對(duì)1例復(fù)雜泌尿系感染合并慢性腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

尚丹

對(duì)1例復(fù)雜泌尿系感染合并慢性腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

尚丹

隨著臨床藥學(xué)工作的不斷深入, 臨床藥師深入臨床, 參與藥物治療, 成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員, 在發(fā)揮藥物治療效果和提高用藥安全性方面發(fā)揮重要作用。作者通過對(duì)1例泌尿系感染合并腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù), 旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

患者, 女, 62歲, 約6個(gè)月前出現(xiàn)周身浮腫, 伴有氣短,夜間不能平臥, 曾有發(fā)熱, 體溫＜38℃, 曾先后應(yīng)用莫西沙星氯化鈉注射液、氨曲南、左氧氟沙星注射液治療。化驗(yàn)血肌酐＞800 μmol/L, 未透析治療, 1個(gè)月后肌酐降至400 μmol/L,出院。1個(gè)月前患者再次出現(xiàn)上述癥狀, 診斷尿毒癥, 規(guī)律透析1個(gè)月, 入院第2天出現(xiàn)發(fā)熱, 體溫可達(dá)38℃以上, 畏冷而無明顯寒戰(zhàn), 予抗感染治療(具體藥物不詳), 半個(gè)月前行留置導(dǎo)尿至今。患者4 年前診斷為2型糖尿病；1年前診斷為高血壓, 入院前給予苯磺酸氨氯地平片5 mg, 1次/d口服+酒石酸美托洛爾緩釋片25 mg, 2次/d口服。有青霉素過敏史。體格檢查正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9×109/L, 中性粒細(xì)胞(N) 77.5%, 血紅蛋白46 g/L；尿常規(guī)：白細(xì)胞2500個(gè)/HP, 蛋白質(zhì)3+, 潛血2+；血肌酐：260 μmol/L；尿培養(yǎng)：產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌。出院診斷：泌尿道感染、慢性腎功能不全尿毒癥。

2 治療經(jīng)過

患者入院后主要治療藥物及其用量、用法、使用日期。見表1。

表1 患者入院后主要治療藥物及其用量、用法、使用日期

3 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 抗感染藥物的選擇 患者半月前行留置導(dǎo)尿至今, 現(xiàn)雖低熱, 但考慮是否為無癥狀菌尿, 入院時(shí)未給予抗菌藥物治療。考慮在未用抗菌物時(shí), 行病原學(xué)檢查, 一方面明確是否因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿, 加之糖尿病, 因上次抗感染治療不充分而造成病情反復(fù)；另一方面若拔除導(dǎo)尿管48 h后若菌尿仍存在, 可考慮抗生素治療[1,2]。患者兩次試驗(yàn)性拔管均未成功, 在更換留置導(dǎo)尿管時(shí)留取尿液培養(yǎng), 兩次培養(yǎng)均為肺炎克雷伯菌ESBLs陽性, 患者入院后仍持續(xù)低熱, 化驗(yàn)炎性指標(biāo)亦提示感染, 可抗感染治療。根據(jù)目標(biāo)菌選藥, 患者有青霉素過敏史, 給予碳青霉烯類藥物治療。臨床藥師分析,本例為終末期腎病患者, 反復(fù)住院, 行血液透析治療, 多重耐藥菌感染可能性大, 革蘭陰性菌(G-)更多見, 建議醫(yī)師選用美羅培南治療, 但對(duì)主要經(jīng)腎臟排泄的藥物應(yīng)注意調(diào)整劑量或用藥間隔, 對(duì)可通過血液透析清除的藥物應(yīng)注意用藥時(shí)間和劑量。美羅培南主要經(jīng)腎臟排泄, 半衰期約為1.0 h, 約70%藥物以原型從尿液排泄, 腎功能不全患者半衰期可延長(zhǎng),并可通過血液透析清除。

3.2 腎功能不全時(shí)的用藥調(diào)整 臨床藥師根據(jù)腎功能情況調(diào)整用藥劑量。美羅培南藥品說明書用法用量項(xiàng)中提及“肌酐清除率＜50 ml/min 的嚴(yán)重腎功能障礙的患者, 應(yīng)采取減少給藥劑量或延長(zhǎng)給藥間隔等措施。”該患者62歲, 體重約75 kg, 根據(jù) Cockcroft 肌酐清除率計(jì)算公式, 入科血肌酐為709 μmol/L, 計(jì)算其肌酐清除率約為10.134 ml/min[3]。美羅培南肌酐清除率在10～50 ml/min, 給藥劑量0.5～1 g/次, 12 h給藥1次[4]。臨床藥師選定方案0.5 g , 2次/d靜脈滴注。因患者相隔1 d或每天透析1次, 所以2次/d應(yīng)用相當(dāng)于透析后補(bǔ)充1次用藥。

3.3 血壓控制 患者為慢性腎衰竭尿毒癥期, 高血壓分級(jí)屬于3 級(jí)很高危, 入院初期使用替米沙坦片、苯磺酸氨氯地平和酒石酸美托洛爾降壓, 血壓能夠控制在 150～160/70～90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。近年來針對(duì)維持性血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn), 除降壓外, 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)還具有保護(hù)殘余腎功能和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚等作用, 選用替米沙坦片治療。氨氯地平和酒石酸美托洛爾的血藥濃度改變與腎損害程度無相關(guān)性, 可以采用正常劑量。ARB與鈣通道阻滯藥(CCB)聯(lián)合的合理性和有效性更得到充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[5], 苯磺酸氨氯地平片與替米沙坦聯(lián)合用藥不僅能有效降低血壓, 還能減少蛋白尿, 改善腎功能, 其中延緩甚至阻止腎功能損傷和惡化意義重大, 聯(lián)合用藥臨床療效優(yōu)于單獨(dú)用藥, 且具有較好的安全性[6]。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：酒石酸美托洛爾片應(yīng)空腹服藥, 每天監(jiān)測(cè)血壓、心率。長(zhǎng)效制劑透析后無需補(bǔ)充給藥[7]。

在應(yīng)用3聯(lián)藥物降壓治療9 d后, 血壓仍未達(dá)標(biāo)。改用烏拉地爾緩釋片、硝苯地平控釋片, 血壓達(dá)標(biāo)。酒石酸美托洛爾片是一種心臟選擇性β1受體阻滯劑, 小劑量使用能減輕應(yīng)用硝苯地平控釋片引起的心悸、反射性心動(dòng)過速的等作用[8]。

3.4 糾正貧血 藥物治療分析：若患者有腎性貧血, 除了補(bǔ)充重組人促紅素注射液, 還需及時(shí)補(bǔ)充鐵劑, 因影響重組人促紅素注射液的療效最常見的原因是絕對(duì)或相對(duì)性鐵缺乏[9]。囑患者多吃含鐵豐富的食物, 多補(bǔ)充富含維生素C的水果和蔬菜以促進(jìn)鐵的吸收。

3.5 糾正鈣、磷代謝紊亂 患者為慢性腎衰竭, 應(yīng)每月評(píng)估血鈣、磷, 患者血鈣偏低, 給予醋酸鈣片。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：患者既往大便干燥, 鈣劑的服用會(huì)加重便秘, 可適當(dāng)減少碳酸鈣用量并適當(dāng)進(jìn)食富含纖維素的蔬菜。醋酸鈣片服藥時(shí)間不宜超過1個(gè)月。

3.6 出院用藥指導(dǎo) 慢性腎功能不全的患者通常合并有多種疾病, 感染、高血壓、貧血等都是加重腎功能惡化的危險(xiǎn)因素, 積極控制原發(fā)病及相關(guān)并發(fā)癥可防止腎功能進(jìn)一步惡化。出院前做好藥物的用法與用量說明, 交待常見的不良反應(yīng)。避免感染, 避免使用腎毒性藥物。

綜上所述, 腎功能不良情況多見, 而常用藥物如抗菌藥物等需要調(diào)整給藥劑量。開展藥學(xué)監(jiān)護(hù), 發(fā)揮臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的作用, 從臨床藥學(xué)專業(yè)的角度提供科學(xué)的依據(jù),積極與醫(yī)生協(xié)商提供最佳用藥方案, 保證藥物使用獲得良好療效。臨床藥師需要熟練掌握此類患者的治療方案, 并且結(jié)合患者個(gè)性化的臨床表現(xiàn)進(jìn)行方案調(diào)整。在藥物調(diào)整過程中,需要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估, 嚴(yán)格藥物的用藥指征, 精細(xì)調(diào)整用法與用量, 同時(shí)加強(qiáng)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。

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2015-05-21]

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