ICU中膿毒癥患者監測血降鈣素原水平指導抗生素應用的臨床意義

劉玉雙 侯生榮 朱梅 王玲玲 孫東梅

ICU中膿毒癥患者監測血降鈣素原水平指導抗生素應用的臨床意義

劉玉雙 侯生榮 朱梅 王玲玲 孫東梅

目的評價降鈣素原(PCT)對膿毒癥的抗生素應用時間、療程的指導意義。方法38例重癥監護病房(ICU)膿毒癥患者, 隨機分為實驗組(監測PCT調整抗生素) 17例和對照組(未監測PCT, 常規根據經驗用抗生素) 21例, 分別觀察兩組C反應蛋白(CRP)、白細胞(WBC)計數、危重評分、PCT、抗生素應用時間。結果實驗組的抗生素應用時間、住院時間短于對照組, 實驗組PCT水平低于對照組, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論ICU中膿毒癥患者監測PCT可指導合理應用抗生素, 對縮短住院時間, 有重要的臨床意義。

膿毒癥；降鈣素原；抗生素；重癥監護病房

膿毒癥易繼發多臟器功能衰竭, 病死率高達30%～50%,是ICU患者主要死因, 在對細菌培養結果未出來之前, PCT可反映膿毒癥的嚴重程度, 有助于指導臨床應用抗生素。PCT在早期預測細菌感染所致的膿毒癥及治療監測、預后判斷上有較大的潛力。以往常規的WBC計數, 缺乏敏感性和特異性。CRP的特異性低(67%), 非感染性因素也可引起CRP的非特異性增高。PCT診斷細菌膿毒癥的特異性＞89.1%、敏感性≥96.7%、 在感染發生后的3～6 h出現升高, 穩定性很好,測量方法快速、簡便、可靠[1]。 本文探討ICU中膿毒癥患者監測PCT水平指導抗生素應用的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月～2015年4月黑龍江省醫院ICU的膿毒癥患者共38例。男18例, 女20例, 年齡52～83歲, 平均年齡67.5歲。符合細菌性膿毒癥的診斷標準。排除檢查前有輸血治療、靜脈輸注丙種球蛋白者。上述患者中重癥肺炎9例、腦血管意外4例、腹腔感染2例、尿路感染2例、剝脫性皮炎1例、彌散性血管內凝血(DIC)2例。隨機分為實驗組17例、對照組21例, 對照研究。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法 對照組常規應用抗生素, 實驗組給予監測PCT指導應用抗生素。入住ICU細菌性膿毒癥患者均立即采血檢測CRP、PCT、血常規、血生化、菌培養、胸片等, 同時記錄生命體征, 免疫層析法測PCT, 應用急性生理和慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)進行危重評分。統計停藥時間、治療時間。PCT＞0.5 ng/ml為應用抗生素指征。PCT值降低到預定值＜0.25或＜0.1 ng/ml, 停止抗生素治療。 PCT＜0.1 ng/ml,無細菌感染, 不用抗生素。PCT 0.10～0.25 ng/ml, 病毒、支原體、衣原體感染可能, 或感染早期可12 h后隨訪。PCT 0.25～0.50 ng/ml局部細菌感染或炎癥, 使用抗生素, 2～3 d后重復測量PCT值, 并根據PCT值決定何時停用抗生素。PCT 0.5～1.0 ng/ml, 中度全身炎癥反應, 如嚴重創傷、大型手術、心源性休克, 可聯合應用2種抗生素, 建議6～24 h后復查PCT。PCT＞2 ng/ml, 為嚴重膿毒癥伴器官衰竭, 如經治療后PCT水平比初始值下降80%～90%, 則推薦停用抗生素。如果PCT一直維持在高水平, 考慮治療失敗, 應調整抗生素治療。

1.3 觀察 指標 分別觀察 兩組CRP、WBC計 數、APACHE-Ⅱ、PCT、抗生素應用時間、住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組抗生素應用時間(6.9±3.4)d, 對照組抗生素應用時間(11.8±2.4)d, 實驗組抗生素應用時間短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組住院時間、PCT水平比較, 差異有統計學意義(P＜0.05)；血清CRP、WBC計數、APACHE-Ⅱ評分比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 實驗組和對照組之間常規指標比較(±s)

表1 實驗組和對照組之間常規指標比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

組別 例數 APACHE-Ⅱ評分(分) CRP(mg/L) 住院時間(d) WBC(×109/L) PCT(μg/L)實驗組 17 79.16±9.25b 21.65±28.14b 11±4a 11.91±8.72b 5.83±0.67a對照組 21 83.27±7.84 13.65±18.06 17±5 10.82±6.03 6.00±1.20

3 討論

本研究結果發現, 膿毒癥的血清PCT水平顯著升高, 而其CRP、WBC計數則無明顯差異。膿毒血癥誘導全身各種組織多種類型細胞表達和釋放PCT, 觀察到膿毒癥、感染性休克的患者在連續使用PCT監測指導抗生素治療后, 發現PCT指導組的患者, ICU住院時間為(11±4)d。其抗生素療程顯著縮短為(6.9±3.4)d, 保證干預抗生素治療成功, 確保患者的安全和抗生素的合理使用。PCT指導策略使抗生素治療時間縮短, 而臨床預后相似。PCT指導組的ICU住院治療時間顯著短于對照組, ICU治療時間縮短, 將有望節省大量醫療成本。感染控制后PCT水平下降, 說明PCT水平與感染的嚴重程度相關, 具有提示存在的死亡風險、預后的作用。

PCT水平必須結合臨床情況癥狀、體征、影像、WBC、病原學等進行判讀, 避免脫離患者具體病情來判讀PCT結果,并應考慮可能存在假陽性或假陰性。PCT有助于防止廣譜抗生素的濫用, 縮短住院時間, 節省患者和醫院開支, 降低抗生素耐藥發生率, 減少抗生素毒副作用[2,3]。PCT值結合臨床調整抗生素, 與目前的常規治療相比是一次巨大的進步。PCT指導治療, 可提高膿毒癥的治愈率, 降低病死率。本研究實驗組抗生素應用時間低于對照組, 說明膿毒癥患者可根據PCT水平指導抗生素應用具有重要的臨床意義和經濟學意義。

[1]黃增相, 楊興易. 降鈣素原和乳酸測定對老年膿毒癥患者預后判斷的意義.中華急診醫學雜志第九屆組稿會暨第二屆急診醫學青年論壇, 全國急危重癥與救援醫學學習班論文匯編, 2010: 23-24.

[2]劉毓. 中草藥梨頭草治療化膿性關節炎的臨床療效觀察. 廣州中醫藥大學, 2007.

[3]秦佳. 原位肝移植術后早期急性肺損傷危險因素分析. 復旦大學, 2008.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.060

2015-04-24]

黑龍江省衛生計生委科研課題(項目編號：2014-147)

150000 黑龍江省醫院急診內科(劉玉雙), 急診科(侯生榮 朱梅 王玲玲 孫東梅)