重組人組織型纖溶酶原激活劑治療急性腦梗死致呼吸心跳驟停1 例報告

張玉石，許朝卿，汪應瑞

重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是臨床上治療急性腦梗死和急性心肌梗死的常用藥物，其過敏反應少見，致死性不良反應更是鮮有報道。我科在用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物靜脈溶栓治療急性腦梗死過程中，出現嚴重藥物不良反應——呼吸心跳驟停，并搶救成功1 例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，36 歲。因“突發左肢麻木無力2 h”于2014 年12 月11 日入院。患者當日上午9:30 開車時突發左側肢體麻木無力，左下肢不能負重行走，左上肢持物困難，無頭痛嘔吐，癥狀持續無改善，急來我院門診，考慮“急性腦血管病”，立即進入卒中綠色通道。測血壓190/120 mmHg、急診頭部CT 后平車送入神經內科。既往有高血壓史，口服貝那普利10 mg qd 治療，血壓控制不詳，有吸煙史8 y，10 支/d。入院查體:體溫36.5 ℃，脈搏76 次/min，呼吸18 次/min，血壓173/103 mmHg.。神志清楚，語言流暢，雙瞳直徑3 mm，光反射靈敏，眼球活動充分，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸無抵抗，克氏征(-)，左上肢肌力4 級，左下肢肌力3 級，右肢肌力5 級，肌張力不高，左側肢體痛覺減退，左側巴氏征(+)。NIHSS 評分4 分。心肺腹查體無明顯異常。急診頭部CT(見圖1):顱內未見明顯異常。診斷急性腦梗死;高血壓病3 級，極高危。

入科后立即按照腦卒中急救綠色通道路徑完善相關輔檢及溶栓評估，根據2010 年中國急性缺血性卒中診治指南，患者符合溶栓標準且無溶栓禁忌證，經患方簽字同意于13:20 按0.9 mg/kg 給 予 瑞 通 立(rt-PA 的 衍 生 物，批 號201311015 山東阿華生物藥業有限公司)總量72 mg 溶栓治療。10%rt-PA 的藥量在1 min 內靜脈推注，余量持續靜脈滴注1 h，嚴密監測生命體征及用藥反應。患者于14:17(用藥后約1 h)患者突感呼吸無力，呼吸困難，伴胸悶。心電監護示:心率124 bpm，血壓153/96 mmHg。立即停用rt-PA(輸液袋中剩余量約10 ml)。同時急查血。14:20 患者突發呼吸驟停，隨即心跳停止心電監護示心電為一直線，立即行胸外心臟按壓，呼吸器輔助呼吸，靜脈推注腎上腺素2 mg，電除顫，予呼吸興奮劑、多巴胺等治療。14:22 患者呼吸心跳逐漸恢復，心肺復蘇成功。心電監護示心率90 bpm。2 min 后患者神志轉清，血壓99/62 mmHg。轉入ICU 病房繼續治療。急查血示:心肌酶譜、心梗一套正常。心臟彩超及胸腹腔未見明顯異常。頸部血管彩超:左側頸總動脈及分叉處中內膜增厚。17:00 患者神經功能恢復，NIHSS 評分0 分。但出現唇周及舌明顯腫脹，診斷藥物過敏，給予地塞米松及非那根等抗過敏治療。次日查房患者唇舌腫脹減輕，但患者持續性低血壓一直予多巴胺維持血壓至溶栓后24 h。復查頭部CT 顱內無出血。頭部MRI(見圖2、圖3)示:顱內散在小缺血、脫髓鞘病灶。頭DWI 示:右側內囊后肢稍高信號影(見圖4)。頭部MRA(見圖5)未見明顯異常。溶栓后24 h 給予阿司匹林100 mg 抗血小板聚集，常規給予阿托伐他汀20 mg 降脂治療。患者共住院7 d，NIHSS 評分0 分，痊愈出院。

圖1 入院頭部CT 平掃

圖2 頭部MRI

圖3 頭部MRI

圖4 頭部DWI

圖5 頭部MRA

2 討論

rt-PA 是目前國際上公認的在規定時間窗內治療急性腦梗死最有效的治療方法(A 級證據水平Ⅰ類推薦)。臨床上rt-PA 所致過敏反應少見，近年來倍受國內外學者關注，其發生率0.89%～5.88%不等［1～5］，主要表現為以巨舌、唇周腫脹為突出特點的血管源性水腫。但該藥直接導致呼吸心跳驟停的嚴重不良反應，尚未見報道。瑞通立是我國國產的溶栓基因工程新藥，是rt-PA 的衍生物，其主要的不良反應為出血［6］，未見致死性不良反應報道。

本例患者在溶栓過程中突發呼吸心跳驟停，心肺復蘇成功后持續的低血壓，并于5 h 內出現雙側舌及唇周水腫，經應用腎上腺素及糖皮質激素治療后癥狀迅速得到控制，期間未同步使用其他特殊藥品，綜合考慮為溶栓藥物瑞通立所致的嚴重過敏反應。

報道［1］顯示，rt-PA 的過敏反應多在溶栓治療的初始數小時內發生，24 h 內消失;舌及唇周水腫可為單側的(病灶的同側或對側)，也可為雙側。多項研究［1～4］表明ACEI 類降壓藥與rt-PA 的過敏反應有明顯的相關性，應用ACEI 降壓藥的溶栓患者更易出現過敏反應。Laubinger 等［2］觀察發現rt-PA溶栓治療急性腦梗死其過敏反應發生率(1.9%)較急性心肌梗死(0.02%)明顯升高。rt-PA 過敏反應的發生率在性別方面存在差異，Yayan［3］統計發現男性為女性的3.3 倍。本例中患者為男性，長期服用貝那普利降壓藥物，此可能為促使或加重過敏反應發生的重要因素;同時，該患者年輕力壯，過敏反應一旦發生會更強烈，也可能為該患者發生嚴重過敏反應的原因之一。此外，本例患者偏胖，根據標準量計算，使用溶栓藥物劑量為72 mg，其發生嚴重過敏反應亦可能與劑量相關。本病例為個案報道，瑞通立過敏反應的嚴重程度是否與年齡、劑量有關，尚需進一步大樣本觀察。

綜上，臨床使用rt-PA 類藥物的過程中，要高度重視藥物的過敏反應，在溶栓治療過程中，一定要嚴格按照流程規范操作，嚴密觀察病情，病情變化及時發現、及時處理。本病例中瑞通立溶栓治療急性腦梗死是有效的，雖在治療過程中出現了罕見的嚴重過敏反應，但及時治療干預是可以控制的。

［1］Lekoubou A，Philippeau F，Derex L，et al.Audit report and systematic review of orolingual angioedema in post-acute stroke thrombolysis［J］.Neurol Res，2014，36(7):687-694.

［2］Laubinger R，Guthke K，Erdmann U，et al.Angioneurotic orolingual edema associated with the use of rt-PA following a stroke［J］.Anaesthesist，2007，56(10):1024-1027.

［3］Yayan J.Lingual angioedema with macroglossia during the treatment of acute ischemic stroke with alteplase［J］.Int J Gen Med，2012，5:183-186.

［4］Lin SY，Tang SC，Tsai LK，et al.Orolingual angioedema after alteplase therapy of acute ischaemic stroke:incidence and risk of prior angiotensin-converting enzyme inhibitor use［J］.Eur J Neurol，2014，21(10):1285-1291.

［5］李 明，孫大勇，韓 杰，等.急性腦梗死患者阿替普酶溶栓治療致舌血管源性水腫1 例［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，4(15):435.

［6］宋艷紅.瑞通立靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床觀察［J］.中國醫藥指南，2013，6(11):542-543.