輸尿管鏡碎石術聯合封堵取石導管與經皮腎鏡碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較

余子強　鄒建安　邵明峰　徐久平

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院泌尿外科， 安徽合肥　230000)

·論著·

輸尿管鏡碎石術聯合封堵取石導管與經皮腎鏡碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較

余子強鄒建安邵明峰徐久平

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院泌尿外科， 安徽合肥230000)

摘要目的：比較輸尿管鏡碎石術(URSL)聯合封堵取石導管與經皮腎鏡碎石術(PCNL)治療嵌頓性輸尿管上段結石的臨床特點。方法： 選擇單側嵌頓性輸尿管上段結石患者89例，其中采用URSL聯合封堵取石導管治療40例(URSL組)，PCNL 49例(PCNL組)。比較兩組的手術時間、術中出血量、術后并發癥、住院時間、醫療費用、手術成功率。結果：URSL組手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用均低于PCNL組(P<0.05)，兩組手術成功率、術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論：URSL聯合封堵取石導管治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效與PCNL相似，且URSL手術時間短、出血少、創傷小、恢復快、醫療費用低，更為安全。

關鍵詞輸尿管鏡；經皮腎鏡；輸尿管上段結石

Efficacy Comparison between Ureteroscopic Lithotripsy Combined with Application of Ureteral Occlusion Device and Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Incarcerated Upper Ureteral CalculiYUZiqiangZOUJian’anSHAOMingfengXUJiupingDepartmentofUrology,TheFirstHospitalAffiliatedtoAnhuiUniversityofChineseMedicine,Hefei230000,China

AbstractObjective：To compare the clinical features between ureteroscopic lithotripsy (URSL) combined with application of ureteral occlusion device and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for the treatment of incarcerated upper ureteral calculi. Methods:Eighty-nine patients with unilateral incarcerated upper ureteralcal culi were enrolled，among whom, 40 cases underwent URSL combined with application of ureteral occlusion device (URSL group) and the other 49 cases underwent PCNL (PCNL group). The operative time, intraoperative blood loss,postoperative complications,length of hospital stay,medical fees, and achievement rate of operation were compared between the two groups. Results: The operative time, intraoperative blood loss, length of hospital stay, and medical fees in URSL group were significantly less than those in PCNL group (P<0.05). However, no statistically significant difference was observed regarding achievement rate of operation and complications between the two groups (P>0.05). Conclusions: The efficacy of URSL combined with application of ureteral occlusion device for the treatment of incarcerated upper ureteral calculi is similar to that of PCNL,and URSL shows shorter operative time, less blood loss, less surgical trauma, faster recovery, lower medical fees and higher safety.

Key WordsUreteroscopy;Percutaneous nephroscopy;Upper ureteral calculi

嵌頓性輸尿管上段結石是指位于輸尿管第4腰椎平面以上直徑大于1.0 cm的結石，常伴中度以上腎積水，或結石停留在同一部位超過2個月，且體外震波碎石治療無效[1]。近年來,隨著微創設備的改進和技術的發展，B超引導或X線定位下經皮腎鏡碎石術(PCNL)和輸尿管鏡碎石術(URSL)聯合封堵取石導管逐漸替代了傳統的開放手術，普遍應用于輸尿管上段結石的治療。近年來我院采用URSL聯合封堵取石導管和PCNL共治療89例單側嵌頓性輸尿管上段結石患者，現比較兩種手術的療效。

1資料與方法

1.1一般資料我院2012年1月—2015年1月收治89例單側嵌頓性輸尿管上段結石患者術前均完善B超、靜脈腎盂造影、CT等檢查，診斷明確，無手術禁忌證。按照手術方式的不同，將其分為URSL組(n=40)和PCNL組(n=49)。兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　89例患者術前的一般資料

1.2手術方法

1.2.1URSL組患者麻醉成功后，取截石位，將輸尿管鏡經尿道插入膀胱，經患側輸尿管開口置入斑馬導絲，沿導絲采用“挑、轉、抖”等手法將輸尿管鏡置入輸尿管內至結石處。將封堵取石導管遠端以及葉片浸入0.9%氯化鈉液中5～10 s，使其親水涂層充分濕潤后，將葉片在展開狀態下插入輸尿管鏡工作通道。待葉片全部穿過結石，將手柄輕輕往后拉，直至手柄后退卡鎖到位。此時，葉片呈收縮狀態，封堵結石上端輸尿管腔。然后置入氣壓彈道探桿進行碎石。從結石周邊開始，將結石擊碎成直徑<2 mm的顆粒狀。保持封堵器取石導管鎖緊，緩慢向后退出輸尿管鏡，利用卷曲葉片將結石碎片拖出輸尿管開口至膀胱。然后將手柄緩慢向前推，直至手柄前推卡鎖到位。內鏡觀察并確保封堵器取石導管葉片完全展開后，將封堵器取石導管通過內鏡退出體外。置入斑馬導絲，并沿導絲于輸尿管內置入雙J管，留置導尿管[2]。

1.2.2PCNL組患者麻醉成功后，取截石位，沿患側輸尿管開口逆行置入輸尿管導管至結石處，然后改俯臥位，腹部墊高，使患側抬高30°。沿輸尿管導管注入0.9%氯化鈉液維持腎積水狀態。在B超引導下于第11肋間或第12肋緣下、腋中線至腋后線之間的區域選擇合適的腎盞，用18號穿刺針穿刺，見清亮液體流出說明穿刺成功。置入斑馬導絲，拔出穿刺針，沿斑馬導絲用筋膜擴張器擴張至16F。置入鏡鞘，將腎鏡經鏡鞘插入輸尿管，見結石后用氣壓彈道碎石。碎石結束后，拔除輸尿管導管，沿斑馬導絲于輸尿管內順行置入雙J管，留置腎造瘺管及導尿管。術后1周拔除造瘺管[3]。

兩組患者術后2周行腹部X線片(KUB)或上尿路CT平掃復查，殘留結石直徑>4 mm為有意義的結石殘留。

1.3觀察指標比較兩組手術時間、術中出血量、術后并發癥、住院時間、住院費用、手術成功率。出血量估測方法：用氰化高鐵血紅蛋白法測量沖洗液的血紅蛋白濃度，出血量=樣本血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液總量(mL)÷術前血紅蛋白濃度(g/L)。手術成功的標準為:Ⅰ期手術碎石，術后復查無有意義的結石殘留。

2結果

URSL組手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用均低于PCNL組(P<0.05)，兩組手術成功率、術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。URSL組術后1例出現腎絞痛及血尿，予以解痙、止血治療，效果不佳，復查KUB，未見殘石，拔除雙J管后，癥狀改善。PCNL組術后2例出現高熱，最高體溫超過40℃，根據尿培養+藥敏結果，予以亞胺培南西司他丁鈉治療，感染得到控制；1例出現持續血尿，予以止血、輸血、抗感染治療，術后第4天停止出血；1例術后1周出現血尿，予以止血治療后，出血停止；1例術后3 d腎造瘺管脫落，穿刺通道愈合，未引起嚴重漏尿。見表2。

表2　兩組各項指標的比較

3討論

嵌頓性結石的長期刺激使輸尿管處于反復炎性反應狀態，導致嵌頓部位息肉增生和管腔狹窄，體外震波碎石效果差，有效率僅35%[4]。對于此類結石，以往采用輸尿管切開取石，但因其創傷較大且結石復發后再次手術的難度大，目前較少應用于臨床。隨著微創技術的發展，PCNL和URSL逐漸成為治療腎、輸尿管結石的主要方法。目前輸尿管上段結石主要采用PCNL，但其治療輸尿管上段結石有以下不足：(1)對于腎臟積水較輕、體型較胖的患者手術難度大；(2)并發癥發生率較高，如穿刺失敗、腎臟實質撕裂、術中出血、術中誤穿周圍臟器、術后動靜脈瘺形成等；(3)部分位置較低的輸尿管上段結石及結石以上輸尿管迂曲的患者，術中腎鏡下尋找結石困難，即使尋及結石，也因鏡鞘長度有限而難以到達結石部位，故無法提供有效、穩定的碎石通道；(4)碎石過程中較大結石碎片下移至輸尿管中下段，易再次引起輸尿管梗阻[5]。本研究中，PCNL組中2例患者術中損傷腎盞頸部導致出血，影響手術視野，終止手術，改Ⅱ期碎石；1例術中直徑約1 cm大小結石逃逸至輸尿管中段，留置雙J管，術后體外震波碎石；1例術后復查CT，輸尿管內殘留1枚5 mm結石，經飲水、運動排出。目前，對于輸尿管上段結石，公認的首選方法是URSL[6-7]。但單用URSL時，即使采用頭高腳低體位及低壓灌注，亦不能完全解決結石上移的問題，結石上移發生率達60%[8]。結石上移至腎盂腎盞后，需通過體外碎石或PCNL二次碎石，增加了治療費用和手術風險。

封堵取石導管能夠防止結石上移，與URSL聯合治療嵌頓性輸尿管上段結石十分有效。我們認為，操作中應注意以下幾項：(1)術前仔細檢查封堵取石導管葉片的完整性，防止葉片在輸尿管內無法正常伸縮；(2)麻醉后取截石位，調整手術床以保持患者頭高腳低位，防止麻醉后輸尿管肌肉松弛而導致結石掉入腎盂；(3)嵌頓性或較大結石與輸尿管壁粘連緊密，封堵取石導管無法直接通過，可先于結石一側表面小幅度碎石，形成通道后，再沿通道置入封堵取石導管；(4)術中從封堵取石導管對側開始碎石，避免碎石過程中形成的較大碎石片從封堵葉片無法覆蓋的一側逃逸；(5)如輸尿管鏡體無法容納兩個操作件，可拆除封堵取石導管尾部器件，使輸尿管鏡退出，組裝導管并沿其旁邊再次進鏡；(6)輸尿管下段迂曲、狹窄、結石周圍息肉較多或術中輸尿管黏膜損傷嚴重時，建議伸展封堵葉片后退出，避免損傷輸尿管。本研究中，URSL組有3例因輸尿管上段擴張，結石跨越封堵器上移至腎盂，由于輸尿管原結石嵌頓處狹窄明顯，采用體外震波碎石后結石排出困難，改行PCNL；另1例碎石過程中有1枚直徑約1 cm的殘石上移至腎盂，術后體外震波碎石后，結石順利排出。

目前有多種防止術中輸尿管結石移位的封堵方法。Mohseni等[9]通過向輸尿管導管注射利多卡因凝膠封閉結石上段輸尿管腔，然后行輸尿管鏡氣壓彈道碎石，結石清除率達93.7%。陳奇等[10]較早在輸尿管鏡碎石中使用封堵取石導管，以減少結石漂移，提高了碎石成功率。朱新勝等[11]用URSL治療輸尿管上段結石，一次碎石成功率達94.7%，且并發癥少、安全有效。李淦洪等[12]比較了URSL與PCNL對輸尿管上段結石的療效，前者的平均手術時間、術中出血量、術后鎮痛藥應用情況、結石殘留及住院時間、治療費用等方面均低于后者，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，URSL聯合封堵取石導管與PCNL對嵌頓性輸尿管上段結石的治療效果相近，但前者手術時間短、術中出血少、住院時間短、住院費用低，且術后并發癥少，較安全。

參考文獻

[ 1 ]楊念龍,木拉提·馬合木提.嵌頓性輸尿管結石的治療現狀[J].醫學綜述，2014，20(9):1589-1591.

[ 2 ]覃智標,雷華,黃瑞旭.輸尿管封堵取石導管在輸尿管鏡氣壓彈道碎石術中的臨床應用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7 (5):14-17.

[ 3 ]沈偉華，徐慶康,于永濤，等.標準通道經皮腎鏡碎石術治療腎和輸尿管上段結石[J].中國微創外科雜志, 2012, 12(5):414-416.

[ 4 ]馬亮,余大敏,張志根，等.經腹腔鏡治療輸尿管上段結石1 171例臨床分析[J].中華醫學雜志，2013,93(20):1577-1579.

[ 5 ]陳奇，黃吉煒，夏磊,等．B超引導下微創經皮腎鏡取石術并發癥分析[J]．中華泌尿外科雜志，2012,33(1):24-28．

[ 6 ]張若愚，王煒，米其斌，等.輸尿管上段結石微創手術方法的比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010,4(4)：311-315.

[ 7 ]Scales CD Jr, Krupski TL, Curtis LH, etal. Practice variation in the surgical management of urinary lithiasis[J].J Urol,2011,186(1):146-150.

[ 8 ]Osorio L, Lima E, Soares J, et al. Emergency ureteroscopic management of ureteral stones: why not？[J].Urology, 2007, 69(1):27-31.

[ 9 ]Mohseni MG, Arasteh S, Alizadeh F. Preventing retrograde stone displacement during pneumatic lithotripsy for ureteral calculi using lidocaine jelly[J]. Urology, 2006, 68(3): 505-507.

[10]陳奇,王立鶴,潘家驊,等.一種新型輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的應用初探[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(5):359-360.

[11]朱新勝，單斗聯，朱軼勇,等.輸尿管鏡碎石術聯合管路封堵器治療輸尿管上段結石的療效觀察[J]. 臨床泌尿外科雜志,2015,30(3):249-251.

[12]李淦洪,王亞東,楊俊,等.封堵取石導管聯合URL與PCNL治療輸尿管上段結石的療效比較[J].微創泌尿外科雜志,2014,3(3):161-164.

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