急腹癥手術的腹腔引流(附170例臨床分析)

楊小旭

急腹癥手術的腹腔引流(附170例臨床分析)

楊小旭

本文就作者所在醫院急腹癥手術、腹腔引流的應用情況及出現的并發癥情況做一匯總, 重點對腹腔引流并發癥的原因、診斷、防治措施做了分析并從以下幾個方面做了討論。具體有以下幾方面：①腹腔引流的臨床意義和重要性；②腹腔引流的局限性和危害性；③不濫用腹腔引流盡量減少預防性引流, 不做“保險性”引流；④以徹底清理腹腔為主要措施；⑤正確運用腹腔引流, 以期為臨床合理應用腹腔引流提供實踐資料。

急腹癥手術；腹腔引流；臨床分析

本文就本院2009年1月～2014年12月急腹癥手術、腹腔引流的應用情況及出現的并發癥作一簡要討論。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 急腹癥的腹腔引流情況 本組急腹癥手術, 包括肝、膽、胰、脾、胃腸、闌尾等共230例, 行腹腔引流者170例, 引流率為73.91%。本組引流物大部分是煙卷引流條, 少數為閉式雙套管引流條或三腔閉式引流條。

1.2 術后引流效果 失效8例, 其中引流條制作錯誤2例,為香煙引流條的紗布卷兩端, 是紗布的折迭緣, 而不是每根紗絲的游離緣, 管芯中的紗布卷起不到毛細管作用, 致引流不充分。引流條固定錯誤1例, 為縫合的固定線打結時把引流條橫截捆閉, 影響了引流效果。放置錯誤1例, 不是放在引流區的最低位。引流條腹腔內屈折、引流口太小、引流口縫合過緊以及引流通道彎曲各1例, 引流失效率為4.70%。

1.3 腹腔引流并發癥 引流條縮入腹腔、引流口腸管脫出各1例；腸粘連2例；引流條拔出困難、引流口竇道、引流口疝各1例。發生率為4.12%。

1.4 腹腔引流并發癥的原因、診斷、防治措施。見表1。

表1 腹腔引流并發癥的原因、診斷、防治措施

2 討論

2.1 腹腔引流的臨床意義和重要性 腹腔引流是腹部外科手術中較為常用的一項重要措施。通過腹腔引流, 將腹腔內的積血、膿液、滲出物和分泌物等有害液體引出體外[1]。引流條還可刺激周圍組織(主要是腹膜)發生局部淋巴逆流,引起淋巴液、組織液大量滲出, 以稀釋毒素。滲出液內含有大量蛋白纖維原, 可以使周圍組織發生粘連、局限病灶。因此通過腹腔引流, 可以去除術中無法清除的某些病灶, 使腹腔感染得到控制, 減少并發癥的發生[2]。對某些空腔臟器的引流, 還可以起到減壓, 促進創口愈合的作用。從引出液的性狀和引流量, 還可以間接了解腹腔內損傷臟器的止血效果以及縫合臟器的創口愈合情況。腹腔引流有時還可阻斷休克惡性循環, 是治療休克的有效措施。作者曾收治1例胃潰瘍穿孔并發中毒性休克的患者。因患者年邁體弱, 穿孔時間超過24 h, 伴有大量腹液, 中毒癥狀明顯。入院后經過各種抗休克的搶救措施, 積極治療2 h, 休克不見改善。當即在病床上行腹腔引流術。置入閉式雙套管負壓吸引, 引流大量腹液后, 休克明顯好轉, 及時進行穿孔修補術, 使患者脫離危險,平安出院。

2.2 腹腔引流的局限性和危害性 引流條為腹腔內異物,可刺激周圍組織、器官, 使滲出液增多, 滲出液中含有大量的纖維蛋白原, 可使周圍器官組織發生粘連, 如煙卷引流條在腹腔內只需6 h就會被周圍的腹膜、網膜和腸管包裹。整個腹腔根本起不到引流的作用[3]。而且引流物接觸組織, 可產生一定程度的壞死, 減弱組織對細菌的抵抗力, 促使繼發感染和瘢痕組織增生, 發生粘連性腸梗阻, 也增加了第2次手術的困難。腹腔引流術使用不當還可出現一些不必要的并發癥, 如引流條縮入腹腔、引流條拔出困難、引流口腸管脫出、腸粘連、引流口竇道、引流口疝等。所以在運用腹腔引流時, 不僅要認識其必要性, 而且還要考慮局限性和危害性。應慎重衡量其利弊關系, 根據病情和術中處理情況,選擇性運用。

2.3 不濫用腹腔引流 盡量減少預防性引流, 不做“保險性”引流。本組有17例患者術后引流口只有少量無色或淡黃色液體滲出, 24 h后松動引流條和72 h后拔除引流條, 引流口均無異常液體流出, 無術前引流失效的原因可查, 術后恢復良好, 將其稱之為不必要的引流, 占引流人數7.34%, 其中有的是預防性引流。如十二指腸殘端或吻合口因嚴重水腫,術中縫合不牢固, 恐術后泄漏；有的是腹腔內有滲血或污染,病情危重, 麻醉效果不佳, 清理腹腔困難, 認為旋轉腹腔引流較為“保險”。對恐殘端瘺的保險性引流是不恰當的, 因殘端瘺發生的時間, 多在術后7 d左右。而一般情況下腹腔引流條很少長時間保留。常常是在拔除引流條后, 甚至創口已經愈口時才發現有殘端瘺。實際上無法起到有效的引流作用, 如有必要應行殘端造瘺較為合理。腹腔手術時如能仔細辨認臟器粘連的邊界線, 分離時操作輕巧, 減少術野剝離面滲血, 徹底止血, 嚴格密切配合, 慎重處理原發病灶, 徹底清理腹腔, 殘留少量的滲液是可通過腹膜吸收的。因腹膜面積大, 又有較強的吸收能力, 能吸收大量滲液、積血, 還能滲出大量的吞噬細胞, 并吞噬、包圍腹腔內的異物、顆粒和細菌,對感染具有較強的防御能力。因而從引流效果和恢復情況看是不需要引流的。要盡量減少預防性和保險性引流, 糾正濫用引流。

2.4 以徹底清理腹腔為主要措施 不要過分依賴腹腔引流。急性腹膜炎患者的手術治療, 在處理好原發病變后, 腹腔遺留炎癥、污染的修復, 是依據腹腔完全清理、有效的腹腔引流和腹膜的生理功能等三方面的作用完成的, 而在這三方面不同的作用中, 應以腹腔清理為主, 因為腹膜的吸收能力是有一定限度的[4]。如大量的膿液、食物殘渣、蛔蟲、糞塊等,要完全依靠腹膜的吸收是不可能完成的。腹腔的解剖結構特點如韌帶、網膜、系膜、皺襞、隱窩和陷凹等, 使腹腔內必需清除的物質無法全部經引流管排除, 只有通過手術時徹底清理腹腔, 才能達到控制感染的目的。清理腹腔需將腹腔內的積血、膿液、糞塊、組織碎塊及異物等清除干凈, 特別要注意膈下、結腸旁溝、腸間隙及盆腔等處的清理。然后用含有抗生素的生理鹽水和0.5%甲硝唑溶液邊洗邊吸。若已形成膿腫, 周圍已經局限, 為避免炎癥擴散, 只將膿液吸凈, 不做強力沖洗[5,6]。必要時可在腹腔內放入低分子右旋糖酐溶液, 以防術后粘連。

2.5 正確運用腹腔引流, 防止引流失效和并發癥的發生引流條制作應準確, 大小、長短適當, 引流口的位置宜低位,切忌與吻合口、大血管直接接觸, 以免遭致滲漏和出血。固定要牢固。此外還要注意引流條的護理, 防止并發癥的發生。根據手術種類和術中處理情況, 盡量選用封閉式雙套管引流或三腔管封閉式引流條, 負壓吸引引流, 效果較好。

[1] 施晨曄, 徐彬, 靳大勇, 等.術后腹腔引流液監測在胰漏診斷中的地位. 外科理論與實踐, 2007(5):123-125.

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[3] 杜晨. 79例小兒急腹癥的腹腔引流液和血尿淀粉酶水平分析.山西醫科大學, 2012.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.207

2015-07-07]

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