DHS與Intertan治療老年患者股骨粗隆間Evans Ⅰ型骨折的療效比較

丁裕潤　王偉力　馬濤　胡光宇　李展春　王博

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院骨科， 上?！?00127)

·論著·

DHS與Intertan治療老年患者股骨粗隆間Evans Ⅰ型骨折的療效比較

丁裕潤王偉力馬濤胡光宇李展春王博

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院骨科， 上海200127)

摘要目的：比較閉合復位動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)與閉合復位股骨近端髓內釘Intertan治療老年患者股骨粗隆間Evans Ⅰ型骨折的療效。方法： 手術治療股骨粗隆間骨折(Evans Ⅰ型)老年患者70例，其中行閉合復位DHS內固定術30例(DHS組)，行閉合復位Intertan內固定術40例(Intertan組)。結果：患者均獲隨訪，時間6~24 (12.0±3.0)個月。骨折均愈合，未出現內固定失敗、股骨頭壞死等并發癥。手術時間：DHS組40~90 (63.6±8.4) min，Intertan組40~90 (55.6±9.8) min；術中出血量：DHS組100~200 (145.4±22.5)mL，Intertan組100~200 (92.4±25.5)mL；住院時間：DHS組6~16 (11.2±2.8)d，Intertan組6~9 (7.9±1.1) d；兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。DHS組4例患者術后手術切口液化，換藥后愈合。骨折愈合時間：DHS組2.5~4.0 (3.4±0.8)個月，Intertan組2.5~4.0 (3.2±0.7)個月，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。術后髖關節Harris總評分：DHS組67~84 (73.5±5.1)分，Intertan組70~86 (77.9±3.7)分；功能評分：DHS組23~40 (30.8±3.2)分，Intertan組25~44 (34.4±2.9)分；兩組術后髖關節Harris總評分和功能評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。疼痛評分：DHS組為20~44 (34.9±4.8)分，Intertan組為20~44 (35.8±5.0)分；活動范圍評分：DHS組2~4 (3.0±0.8)分，Intertan組2~4 (3.0±1.0)分；兩組疼痛評分和活動范圍評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論：Intertan和DHS內固定都是治療老年患者股骨粗隆間骨折的有效手段，但前者創傷較小，住院時間較短，髖關節功能恢復更好。

關鍵詞股骨粗隆間骨折；Evans分型；Intertan髓內釘；動力髖螺釘；Harris髖關節功能評分

Efficacy Comparison between DHS and Intertan in the Treatment of Elderly Patients with Evans Type Ⅰ Intertrochanteric FractureDINGYurunWANGWeiliMATaoHUGuangyuLIZhanchunWANGBoDepartmentofOrthopedics,RenjiHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China

AbstractObjective：To compare the clinical efficay between dynamic hip screw (DHS)and proximal femoral nail(Intertan) fixation after closed reduction for the treatment of elderly patients with Evans type Ⅰ intertrochanteric fracture. Methods:Among 70 elderly patients with intertrochanteric fracture (Evans Ⅰ) undergoing surgical treatment, 30 cases (DHS Group) were treated by closed reduction and DHS internal fixation and the other 40 cases (Intertan Group) were treated by closed reduction and Intertan fixation. Results: All the patients were followed up for 6-24 (12.0±3.0) months. All the fractures were healed and no complication such as failure of internal fixation or femoral head necrosis occurred. There was statistically significant difference between operation time the DHS group and the Intertan group with 40-90 (63.6±8.4) min and 40-90 (55.6±9.8) min in DHS Group and Intertan Group, respectively. And the intraoperative blood loss were 100-200 (145.4±22.5) mL and 100-200 (92.4±25.5) mL in DHS Group and Intertan Group, respectively. Furthermore, the duration of stay were 6-16 (11.2±2.8) days and 6-9 (7.9±1.1) days in DHS Group and Intertan Group, respectively. There were significant difference regarding operation time, intraoperative blood loss, and duration of stay between the two groups(P<0.05). Wound healing were achieved by postoperative liquefaction wound care in 4 cases of DHS group. There was no significant difference regarding fracture healing time between the 2.5-4.0 (3.4±0.8) months in DHS Group and the 2.5-4.0 (3.2±0.7) months in Intertan Group(P>0.05). There were statistically significant differences between the two groups regarding Harris function scores after operation, which were 67-84 (73.5±5.1) points in DHS Group and 70-86 (77.9±3.7) points in Intertan Group, and function scores which were 23-40 (30.8±3.2) points in DHS Group and 25-44 (34.4±2.9) points in Intertan Group (P<0.05). There was no significant difference between two groups regarding pain scores, which were 20-44 (34.9±4.8) points in DHS Group and 20-44 (35.8±5.0) points in Intertan Group, and activity range scores, which were 2-4 (3.0±0.8) points in DHS Group and 2-4 (3.0±1.0) points in Intertan Group (P>0.05). Conclusions: The Intertan and DHS internal fixation are effective methods for the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures. Intertan showed less trauma, shorter duration of stay, and better recovery of hip function.

Key WordsIntertrochanteric fracture；Evans type；Intramedullary intertan nail；Dynamic hip screw；Harris function score

股骨粗隆間骨折在四肢骨折中較為常見，是老年人的常見病和多發病。保守治療股骨粗隆間骨折雖可使骨折愈合，但因老年患者常合并多種內科疾患,加上長期臥床會發生褥瘡、肺部感染等并發癥,故病死率較高。對于沒有手術禁忌的股骨粗隆間骨折患者，一般主張早期手術治療，以減少并發癥[1-2]。但對于Evans Ⅰ型股骨粗隆間骨折，目前臨床上尚無統一的手術標準[3-5]。2010年1月—2014年3月我院分別采用動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)和股骨近端髓內釘Intertan治療70例老年股骨粗隆間Evans Ⅰ型骨折患者，現比較兩種治療方法的臨床效果，并報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月—2014年3月在我院手術治療的股骨粗隆間Evans Ⅰ型骨折的老年患者70例，其中男性20例，女性50例；年齡70~83(74.2±3.3)歲；均經X線片及CT檢查確診為單側閉合骨折；Evans Ⅰ型穩定型骨折37例，Ⅰ型不穩定型骨折33例；排除其他疾病引起的髖關節功能障礙。70例中，30例行閉合復位DHS內固定術(DHS組)，40例行閉合復位Intertan內固定術(Intertan組)。DHS組中，男性6例，女性24例；年齡70~81 (74.1±3.3)歲；穩定型骨折25例，不穩定型骨折5例；受傷至手術時間1~3(1.6±0.6) d。Intertan組中，男性14例，女性26例；年齡70~83(74.3±3.4)歲；穩定型骨折17例，不穩定型骨折23例；受傷至手術時間1~3 (1.5±0.6) d。兩組術前資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法采用全身麻醉，患者置于牽引床，在C臂機透視下行閉合復位，復位滿意后消毒鋪巾。(1)DHS組的手術方法參照文獻[6]：取外側切口，自股骨大粗隆頂點向遠端延伸，長10～12 cm；逐層切開皮膚及皮下組織、闊筋膜、肌肉，在C臂機透視下，將加壓螺釘的導針打入股骨頸內，測量長度，置入加壓螺釘；置入側方鋼板，用皮質骨螺釘固定鋼板與股骨干；在C臂X線機透視下確認無誤后，關閉切口。 (2)Intertan組的手術方法參照文獻[7-8]：在股骨大粗隆頂點處作3～5 cm的直切口。用手指觸摸到大轉子頂點，進釘點為大轉子頂點偏內處；用開孔器在進釘點開孔，穿透皮質，放入球形導針；擴髓后放入相應大小的Intertan主釘，用手連接器將主釘插入髓腔；在C臂機透視下確認主釘位置后，通過側方組件套筒打入導針，透視下確認導針位置在頸部中央偏下；鉆孔后選擇合適長度組合釘，先旋入主釘，再旋入加壓釘，加壓效果滿意后，在股骨遠端打入鎖釘；在C臂機透視下確認無誤后，關閉切口。

1.3術后處理術后第2天起開始被動活動髖、膝、踝關節，采用膝關節功能訓練機(CPM)輔助鍛煉。術后2周左右傷口拆線，加強主動不負重床上及床邊活動，加強股四頭肌肌力訓練。穩定型骨折患者術后4周可以用助步器下床進行不負重活動。不穩定型骨折患者則需要適當延后下床時間，術后8周若X線片示骨折線開始模糊、骨痂生長，可以在助步器輔助下逐漸負重；術后12周骨折愈合后，可以自由負重活動。

1.4觀察指標及功能評價觀察患者的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、住院時間及并發癥情況[9-10]。骨折愈合后半年采用Harris評分評價髖關節功能[11]：疼痛44分，功能51分，髖關節前屈、外展、外旋等活動范圍5分，總分100分。

2結果

70例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6~24 (12.0±3.0)個月。

2.1兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、住院時間的比較見表1。

2.2并發癥70例患者的骨折均愈合。DHS組4例患者術后出現傷口液化，經過換藥處理后痊愈。兩組均無神經、血管損傷，未出現股骨頭缺血性壞死和骨折畸形愈合，未見明顯的螺釘松動。

2.3兩組患者的Harris髖關節功能評分見表2。 典型病例的影像學表現見圖1~2。

表1　兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及住院時間的比較　(±s)

表2　兩組患者術后Harris髖關節功能評分比較　(分，±s)

A： 術前X線片示左股骨粗隆間骨折；B： 術前CT三維重建；C： 術后X線片示DHS內固定術后，骨折對位對線好； D： 末次隨訪X線片，示骨折愈合

圖1患者女，81歲，左股骨粗隆間骨折，Evans Ⅰb型，行閉合復位DHS內固定術

A： 術前X線片示右股骨粗隆間骨折；B： 術前CT三維重建； C： 術后X線片示髓內釘術后，骨折對位對線好； D： 末次隨訪X線片，示骨折愈合

圖2患者女，79歲，右股骨粗隆間骨折，Evans Ⅰc型，行閉合復位Intertan內固定術

3討論

3.1DHS和股骨近端髓內釘Intertan治療股骨粗隆間骨折的特點[12]DHS的特點：套筒鋼板有不同規格的頸干角，由于內固定器結構上滑動螺釘和鋼板將骨折遠近端牢固固定，抗彎強度強，并能恢復內側穩定性，較適用于穩定型的股骨粗隆間骨折。但是，由于無有效的抗旋轉作用，DHS不能有效防止骨折端旋轉移位。此外，DHS內固定術切口大，出血常較多。Intertan的特點：Intertan系統的生物力學特性符合生物負重力線，股骨距區壓應力減小，應力遮擋小，有助于骨折愈合。髓內針上、下端均有鎖定交鎖，可以防止骨折段的各種移位及髓內針旋轉、下沉，起靜力交鎖作用。近端梯形的橫斷面采用關節假體柄設計原理，增強了穩定性，較小的近端最大程度地保留了正常骨質及周圍軟組織。因此，Intertan系統適用于幾乎所有類型的股骨粗隆間骨折。不過，主釘進針點的選擇偏差及暴力操作容易使骨折移位加重，甚至造成新的骨折。

本研究中，DHS組4例患者出現術后切口液化，雖然經過換藥處理后愈合，但延長了住院時間及功能恢復。Intertan作為髓內固定，適應證范圍廣，幾乎可用于所有的股骨骨折，如股骨頸骨折，順、逆轉子間骨折，轉子下骨折等，其中尤其適用于股骨多段骨折。對于不穩定型的股骨粗隆間骨折，重建釘較接骨板具有固定牢固、防旋轉等優點。

3.2手術技巧DHS：加壓髖螺釘由套筒式鋼板、近端拉力螺釘及遠端多枚螺釘組成。近端套筒與鋼板成130°或135°；套筒長度為25~38 mm，當中可通過拉力螺釘插入股骨頭中，通過滑動給予折線加壓；鋼板有2~14個孔、60~300 mm長，擰入螺釘后可自動加壓。導針位置在正位股骨頭中央或偏頭內下，側位在略偏頭的后部或中部。為防止鉆孔及攻絲過程中骨折旋轉，可在導針上方1.5 cm處插入1枚導針以臨時固定，選擇合適拉力的螺釘及鋼板。 Intertan：暴露大粗隆的梨狀窩進針點，插入導針，切忌暴力，避免引起大粗隆頂點的骨折；將導針插入遠端，如果復位困難，可用股骨外側小切口，使導針進入遠端達骺線處；擴髓后將選定的髓內針固定于近端瞄準器上，插入髓內針。調整近端瞄準器，使2枚鎖釘位于股骨頸及頭的中央，以防止術后因鎖釘偏向外上方而發生“割頭”并發癥。遠端鎖定以加強固定。

綜上所述，DHS和Intertan治療股骨粗隆間Evans Ⅰ型骨折都可以達到解剖復位與堅強內固定的效果。本研究中Intertan組的住院時間短于DHS組，髖關節功能優于DHS組，這主要得益于股骨近端髓內釘內固定的手術創傷小，從而降低了早期并發癥，提高了早期功能鍛煉的效率，促進髖關節功能恢復。

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通訊作者李展春， E-mail: kcb069@163.com

基金項目：國家自然科學基金資助項目(編號：81370976、81400904)；上海市自然科學基金資助項目(編號：13ZR1424900)；上海交通大學醫工交叉基金項目(編號：YG2014MS41)

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