇

1.3.1西醫診斷標準：本信息采集系統以MS個體化診療平臺建立為基礎，MS西醫診斷標準目前采用3種：①2004年中華醫學會糖尿病分會(CDS)標準[1]：具備以下至少3項：超重和(或)肥胖，體重指數(BMI)≥25 kg/m2；血壓≥140/90 mmHg或已確診高血壓并治療者；高血糖，空腹血糖≥6.1 mmol/L,餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L或有糖尿病史；血脂紊亂，三酰甘油(TG)≥1.7 g/L(150 mg/dl)和(或)高密度脂蛋白(HDL-C)<0.9 mmol/L(男)，1.0 mmol/L(女)。②2005國際糖尿病聯盟(IDF)標準[2]：腰圍為必備條件，腰圍：男≥90 mm，女≥80 mm。同時合并以下四項中之兩項：TG>1.7 mmol/L，或已經接受相應治療(確診高脂血癥，正在服用降脂藥)；HDL-C降低：男<1.03 mmol/L(40mg/dl)，女<1.29 mmol/L(50 mg/dl)，或已經接受相應治療(確診高脂血癥，正在服用降脂藥)；血壓升高：收縮壓≥130 mmHg，舒張壓≥85 mmHg,或已經接受相應治療(服用降壓藥)或此前已診斷高血壓；空腹血糖升高≥5.6 mmol/L，已經接受相應治療(使用降糖藥物)或此前已診斷為2型糖尿病。③2007年《中國成人血脂異常防治指南》[3]：具備以下至少3項：腹部肥胖：腰圍男性>90 cm，女性>85 cm；血壓≥130/85 mmHg；空腹血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)或糖負荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)或有糖尿病史；TG≥1.7 g/L(150 mg/dl)；HDL-C<1.04 mmol/L。將3項診斷標準嵌入平臺中，并根據研究進展進行更新、補充，對不同標準診斷率進行比較；在信息采集過程中，如具備MS診斷條件，則自動對MS做出診斷，治療方案選擇時給醫師以提醒，同時診斷信息在數據庫保存，為之后的數據挖掘提供數據支持。

1.3.2中醫診斷標準：根據文獻調查、參考《中醫循證臨床實踐指南·中醫內科》、《中醫臨床診療術語證候部分》、《中醫診斷學》并經本科室副高以上專家討論，選取9型MS常見中醫證型并制定MS證型判定標準。

1.4系統建立過程中西醫信息采集系統的建立以界面設計為基礎，建立數據字典，與軟件設計者進行溝通，軟件設計者根據研究者界面設計要求，采用SQL Server 2000數據庫與C語言進行軟件設計，并將數據字典嵌入系統，完成中西醫信息采集系統的構建。以中醫證候中四診信息版塊為例，研究者設計界面(圖3)，建立以MS為基礎的數據字典(圖4)，并與軟件設計者進行溝通，軟件設計者根據研究要求，采用C語言進行程序編輯(圖5)，并將四診信息字典嵌入系統，并采用SQL Server 2000數據庫進行存儲，完成中醫證候四診信息采集界面的構建(圖6)。

2結果

本課題初步建立了MS個體化診療平臺，可達到MS門診診療目的，同時構建了基于MS個體化診療平臺的中西醫信息采集系統，可達到全面、快捷采集中西醫信息的目的。

圖3研究者設計界面圖

圖4　數據字典圖

圖5　程序編輯圖

圖6四診信息采集界面構建圖

2.1系統主要模塊設計及功能特點

2.1.1背景資料模塊:該模塊根據本科室以往研究《空軍飛行員中醫體質特征及證候研究調查問卷》、《中醫證素及證候研究調查問卷》等制定，包含四部分，既往史更是突出對代謝病及其并發癥如脂肪肝、骨質疏松、高尿酸血癥等調查，力求采集完備的背景資料(圖7)。

圖7　背景資料采集模塊圖

2.1.2體格檢查模塊:本模塊參考陳文彬、潘祥林主編的《診斷學》(七版)制定，分七大部分，并有以下特點：①體格檢查項目結構化，便于存儲及后臺調取；②將腰圍、臀圍、身高、體重列為必采集項目；③設定正常默認值，對異常值設置具體內容，如皮疹，點擊“有”則出現“類型”、“分布”可供自由填寫具體內容，利于采集全面的體格檢查信息(圖8)。

圖8　體格檢查信息采集圖

2.1.3檢查結果模塊：本模塊以“軍衛一號”檢查項目為模版，采取直接錄入或影像導入，采集既往檢查資料，目前以單機操作儲存資料為主，與醫院的PACS系統對接，可實現實時瀏覽獲取影像資料(圖9)。

圖9　影像資料瀏覽圖

2.1.4化驗結果模塊:本模塊以“軍衛一號”化驗項目為基本項目，目前以單機輸入采集資料為主，將化驗項目與疾病診斷相關聯，給予提示，并對標示異常結果，低于最低限定值顯示藍色“L”，高于高限顯示紅色“H”，并可對異常值進行分析(圖10)。

2.1.5中醫證候模塊:該模塊證候參考《中藥新藥臨床研究指導原則》、《中醫循證臨床實踐指南·中醫內科》、《中醫藥學名詞·內科學·婦科學·兒科學》、《中醫病癥診斷療效標準》、《中醫內科常見病診療指南》等著作，包含八大條目，具有以下特點：①分望診、聞診、問診、切診、婦科、男科六大部分，并對部分癥狀進行了程度分級，共包含除舌象、脈象外451條癥狀信息，全面采集四診信息；②大量研究證實[4-8]，體質與MS發病密切相關，將體質調查表嵌入其中，調查體質信息，通過程序設定，智能化計算轉化分，推斷體質分型；③將四診信息中的癥狀與MS各證型癥狀關聯，即通過背景資料、體格檢查、檢查及化驗結果的調查如可診斷MS，則四診信息調查的癥狀信息同時在MS證候中反映，儲存在數據庫中供調用，為MS中醫證候規律研究提供科研數據；④根據文獻調查及專家討論制定代謝綜合征證候量表，將MS中醫證型分為9型嵌入系統，設定辨證規則，如癥狀符合規則則診斷某一證型，用于MS中醫證候調查，也可根據醫師個人經驗在界面進行辨證診斷，與系統辨證進行比較(圖11)。

圖10　檢驗結果分析圖

2.1.6西醫癥狀模塊:本模塊以患者主訴為設計出發點，以七版《診斷學》體格檢查中系統回顧部分為模版，制定西醫癥狀模塊，并與西醫診斷相關聯，為疾病診斷提供依據(圖12)。

圖11　中醫證候辨證診斷與系統辨證比較圖

圖12　西醫癥狀模塊圖

2.1.7診斷模塊:本模塊分西醫診斷和中醫診斷兩部分，西醫病名采用國際疾病名稱編碼ICD-10，符合國際通用標準；中醫病名采用國家標準《中醫病癥分類與代碼》。西醫診斷部分與背景資料中既往史、體格檢查、西醫癥狀等模塊關聯，做出診斷之前，對患者病情進行回顧，給出個體化診斷；中醫診斷部分與四診信息關聯，對中醫四診采集信息進行回顧，給臨床醫師以辨證依據，尤其適用于門診資料的搜集(圖13)。

2.1.8處方模塊:本模塊分四個部分，特色如下：①開具西醫處方時，可以實時查詢藥物信息，給臨床醫生以提示，輔助制定治療方案；②特色中藥處方清楚寫明該藥在處方中的君、臣、佐、使作用，使中藥處方更規范，利于資料挖掘；③查詢方劑更便利，通過輸入方劑名稱，了解該方劑的詳細信息，為中藥處方制定提供依據，可為初級醫師，尤其是實習醫師提供學習平臺(圖14)。

圖12　西醫癥狀模塊圖

圖13　門診資料搜集圖

圖14　中醫處方模塊圖

2.1.9養生調攝模塊:本模塊分飲食、運動及養生三部分，養生分時辰、體質等，體質調查結果將在該部分顯示，同時給就診者提供病情評估、飲食、運動等養生方案，給予完善的生活指導(圖15)。

2.1.10隨訪模塊:本模塊將患者的異常化驗指標等資料自動調入，根據每個就診者的不同疾病，門診醫師依據個體情況進行隨訪方案制定，包括起止時間等內容，并進行病情及生存質量跟蹤，監測指標及生存質量等的變化，隨時調整治療方案(圖16)。

2.2系統運行環境及操作流程本系統適用于Windows XP及以上操作系統，CPU要求Pentium 4及以上，2 G及以上內存及1 G及以上硬盤空間。

圖15　養生調攝模塊圖

圖16　隨訪模塊圖

操作流程如下：①整個系統由一個服務器和多個客戶端組成，數據存儲在服務器中，可實時進行數據保存和讀取。錄入程序：輸入工號、密碼進入主界面，如果是新患者，進入就診信息→新建→填寫基本信息(背景資料的第一部分)→完善背景資料(生活狀況、既往史及其他病史)→體格檢查→檢查結果→化驗結果→中醫證候→西醫癥狀→診斷→處方→養生調攝→隨訪；如是復診患者，登入主界面→就診信息→檢索(按姓名或ID號)→點擊患者，選擇新建→完善后面的內容；也可點擊查看，查看以往就診記錄；②用于采集病例，將以往采集的MS病例錄入系統進行儲存，為臨床及科研提供依據；③用于門診病歷記錄，本采集系統10個模塊可供門診醫師書寫門診記錄，保存門診診療數據，對患者病情進行分析，從中西醫癥狀診斷至中西醫處方方案都在一個界面，方便門診醫生操作，醫師根據患者病情制定個體化的養生調攝及隨訪方案，通過對數據資料進行統計分析為科研服務。

2.3臨床應用通過本信息采集系統的建立，將該系統用于門診試用，根據目前中醫科就診模式，患者在等待就診的時間段內，實習醫師可以對患者進行初步信息調查，使枯燥的等待時間變得有意義，門診醫師通過系統可以直觀看到患者資料，省去了采集病史時間，只需對病情進行回顧及補充，大大節約了診療時間，使采集信息更全面。中醫科以往的研究資料錄入系統，進行試用，錄入206例MS患者的基本信息，化驗、檢查結果，中醫四診信息等內容，可以滿足MS中西醫信息采集的需要。

3討論

中西醫信息采集系統的必要性：MS中西醫病因、病機尚不清楚，很多治療方案尚需大樣本臨床資料，而大樣本臨床資料的獲得必須以MS采集為基礎，因此本研究以中西醫信息采集立題，為MS信息采集提供平臺，為其科研與臨床治療提供數據支持。

中西醫信息采集系統構建特色包括：①四診信息結構化與實用性相結合：本采集系統僅是在MS癥狀量表基礎上，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》、《中醫臨床診療術語·證候部分》，增加糖尿病、高血壓、高脂血癥及其他常見疾病癥狀及癥狀量化表制定而成，以滿足MS癥狀采集及門診診療實用性為出發點，將除舌象、脈象外的451條癥狀信息設計成系統資料，經門診試用及信息資料錄入測試可以滿足需要，但本系統僅對四診信息規范化做初步探索。②體質調查與MS證候調查相結合：本信息采集系統參照《中醫體質分類與判定標準》將中醫體質量表設計入系統，對MS信息采集的同時，采集體質信息，為MS治療提供依據，并通過該系統進行大樣本調查，探索體質與MS的相關性。③系統智能與臨證診斷相結合：應用采集系統進行中西醫信息采集，將MS診斷標準設定為計算機程序，對符合診斷標準的自動進行診斷及中醫癥狀采集，存入數據庫，中醫證候界面在臨證診斷時，可以給醫師以直觀展示，醫師可以根據自己的臨床經驗進行診斷，與智能診斷進行比較，選擇更適合患者的診斷，為科研提供數據支持。

綜上所述，通過文獻調查、資料收集與整理、軟件界面設計等環節，構建了中西醫信息采集系統，該系統以MS診療平臺為基礎，是MS個體化診療平臺中最重要組成部分，同時也是即將完善的代謝病診療系統的重要組成部分。該系統每一模塊的設計都以方便臨床診療為出發點，力求提供更為便捷、符合臨床需要的信息采集工具。本系統可用于MS信息采集及門診診療，數據庫容量龐大，可用于大樣本資料儲存、采集，省去了紙質量表調查后再進行計算機錄入的繁瑣步驟，直接采用單機信息采集，存入數據庫，節省了大量時間；可用于大樣本、多中心臨床資料的采集，為MS等代謝性疾病研究提供數據支持。

隨著與本科室其他代謝性疾病診療平臺的設計整合，將形成代謝病診療平臺，進一步完善信息采集系統的采集條目、豐富飲食、運動方案，為患者制定個性化的中西醫治療方案，充分發揮中西醫結合治療的優勢；通過本科室醫務工作者共同努力，以本信息采集系統為基礎，建立完善的代謝病診療平臺，采集代謝病診療信息，為數據挖掘提供數據資料，為代謝病中西醫干預方案的制定提供數據支持，實現代謝病診療-管理一體化。

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(收稿時間：2015-06-16修回時間：2015-07-14)

Construction of Chinese and Western Medicine Information Collection System Based on the System of Individualized Treatment for Metabolic Syndrome

YANG Yu-xin， MA Jian-wei, DONG Jing, GAO Guan-jun, LUO Wei, SHI Ya-qiong, MENG Qing-yang

(Department of Traditional Chinese Medicine, General Hospital of Air Force, Beijing 100142, China)

[Abstract]ObjectiveTo construct Chinese and Western medicine information collection system which could be used as not only an information collection tool of individualized treatment for metabolic syndromes, but also an outpatient medical record tool to assist clinicians' diagnosis, and to provide standardized data for making plans of combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine, and the basis for clinical treatment and research by further studying the rule of TCM syndromes of metabolic syndrome. MethodsThe programs of the individualized treatment platform for metabolic syndrome was established through analyzing the demand and feasibility of system and reviewing the research progress of traditional Chinese medicine information technology on metabolic syndrome nearly ten years. The assessment criteria of metabolic syndrome types was established through collecting the information of preliminary research, organizing the diagnostic criteria for metabolic syndrome and related diseases, and promoting health preserving. The software interface and structured and standardized system interface template were designed according to clinical need, and then information collection system and individualized treatment platform of metabolic syndrome were initially built using the Visual Studio development software and the C #. ResultsThe information collection system based on individualized treatment of metabolic syndromes was established. The system could initially finish the structured and standard entry for outpatient medical record, collect compositive information of metabolic syndrome through singly or multi-client on network, include physical investigation, and explore the correlation between physical constitution and metabolic syndrome through gathering large sample of clinical investigation for metabolic syndrome. ConclusionThe construction of Chinese and Western medicine information collection system can not only meet the needs of the outpatient medical records, but also reflect the characteristics of integration of traditional and western medicine. The collection of comprehensive information for case history can provide data support for further study of metabolic syndrome.

[Key words]Metabolic syndrome; Information collection system; Integrated tcm-wm; Outpatient medical records

[文獻標志碼][中國圖書資料分類號]R589；R255A

[文章編號]2095-140X(2015)08-0057-07

[通訊作者]馬建偉，E-mail：mjw8166@163.com

[基金項目]首都醫學發展基金(SF-2009-I-3)
[作者單位]100142 北京,空軍總醫院中醫科