腹部手術后胃腸功能衰竭27例臨床分析

王訓松

(山東省煙臺市北海醫院普外科， 山東煙臺　265701)

·論著·

腹部手術后胃腸功能衰竭27例臨床分析

王訓松

(山東省煙臺市北海醫院普外科， 山東煙臺265701)

摘要目的：探討腹部手術后胃腸功能衰竭的病因、診斷及治療方法。方法： 總結2010年6月—2014年6月27例腹部手術后發生胃腸功能衰竭患者的臨床資料，觀察患者體溫、胃腸減壓的引流量、腹部體征、嘔血及便血量，分析其發病原因、癥狀及診治情況。結果： 27例患者均符合胃腸功能衰竭的診斷標準，即腹部手術后早期出現腹痛、腹脹、腹瀉、腸鳴音減弱、不耐受食物5 d以上，隨著病情發展出現應激性潰瘍出血與急性膽囊炎。經多種綜合治療措施，22例患者治愈，5例患者因多功能臟器衰竭死亡。結論： 胃腸功能衰竭可以發生在腹部各種大手術后，只要采取積極的綜合治療措施，80%以上的患者能夠治愈。

關鍵詞腹部手術；術后并發癥；胃腸功能衰竭

Clinical Analysis of Gastrointestinal Failure after Abdominal Operation： Report of 27 CasesWANGXunsongDepartmentofGeneralSurgery,YantaiBeihaiHospital,Yantai265701,China

AbstractObjective： To investigate the etiology, diagnosis, and treatment of gastrointestinal failure after abdominal operation. Methods： The clinical data of 27 patients with gastrointestinal failure after abdominal operation during Jun. 2010 and Jun. 2014 were summarized.The temperature,the amount of gastrointestinal decompression,abdominal signs,the amount of hematemesis and hematochezia were observed and the etiology,symptoms and treatment were analyzed. Results： All the 27 cases met the diagnostic criterion of gastrointestinal failure, the abdominal pain, abdominal distension,diarrhea,decreased bowel sounds, food intolerance more than 5 days,which appeared at early stage after abdominal operation, and the stress ulcer bleeding and acute cholecystitis which occurred as the disease progressed.With comprehensive treatment measures,22 patients were cured, and 5 patients died of multiple organ failure. Conclusions： The gastrointestinal failure may occur after various abdominal operations. If active and comprehensive treatment measures were taken, more than 80% of the patients would be cured.

Key WordsAbdominal operation；Postoperative complication；Gastrointestinal failure

胃腸功能衰竭是指胃腸實質和(或)功能的損害，導致消化、吸收營養和(或)黏膜屏障功能障礙或喪失。胃腸功能衰竭早期主要表現為腹痛、腹脹、腹瀉、腸鳴音減弱、不耐受食物5 d以上，隨著病情發展出現應激性潰瘍出血、急性膽囊炎及腸道以外其他組織感染等。腹部手術后一旦發生胃腸功能衰竭，往往預示著病情危重，預后較差，需要立即制定規范、合理的治療計劃，采取一切可能手段進行緊急救治，才有可能挽救患者的生命。為此，現結合臨床工作對腹部手術后胃腸功能衰竭的診治情況報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料山東省煙臺市北海醫院2010年6月—2014年6月經治的1 285例腹部手術患者中，27例術后發生胃腸功能衰竭，占2.1%。27例中男性18例，女性9例；年齡58～83歲，中位年齡71歲；9例術前有腹痛、腹脹、腹瀉等胃腸功能障礙的表現。27例患者的疾病分布及手術方式見表1。

表1　27例胃腸功能衰竭患者的疾病種類及手術方式

1.2方法根據危重疾病腸功能衰竭的國際通用標準[1]診斷胃腸功能衰竭，即：(1)吸收不良；(2)腸蠕動異常；(3)細菌移位；(4)免疫功能障礙；(5)胃腸道出血。27例患者均行消化道造影(30%泛影葡胺稀釋液口服)、腹部彩超檢查、腹部CT檢查。

2結果

27例均符合胃腸功能衰竭診斷標準，患者術前均有消瘦、惡病質、長期消化不良、厭食/體質虛弱；于術后5～15 d出現腹脹，12例為輕度腹脹，15例腹脹明顯；22例有腹部壓痛和腸鳴音減弱。18例患者術后5 d胃腸減壓的胃液引流量在600 mL/d以上，17例術后有間斷發熱，21例術后反復出現嘔血、黑便，13例術后出現惡心、嘔吐、右上腹痛等膽囊炎癥狀，8例合并有腹腔感染或吻合口瘺。19例患者合并低蛋白血癥(血清白蛋白<30 g/L)，21例患者的血紅蛋白<100 g/L。

27例患者行腹部CT、腹部彩超和消化道造影檢查，均示腸管擴張，可見多個液平，腸蠕動減弱；造影劑在腸腔內通過緩慢，24 h后觀察腸腔內仍有存留。23例患者腹部彩超檢查示腸壁水腫增厚，腸腔內有大量滯留液。5例行消化道造影可見造影劑自吻合口流出腸腔外。

22例均經對癥治療治愈，包括禁飲食、胃腸減壓、營養支持治療、補充白蛋白及血漿、消除胃腸黏膜水腫，應用抗生素、胃腸黏膜保護藥及特殊營養藥物和生長因子，保護腸黏膜屏障，重建腸道的連續性，調整內穩態、穩定循環與供氧，同時積極治療原發病；保持呼吸循環穩定和水電解質酸堿平衡；應用促進胃腸動力恢復的藥物，如多潘立酮、西沙必利、紅霉素等。胃管內注入多潘立酮10 mg，3次/d。同時對患者進行心理治療，使患者樹立戰勝疾病的信心，并積極主動配合治療。本組患者胃腸功能恢復時間為術后20 d～3個月，平均35 d；22例經治療2個月內胃腸功能恢復；5例經綜合治療病情無好轉，出現多器官功能衰竭而死亡。

3討論

3.1術后胃腸功能衰竭的病因及診斷本研究結果顯示術前有糖尿病、消瘦、惡病質、長期消化不良、厭食、胃腸功能減弱的患者術后易發生胃腸功能衰竭。胃腸功能衰竭表現為胃腸消化吸收功能障礙、胃腸運動功能異常、細菌移位感染和免疫功能異常及胃腸道潰瘍出血等。胃腸功能衰竭的原因大多由于腸道梗阻、運動功能障礙、手術、腸道自身病變或嚴重的創傷、休克、應激等多種因素。其特征是機體無法獲取維持生命的蛋白質、能量、液體，電解質和微量礦物質失衡[2]；同時當胃腸黏膜受損時，可表現為黏膜糜爛，上皮細胞壞死、脫落，血管受腐蝕破裂、出血，胃腸道黏膜屏障功能喪失，腸道內細菌及毒素移位進入血循環，引起全身內毒素血癥和菌血癥，出現腸道外的嚴重感染[3]。

盡早確診術后胃腸功能衰竭有重要意義。口服或經胃管注入30%泛影葡胺造影及腹部CT檢查可動態觀察胃腸蠕動及排泄情況，有助于診斷。胃腸功能衰竭患者臨床表現為腹部手術后出現以下癥狀和體征。(1)腹瀉、消瘦、吸收營養不良，主要是因胃腸黏膜結構改變、胃內酶活力減弱、腸系膜內血管的血流減少、腸蠕動減弱等。(2)胃腸蠕動異常，出現腹脹、腹痛，主要是因吸收不良、腸液分泌減少、神經傳導和調節肽的改變、腸系膜血流減少、腸道菌群失調以及應用了某些抑制腸蠕動的藥物等。(3)細菌移位和免疫功能障礙時出現不明原因的發燒，提示感染存在。這主要是由于腸道細菌過度繁殖導致菌群失調，損害了胃腸道的屏障功能，引起細菌移位，微生物及其產生的毒素越過上皮屏障進入腸系膜淋巴結、門靜脈循環和全身血液循環引起內毒素或膿毒血癥[4]。(4)胃腸道出血，表現為嘔血、便血或黑便等消化道出血癥狀，主要是由于胃腸道黏膜缺血、缺氧致胃腸道萎縮、變薄，黏膜屏障破壞，消化液腐蝕腸壁血管，導致出血。

3.2鑒別診斷術后腹痛、腹脹是胃腸功能衰竭最常見的臨床表現，但必須與其他非機械性原因引起的術后的腹脹相鑒別。后者主要包括術后麻痹性腸梗阻和術后炎性腸梗阻。

3.2.1術后麻痹性腸梗阻主要表現為腹部手術后2~5 d內出現腹脹、腹痛，疼痛呈陣發性絞痛，腹部輕到中度膨隆，叩診鼓音，聽診腸鳴音活躍，一般聽不到氣過水聲，見不到腸型，腹部X線透視可見腸管擴張、積氣，但積液很少，肛門排氣前癥狀逐日加重，一旦排氣、排便后上述癥狀立即緩解。

腹部手術后麻痹性腸梗阻與胃腸功能衰竭在臨床上的區別在于前者發生在術后早期，腹痛、腹脹癥狀較后者輕，可有輕度惡心、嘔吐，嘔吐物為胃腸內容物；而后者一般出現癥狀較晚，在肛門排氣、排便后仍出現嘔血、黑便等消化道出血癥狀，患者往往伴有全身衰竭的征象。

3.2.2術后炎性腸梗阻該病多見于腹部較大手術或嚴重創傷后，常發生在手術后4~5 d，出現漸進性腹脹、腹痛，肛門不排便、不排氣，腸鳴音減弱，進食后惡心、嘔吐加重，可伴有發燒，一般無嘔血、黑便等癥狀出現，腹痛、腹脹癥狀不重，在可耐受范圍內。行腹部胃腸造影檢查提示胃腸蠕動弱或消失，腹部CT檢查可見腸壁廣泛增厚，管腔擴張增粗，內見積氣、積液，腸管粘連成團。

術后炎性腸梗阻與胃腸功能衰竭的主要區別在于前者是由于手術的嚴重創傷和腹腔內炎性反應導致腸壁水腫、滲出增加、腸管粘連成團而出現的腸梗阻，患者全身癥狀較輕，病情相對穩定，不伴有嘔血、黑便等癥狀，抗感染治療有效；而后者病情呈進展性加重，伴有消化道出血及全身衰竭的表現，抗感染治療效果不佳，腹部CT、彩超或造影檢查有助于鑒別。

3.3腹部手術后胃腸功能衰竭的治療(1)首先要保證患者有充足的血容量，以減少腸黏膜缺血、缺氧；同時給予低流量吸氧，補足身體需要的各種營養液；注意監測中心靜脈壓，做到量入為出；及時糾正水電解紊亂及酸堿失衡；禁食患者應給予胃腸黏膜保護藥和抗酸藥，以促進胃腸蠕動恢復，少用抑制腸蠕動藥物，以免胃腸功能障礙。(2)可適當應用新霉素、慶大霉素、甲硝唑等腸道窄譜抗生素，預防腸道感染，避免腸道細菌過度生長。若患者條件允許，還可用硫酸鎂或乳果糖口服導瀉或等滲鹽水灌腸的方法來清洗腸道。(3)術后早期首先給予腸外營養支持治療，在給予充足的脂肪乳、糖、氨基酸、各種微量元素及液體的情況下，還可加用一些特殊營養物質，如精氨酸、谷氨酰胺、膳食纖維等。一旦確定胃腸功能恢復即給予腸內營養。(4)應用外源性生長因子進行營養康復治療，如生長激素、胰島素樣生長因子21，也可同時加用腸道特殊營養素，如谷氨酰胺、短鏈脂肪酸或膳食中的可溶性纖維等，誘導腸黏膜的增生、代償作用，以改善腸蠕動和吸收功能，最終減少或停止腸外營養。(5)中醫中藥治療,鼻飼大黃[5]配合針灸治療能明顯加快腹部術后胃腸功能的恢復，減少腹部術后并發癥的發生率[6]。(6)加強心理治療，胃腸功能衰竭患者因長時間的治療，易有焦慮、抑郁，醫務人員應積極、耐心地進行思想溝通，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心。

綜上所述，胃腸功能衰竭死亡率高，治療困難，花費高昂。每位接診醫師必須重視胃腸功能衰竭的預防，做到早診斷、早治療。在明確診斷胃腸功能衰竭的情況下，應采取積極有效的綜合治療措施，提高搶救的成功率。

參考文獻

[ 1 ]張旦寧.危重疾病時的腸反應[J].國外醫學:消化系疾病分冊,1996,16(1):41-42.

[ 2 ]王建鋒.胃腸功能衰竭發病機制及手術臨床分析[J].中國醫療前沿,2013,8(3):40.

[ 3 ]黎介壽.腸衰竭——概念、營養支持與腸粘膜屏障維護[J].腸外與腸內營養,2004,11(2):65-67.

[ 4 ]黃宗文,郭佳,何馥倩.胰源性胃腸功能衰竭[J].現代臨床醫學,2007,33(Z2):240-243.

[ 5 ]朱際平,孫子凱,李磊，等.鼻飼大黃預防危重病患者胃腸功能衰竭研究的Meta分析[J].中國中醫急癥,2015,24(6):953-957.

[ 6 ]汪全新.針灸對腹部術后胃腸功能的恢復的影響[J].河南中醫,2014,34(5):952-953.

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