甲氨蝶呤在異位妊娠保守性手術的應用價值

黃雅金

甲氨蝶呤在異位妊娠保守性手術的應用價值

黃雅金

目的分析異位妊娠行保守性手術聯合甲氨蝶呤局部注射的臨床應用價值。方法98例因有生育要求行輸卵管保守性手術治療的異位妊娠患者按入院時間先后順序分為A組(42例)與B組(56例)。A組采用單純輸卵管保守手術, B組采取輸卵管保守手術聯合病灶甲氨蝶呤局部注射。比較兩者術后血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)恢復情況和持續性異位妊娠發生率。結果A組患者術后血β-HCG恢復正常時間明顯長于B組(P＜0.05), 持續性異位妊娠發生率高于B組(P＜0.05)。結論異位妊娠行保守性手術術中聯合輸卵管局部注射甲氨蝶呤可減少患者住院時間, 有效降低持續性異位妊娠發生率, 值得在臨床上推廣。

異位妊娠；甲氨蝶呤；保守性手術

異位妊娠又稱宮外孕, 是指受精卵在宮腔以外的部位著床發育的一種常見婦產科疾病。可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、子宮頸妊娠等, 其中以輸卵管妊娠居多, 約占95%[1]。異位妊娠如治療不及時, 可引起腹腔內大出血, 甚至造成患者死亡。近年來隨著無痛人工流產及剖宮產率的增加, 異位妊娠的發病率也逐年增加, 患者趨于年輕化, 有相當部分患者尚未生育或仍有生育要求, 故保留患者的生育功能顯得更加重要。因此, 相比輸卵管切除術, 目前多采取保留輸卵管的保守性手術。然而保守性手術造成持續性異位妊娠風險高,嚴重時可出現輸卵管破裂而需再次手術治療。如何降低持續性異位妊娠的發生率, 成為異位妊娠保守性手術治療成功的關鍵。本院在輸卵管保守性手術中, 聯合應用甲氨蝶呤(MTX)局部注射, 取得了良好的臨床治療效果, 現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月～2014年11月本院收治因有生育要求行輸卵管保守性手術治療的異位妊娠患者98例。術前根據病史、癥狀、體征、B超及血β-HCG濃度確診為異位妊娠。所有患者均無其他內科合并癥, 腹腔無活動性出血, 選擇妊娠位于輸卵管的傘部、壺腹部、峽部患者(間質部妊娠一般不選擇保守性手術)。入院后按入院時間先后順序分為A組(42例)與B組(56例)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數 年齡(歲) 血β-HCG濃度水平(IU/L) 腹痛時間(d) 包塊大小(cm) A組 42 26.8±4.8 1811±422.8 6.5±8.7 3.3±0.5 B組 56 25.9±3.4 1722±398.5 7.3±8.9 3.4±0.7 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 治療方法 A組采取單純輸卵管保守手術：行輸卵管造口引流術：經開腹手術找到并提起妊娠的輸卵管, 在輸卵管妊娠部位游離側的頂端邊線作一線形切口, 己破裂的輸卵管則從破口處向兩端縱行延長切開, 切口的長度應短于腫塊的長度。從切口將妊娠產物擠出并取出的手術。切開時可用電焰針尖或激光進行操作, 孕卵種植部位用鈍刮匙或刀柄將妊娠物刮凈清除, 如果胚胎種植的剝離面有出血, 可用電凝或連續縫扎止血。殘余組織可等待自行退化吸收, 輸卵管邊緣如有出血, 用4-0腸線扣鎖縫合止血。

B組采取輸卵管保守手術聯合病灶甲氨蝶呤局部注射：于輸卵管妊娠保守手術結束前于胚囊著床處及其對應的輸卵管系膜處局部注射甲氨蝶呤, 甲氨蝶呤10～40 mg溶于3～5 ml、0.9%氯化鈉溶液或注射用水中。

1.3 觀察指標 所有患者隨訪3～6個月, 定期復查血β-HCG, 行子宮輸卵管造影檢查。

1.4 評價標準 ①持續性輸卵管妊娠的診斷標準[2]：輸卵管妊娠保守性手術后血β-HCG水平上升或3 d下降＜20% ;同側輸卵管持續生長的滋養細胞導致再次手術或藥物治療;異位妊娠的癥狀及體征存在, 甚至再出現內出血。②有效：臨床癥狀消失, 尿HCG陰性, 血β-HCG逐漸下降至轉陰, 2周內B超檢查胚胎停止發育、萎縮, 孕囊不增大或明顯縮小,腹腔內出血吸收或減少。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

A組患者術后血β-HCG恢復正常時間明顯長于B組, 持續性異位妊娠發生率高于B組, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后血β-HCG變化情況及持續性宮外孕發生率比較[n,±s, n(%)]

表2 兩組患者術后血β-HCG變化情況及持續性宮外孕發生率比較[n,±s, n(%)]

注：兩組比較, P＜0.05

組別 例數 術后3 d血β-HCG下降＞80% 血β-HCG恢復正常時間(d) 持續性異位妊娠A組 42 30 23.4±5.8 5(11.9) B組 56 45 11.2±6.1 1(1.8) P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

異位妊娠一旦確診, 應盡早手術。異位妊娠著床于輸卵管后, 組織學上表現為滋養細胞擴散、種植于輸卵管黏膜層、肌層、甚至漿膜下及漿膜層, 直至穿透整個輸卵管管壁, 且合并間質出血, 輸卵管間質的持續出血、管腔阻塞及管壁擴張即可導致病變輸卵管的破裂。手術治療的保守性方式區別于根治性方式在于手術僅清除異位的妊娠產物, 而保留其病變的輸卵管, 主要用于未產婦以及生育能力較低, 但又需要保留生育功能的婦女。但手術后因異位妊娠部位滋養葉細胞殘留導致的持續性異位妊娠, 成為保守性手術的近期并發癥,也是其治療失敗的根本原因。據文獻報道[3], 其發生率為3%～20%。。持續性異位妊娠發生的原因在于術中絨毛清除不徹底；但如過于徹底, 清除范圍大, 則可能導致輸卵管的功能損害, 對于術后輸卵管結構及功能的恢復有一定的影響。

甲氨蝶呤是一種十分有效的葉酸拮抗劑, 它可與細胞內的二氫葉酸還原酶結合, 阻斷二氫葉酸轉化為具有生物活性的四氫葉酸, 從而干擾DNA合成和胚胎滋養細胞的分裂[4],滋養細胞對甲氨蝶呤高度敏感, 用藥后可使快速增長的滋養細胞受到抑制, 使輸卵管妊娠胚胎停止發育, 獲得迅速的殺胚作用, 使異位妊娠組織或被吸收, 或排出輸卵管, 避免了因手術造成的瘢痕或粘連, 以及由此而形成的輸卵管狹窄或閉塞, 可滿足再次受孕的要求[5]。本院采取在手術過程中預防性應用甲氨蝶呤局部注射, 使藥物均勻分布于妊娠所在處的輸卵管, 藥物能有效的滲入輸卵管壁和滋養細胞間, 盡可能殺死殘留的滋養葉細胞。由于藥物局部濃度高, 分布至全身的藥量少, 不良反應低, 對患者的全身損傷性小, 術后復查持續性宮外孕發生率極低。本組臨床觀察發現, 異位妊娠保守性手術聯合局部注射甲氨蝶呤可提高輸卵管保守性手術的成功率, 同時能有效預防持續性宮外孕的發生。

綜上所述, 保守性手術聯合甲氨蝶呤局部注射治療異位妊娠效果確切, 副作用小, 保留患者生育能力的同時能有效降低持續性異位妊娠的發生率, 是保守性手術的有效補充,值得臨床推廣使用。

[1]王大琬, 叢克家.婦產科疾病治療學.第17版.天津:天津科學出版社, 2000:431.

[2]岳曉燕. 輸卵管妊娠治療現狀與趨勢. 實用婦產科雜志, 2002, 18(3):149-151.

[3]Seifer DB. Persistent ectopic pregnancy and an argument for heightened vigilance and patient compliance. Fertil Steril, 1997, 68(3):402-404.

[4]劉堯芳, 黃薇. 甲氨蝶呤在異位妊娠保守治療中的應用.中國實用婦科與產科雜志, 2006, 22(11):869-872.

[5]衛素芳, 衛瑋. 甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床觀察. 中國藥物與臨床, 2010, 10(5):572-573.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.120

2015-06-26]

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