循證護理預防開胸手術患者低體溫的效果觀察

朱勤春　王春靈　方玲

(復旦大學附屬中山醫院手術室， 上海　200032)

·論著·

循證護理預防開胸手術患者低體溫的效果觀察

朱勤春王春靈方玲

(復旦大學附屬中山醫院手術室， 上海200032)

摘要目的：探討循證護理預防開胸手術患者圍術期低體溫的效果。方法： 選擇2013年8月—2014年5月擇期行全麻下開胸手術的患者60例，隨機分為循證組和對照組，各30例。對照組采用常規保溫護理措施，循證組應用充氣式升溫毯保溫。觀察、記錄兩組患者手術期的體溫變化，比較兩組的拔管時間、出血量、寒戰發生率、切口感染情況等。結果： 兩組患者一般資料的差異無統計學意義(P>0．05)。循證組手術1 h后不同時間點的體溫明顯高于對照組(P<0．05)。兩組患者出血量、拔管時間、術后寒戰發生率、切口感染率差異均有統計學意義(P<0．05)。結論： 循證護理實踐有利于降低開胸患者術中低體溫的發生率，并能促進患者的麻醉復蘇、降低出血量、減輕傷口感染與寒戰的發生率，值得推廣。

關鍵詞循證護理；低體溫；開胸手術；護理

Effect of Evidence-Based Nursing in Preventing Hypothermia of Patients Undergoing ThoracotomyZHUQinchunWANGChunlingFANGLingOperationRoom,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To explore the effect of evidence-based nursing in preventing perioperative hypothermia of patients undergoing thoracotomy. Methods： A total of 60 patients, who were scheduled for thoracotomy with general anesthesia during August 2013 and May 2014, were selected and randomly divided into the evidence-based group and the control group with 30 cases in each. While the control group was treated with routine insulation measures, the evidence-based group received warming with inflatable heating blanket. The changes of intraoperative body temperature in two groups were observed and recorded. The extubation time, amount of bleeding, incidence rate of shivering, and situation of incision infection were compared between the two groups. Results： There was no significant difference between the two groups regarding general information. The body temperature of different time points in evidence-based group was significantly higher than that in control group one hour after surgery (P<0.05). There were statistically significant differences regarding the amount of bleeding, the time of extubation, the incidence rate of postoperative shivering, and the rate of incision infection between the two groups (P<0.05). Conclusions： Evidence-based nursing practice are conducive to reducing the incidence rate of intraoperative hypothermia in patients undergoing thoracotomy. It can also promote anesthesia recovery, reduce the amount of bleeding, and decrease the incidence rate of wound infection and shivering. It is worthy of clinical application.

Key WordsEvidence-based nursing;Hypothermia;Thoracotomy;Nursing

正常的體溫是機體進行正常生命活動和新陳代謝的必要條件。人體核心溫度低于36℃則定義為低體溫。圍手術期低體溫是指人體在麻醉和手術期出現的非控制性體溫下降的現象。在未采取特殊保溫措施的手術中，患者的低體溫發生率為50%~70%[1]。研究[2]表明，低體溫可引起一系列嚴重的病理生理學改變，造成圍術期心肌缺血，增加切口感染、術后寒戰、凝血功能異常的發生率，延遲拔管蘇醒時間，增加住院費用。Poveda 等[3]研究表明,圍術期低體溫是可以預防的，采取有效的護理措施十分重要。大型體腔手術、手術時間長時易發生圍手術期低體溫。開胸手術患者易發生術中低體溫，這是由于開胸手術的切口大、暴露面積大、操作步驟復雜；食管在解剖上毗鄰心臟、主動脈、肺靜脈等，術中大量輸液和應用常溫沖洗液使患者散熱增加，體溫降低[4-5]。本研究通過循證護理實踐有效降低了開胸手術患者圍手術期低體溫及其并發癥的發生率，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年8月—2014年5月在我院行硬膜外阻滯復合全身麻醉下開胸食管癌手術的60例患者。納入標準：年齡30~80歲；美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；術前體溫正常，無發熱或低體溫現象，無可致體溫異常的并發癥；患者能接受耳溫和鼻咽溫度測量。排除標準：術中體溫過高或過低，超過38.5℃或低于35℃，必須停止或采取保暖措施；術中診斷與術前診斷不符、改變手術方式或術中因冰凍切片病理檢查而暫停手術，從而延長手術時間；有心功能不全、嚴重心律失常和高血壓病或肝腎功能嚴重異常的患者。將60例患者隨機分為對照組和循證組，每組各30例。

1.2方法

1.2.1提出問題保溫干預實施的什么時間段對圍手術期的體溫調節有意義；哪些手術需要進行保溫；采取何種護理措施對圍手術期低體溫有預防作用。

循證問題的PICO， P：食管癌手術患者(the patients with esophagus cancer operation)；I:術中保溫(intraoperative warming)，包括暖風機、液體加溫；C：棉被(quit)；O：低體溫(hypothermia)發生率。

1.2.2證據檢索檢索相關臨床實踐指南網站、系統評價等循證資源。檢索的數據庫包括Cochran圖書館、澳大利亞JBI循證衛生保健數據庫(Joanna Briggs Institute， JBI)、美國國立指南數據庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、加拿大安大略注冊護士協會循證護理指南網(Registered Nurses Association of Ontario， RNAO)、Best Practice、Nursing Consult和中國生物醫學文獻數據庫，檢索時限為2010—2015年，追溯納入研究的參考文獻，文種限定為中文和英語。

中文檢索詞包括：低體溫、術中保溫、充氣式升溫毯、液體加溫、紅外線輻射、電熱毯/墊；英文檢索詞包括：hypothermia、core temperature、forced air warming、warming of intravenous and irrigation fluids、circulating water mattress、radiant heating system、resistive-heating blanket/electric heating pad。

1.2.3證據評價研究小組在對上述證據的真實性與相關性進行評價的基礎上，根據文獻種類將查閱到的證據進行分類評價。納入臨床實踐指南2篇[6]、系統評價3篇[6-8]、證據總結2篇、最佳實踐信息冊1篇、循證推薦實踐1篇。

1.2.4證據應用成立循證護理小組，研究者對小組成員進行了循證方案解讀與培訓。護理循證小組結合臨床現況及患者需求訪談的結果，進一步提煉和凈化證據內容，將證據引入護理實踐，建立了循證實踐方案，具體如下。接受手術超過30 min時給予主動保溫；圍手術期連續鼻咽溫檢測體溫(至少15 min/次)；麻醉誘導前15~20 min給予預保溫；手術室溫度控制在22~24℃；使用充氣式升溫毯保溫(美國3M公司Bair Hugger775型升溫儀)覆蓋患者下肢的棉被內，溫度設置為43℃。對照組采用常規護理措施，在患者入手術間后即刻覆蓋棉被。兩組患者術中補液均為常溫液體(室溫控制在21~24℃)，補液量為2 000~3 000 mL。觀察記錄患者麻醉誘導前，進入胸腔后30 min、60 min、90 min、120 min、150 min、180 min以及手術結束時的體溫。記錄拔管時間、術中出血量、寒戰發生率以及術后1個月內切口感染情況。

1.3統計學處理采用SPSS 19.0軟件進行分析處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的一般資料比較兩組在性別、年齡、體質量指數(BMI)、ASA分級、手術時間、手術輸液總量、誘導前體溫方面的差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者的一般資料比較

2.2兩組患者各時間點體溫變化的比較對照組體溫隨時間延長逐漸降低；循證組體溫基本保持平穩，手術150 min時略有升高；手術1 h起，各時間點兩組的體溫差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者的出血量、拔管時間以及寒戰、切口感染發生率比較兩組患者上述指標差異有統計學意義(P<0.05)。見表3~4。

表2　兩組患者各時間點體溫的比較　(℃)

表3　兩組患者的出血量、拔管時間比較

表4　兩組患者寒戰、切口感染發生率的比較 　(n,%)

3討論

3.1循證護理的推動循證護理可簡單理解為“遵循證據的護理”,其核心是強調證據，提示人們在護理實踐中不能單憑以往經驗或未經評鑒的文獻處理問題，而要遵循科學的原則和依據辦事，要在嚴格的科學證明的基礎開展護理工作[8-9]。循證護理實踐是在循證護理指導下的研究實踐活動,具體指護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論、臨床經驗以及患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據[10]。鑒于目前國內尚缺乏有關圍手術期低體溫的臨床指南、系統評價等，在推動循證護理實踐中，需充分利用全球循證資源，強調護理人員的循證意識，規范實踐方法。運用循證護理的相關知識及技能培訓是護士保持其專業性的關鍵。因此，項目結束并不意味著證據應用結束,應使護士循證護理實踐行為得到拓展[11]。

3.2圍手術期低體溫原因的分析(1)手術室中持續的空氣對流以及患者大面積的皮膚暴露使熱量通過輻射和對流大量散失，這是手術患者體溫下降的因素之一[12]。(2)麻醉的因素：由于全麻抑制體溫調節中樞，區域阻滯麻醉阻斷神經傳導，使得血管收縮、寒戰等正常的局部體溫調節反應不能被激活[13]。同時，全身麻醉下吸入管道內的室溫氣體及機械通氣時間過長也可導致體溫下降。(3)外科手術因素：手術時間長、切口大、體表暴露面積多、術中反復使用揮發性消毒液、室溫液體灌洗、使用低溫濕敷料墊保護臟器以及及輸注大量的庫存血和低溫液體等均可導致體溫下降[14]。(4)手術患者的年齡、體質量、心理狀況等也與體溫下降程度有關。嬰幼兒、高齡老年患者在手術過程中丟失的熱量遠大于其他年齡段患者，是出現低體溫的高危人群[15-16]。

3.3保溫的循證措施本研究表明，在未采取保溫措施的情況下，患者在經歷麻醉誘導、手術視野暴露以及皮膚消毒后，體溫開始逐步下降，全身從核心到外周體溫重新分布，手術1 h后低體溫已經存在。被動保溫方式，例如覆蓋隔熱材料、棉被包裹，不能滿足維持患者正常體溫的需要[7]。目前大量臨床實踐指南、系統評價推薦使用主動升溫策略，尤其是對于手術時間長(超過30 min)以及老年高齡患者[17]。充氣式加溫系統(forced-air warming system)是目前最為有效的主動加溫方式。充氣加溫毯與循環水溫毯、紅外線輻射、電熱毯/墊相比，能降低低體溫發生率，增加體感舒適性，降低寒戰和心血管不良事件的發生率，減少手術出血量，減少切口部位感染發生率，縮短住院時間。充氣加溫毯的接觸面積較大，能夠滿足不同手術體位，如開胸側臥位。建議至少在麻醉誘導前15 min開啟充氣加溫毯預熱加溫，儲存熱能；術中動態監測體溫，至少每15 min 1次；患者體溫若低于36℃，應術中持續使用充氣加溫毯；患者術后24 h內出現低體溫，應使用充氣加溫毯至患者體溫高于36℃并感覺舒適[17]。主動保溫的另一種方式是液體加溫。雖然成人1 U冰凍紅細胞或1 L室溫晶體補液會使平均體溫降低0.25℃，但將靜脈輸注的液體以及灌洗液加溫至37～42℃對于維持圍手術期患者核心體溫的效果，目前尚無高質量的證據支持[6]。除了以上保溫方式，增加手術室環境溫度、使用人工鼻、藥物治療等方法對維持術中正常體溫也有一定輔助作用。

綜上所述，本研究遵循循證護理，在開胸手術中積極采取保暖加溫措施并連續監測體溫，有效地預防了術中低體溫的發生。

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通訊作者朱勤春，E-mail:zhu.qinchun@zs-hospital.sh.cn