房室結慢徑消融術對AVNRT患者冠狀靜脈竇電生理的影響

朱俊國

房室結慢徑消融術對AVNRT患者冠狀靜脈竇電生理的影響

朱俊國

目的對房室結折返性心動過速(AVNRT)患者房室結慢徑消融術前、后冠狀靜脈竇(CS)電生理的改變進行探討。方法72例經心內電生理檢查確診為房室結折返性心動過速患者, 在進行房室結慢徑消融術前, 測量其CS電生理值；手術后再測量一次其值, 比較分析結果。結果房室結慢徑消融術前、后測冠狀靜脈竇不同部位有效不應期(ERP)的值以及其有效不應期的離散度, 前后差異有統計學意義(P＜0.05)。而應用程序刺激S1S1500、400、350、300、280 ms分別起搏CS近端(CSp)及CS遠端(CSd), 分別測量CSd～CSp房室結慢徑消融術前、后CSp～CSd的A波傳導時間, 前后差異無統計學意義(P＞0.05)。結論房室結折返性心動過速患者房室結慢徑消融術后的CSp、CS中端(CSm)、CSd 的ERP 均較術前延長, CS的ERP離散度較術前減小, 但CS的A波傳導時間改變不明顯, 這可能是由于房室結慢徑消融術使迷走神經發生了改變。

房室結慢徑消融術；冠狀靜脈瓣；電生理

房室結折返性心動過速是常見的心血管病之一, 是陣發性室上性心動過速中最常見的形式。其主要患病人群呈年輕化, 大多為青壯年[1]。患者發病時會表現出心情煩躁、容易緊張、渾身乏力, 嚴重時可能出現心絞痛、暈厥甚至引發短暫休克等臨床現象。在臨床治療上, 多選用房室結慢徑消融術對患者進行治療, 且成功率高達99.5%, 是當今治療房室結折返性心動過速的最佳方法[2]。患者經過房室結慢徑消融術后, 其快徑電生理變化是護理人員觀察的重要指標。本次研究將冠狀靜脈竇的電生理變化情況作為房室結折返性心動過速患者經過房室結慢徑消融術后的觀察指標, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2014年5月本院經心內電生理檢查確診為房室結折返性心動過速的72例患者, 年齡13～77歲；患者中男43例, 女29例；所有患者術前均排除其他類型心臟疾病及心臟病史, 且經超聲心動圖檢測無異常。

1.2 方法 將選取的72例房室結折返性心動過速患者, 在進行房室結慢徑消融術前, 測量其CS電生理值；手術后再測量一次其值, 比較分析其手術前、后測量結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 72例患者房室結慢徑消融術后與術前CSp、CSm、CSd的ERP比較均有所延長, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 72例患者房室結慢徑消融術后和術前分別應用程序刺激S1S1500、400、350、300、280 ms起搏CSp及CSd, 其ΔT(P→D)及ΔT(D→P) 均無明顯變化, 差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 72例患者房室結慢徑消融術前、后CS各部位ERP的變化(±s, ms)

表1 72例患者房室結慢徑消融術前、后CS各部位ERP的變化(±s, ms)

注：與術前比較,aP＜0.05

部位 術前 術后 t P CSp 215.67±23.78 221.62±17.64a -5.106 ＜0.0001 CSm 223.78±16.77 228.93±20.04a -4.096 ＜0.001 CSd 218.63±39.37 246.37±20.32a -2.293 0.026

表2 72例患者房室結慢徑消融術前、后CS的A波傳導時間的變化(±s, ms)

表2 72例患者房室結慢徑消融術前、后CS的A波傳導時間的變化(±s, ms)

注：術后與術前比較, P＞0.05；ΔT(P→D)表示CSp～CSd的A波傳導時間, ΔT(D→P)表示CSd～CSp的A波傳導時間

刺激周長(ms) △T(P→D)△T(D→P)術前 術后 t P 術前 術后 t P 500 41.86±8.16 43.14±7.69 -0.312 0.789 44.51±8.41 45.78±9.46 0.258 0.128 400 42.56±8.32 41.89±8.14 -0.127 0.881 41.25±9.26 44.93±8.92 1.231 0.189 350 41.89±8.12 42.12±8.26 -1.621 0.287 43.85±8.56 44.59±8.87 0.863 0.782 300 42.43±7.89 41.26±7.96 -0.432 0.763 44.26±9.12 45.10±7.98 0.568 0.245 280 42.85±7.84 42.14±8.01 -1.121 0.281 43.41±7.42 45.12±8.43 0.751 0.314

3 討論

3.1 房室結折返性心動過速患者的臨床表現 房室結折返性心動過速患者可表現為心悸、煩躁、緊張、乏力、心絞痛、心功能不全、暈厥甚至休克等不良反應。其中由于其心室率過快, 在一定程度上降低了心排血量和腦循環血量, 從而引起患者腦部或心臟部位短暫性缺血, 進而引起暈厥。心臟收縮頻率太快或其舒張期太短都會引起房室結折返性心動過速的發作。當其發作時, 患者左心室舒張末期容量及每搏量明顯減少。如若患者其他心臟功能正常, 在一定時間內可以維持心排血量及射血分數在正常范圍。但如果患者還患有器質性心臟病, 則會在短時間內迅速引發射血分數顯著降低, 從而對血流動力造成顯著影響[3]。

3.2 房室結慢徑消融術 近年來, 后位法已成為房室結慢徑消融術在臨床上應用最多的方法。它是指在Koch三角后下方基底部分別放置30°右前傾與45°左前傾的消融管, 并將導管頂端放置在三尖瓣環與竇口之間。在整個房室結慢徑消融實施的過程中要采取溫控模式, 嚴格控制溫度, 在55℃時,以30 W左右的功率進行放電, 觀察心率變化, 10 s內若沒有出現結性心律, 則要微調消融管尋找靶點, 直至找到出現結性心律的靶點, 并進行2 min左右的鞏固放電。房室結慢徑相融常常以結性心律的出現作為有效標志[4]。找到出現結性心律的靶點后, 對其放電出現連續性結性心律, 則在一定程度上可以認為在間歇性心房起搏下放電安全可靠。若在消融時出現其他意外情況, 則要立即停止放電, 可改用“能量滴定法”進行消融。在房室結慢徑消融術后, 會對患者進行心內電生理檢查。有些患者在檢查的過程中沒有A2H2型跳躍的現象出現, 從而造成心跳過速不能被觸發, 進而會影響醫護人員觀察房室結慢徑相融成功終點標志。當此類情況發生時, 一般可以選取靜脈推注異丙腎上腺素的方法, 對其進行重復刺激[5]。

3.3 術后的生理變化 房室結折返性心動過速患者經過房室結慢徑消融術后, 其相關的生理情況發生了一定程度上的改變。房室結慢徑相融術對局部心肌造成了損傷, 從而延長了慢徑區域心房肌ERP；CSp距離慢徑區域近, 故此在經過手術后CSp的ERP也相應延長。遠離慢徑區域的CSm和 CSd的ERP值延長不能用局部心肌損傷對其做出合理的解釋。因此, 房室結慢徑消融術造成的CS多部位ERP的改變并不是完全由于局部心肌損傷所引起的。在本次研究中, 患者在房室結慢徑消融術后比術前的CS各部位的ERP延長、離散度減小的情況, 在一定程度上可能是房室結慢徑消融術會造成患者出現去迷走神經效應[6]。但是局部心肌造成的損傷無法合理的解釋遠離慢徑區域的CSm和CSd的ERP延長的原因, 所以局部心肌損傷不能完全合理的解釋房室結慢徑消融術造成的CS多部位ERP的改變, 本實驗房室結慢徑消融術前、后CS各部位的ERP延長、離散度減小可能與房室結慢徑消融術的去迷走神經效應有關。

綜上所述, 房室結折返性心動過速患者在房室結慢徑消融術后其CSp、CSm、CSd的ERP比術前均延長, CS的ERP離散度比術前均減小, 而CS的A波傳導時間和術前比較無明顯改變, 可能與房室結慢徑消融術導致的去迷走神經效應有關。

[1]李鼎, 李學斌, 苑翠珍, 等. 房室結折返性心動過速患者的室房阻滯現象. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2008, 22(5):391.

[2]王雪, 王祖祿, 梁延春, 等. 快慢型房室結折返性心動過速的電生理機制和經導管射頻消融. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2010, 24(1):34-38.

[3]韓冰, 曾秋堂, 張毅剛, 等. 慢徑消融時出現交界區心律伴室房逆傳阻滯意義的再探討. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2008, 22(6):518-520.

[4]齊書英, 何振山, 崔俊玉, 等. 702 例房室結折返性心動過速的射頻消融治療. 白求恩軍醫學院學報, 2009, 7(1):266-267.

[5]李潔, 高樹軍, 齊書英, 等. 快慢型房室結折返性心動過速的電生理特點// 中華醫學會心電生理和起搏分會第十次全國學術年會會議匯編, 2012:12.

[6]姚輝, 王祖祿, 梁延春, 等. 多種類型房室結折返性心動過速的機制和經導管射頻消融治療. 嶺南心血管病雜志, 2011(S1): 93.

Influence of atrioventricular node slow pathway ablation on coronary sinus electrophysiology in AVNRT patients

ZHU Jun-guo. Department of Cardiology, Jiangsu Taizhou City People’s Hospital, Taizhou 225300, China

ObjectiveTo investigate change of coronary sinus (CS) electrophysiology in atrial ventrieular node reentrant tachycardia (AVNRT) patients before and after atrioventricular node slow pathway ablation.MethodsThere were 72 diagnosed AVNRT patients by intracardiac electrophysiological examination. Their CS electrophysiology was detected before atrioventricular node slow pathway ablation, and the detection was made after operation as well. Outcomes were analyzed.ResultsThere were statistically significant differences of value and dispersion of effective refractory period (ERP) before and after atrioventricular node slow pathway ablation (P＜0.05). Program stimulation was applied for S1S1500, 400, 350, 300, 280 ms in pace-making for CS proximalend (CSp) and CS distal-end (CSd). The difference of A wave conduction time in CSp～CSd had no statistical significance before and after atrioventricular node slow pathway ablation (P＞0.05).ConclusionAVNRT patients have prolonged ERP of CSp, CS middle-end (CSm), and CSd after atrioventricular node slow pathway ablation, comparing with those before operation. After operation, CS has reduced dispersion of ERP and unchanged A wave conduction time in CS. That may be caused by changes of vagus induced by atrioventricular node slow pathway ablation.

Atrioventricular node slow pathway ablation; Coronary vein valve; Electrophysiology

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.001

2015-07-20]

225300 江蘇省泰州市人民醫院心內科