圍手術期壓瘡發生的手術室相關原因及護理措施

楊高 李民 胡秋芳 候慧敏 曹向輝 孫宏玉 王永紅

圍手術期壓瘡發生的手術室相關原因及護理措施

楊高 李民 胡秋芳 候慧敏 曹向輝 孫宏玉 王永紅

目的 探討圍手術期壓瘡發生的手術室相關原因及護理措施。方法 收治的手術患者16例，隨機分為對照組和試驗組，每組8例。對照組患者采用基礎護理，試驗組患者采用基礎護理+水膠體敷料，將手術床的海棉墊更換為凝膠床墊，合理擺放手術體位，術前對受壓部位使用泡沫敷料等。比較2組患者的Waterlow評分，壓瘡發生例數及壓瘡面積和治愈天數等。結果 2組患者的術后Waterlow評分均明顯高于術前(P＜0.05)，試驗組發生壓瘡例數、壓瘡面積均明顯低于對照組(P＜0.05)，試驗組患者的治愈天數少于對照組(P＜0.05)。結論 Waterlow評分能更好地反映患者發生壓瘡的情況，術中患者體位安置等因素與壓瘡有關，制訂具體可行的護理措施，對降低患者的壓瘡發生率有重要意義。

壓瘡;手術室原因;護理

壓瘡是指在多種促成因素或混合因素條件下，使身體局部組織長期受壓、血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的皮膚和深部組織損傷。在手術的特殊情況下，患者長時間處于被迫體位，致急性壓瘡的發生率高達66%［1］，加重患者病情、延緩康復、增加痛苦及經濟負擔等危害［2］。我院2014年1月至12月術中壓瘡共發生8例，進行手術室相關原因分析，并針對主要原因進行術中干預做對比評價，對術前、術中采取必要預防措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的16例患者，隨機分成對照組和試驗組，每組8例。對照組患者8例，腰椎間盤突出椎板減壓髓核摘除植骨融合GSS內固定術4例，頸椎后路椎板減壓椎弓根內固定術2例，腦出血額顳頂去骨瓣減壓血腫清除術2例;其中男3例，女5例;年齡35～62歲，平均年齡(43.2±1.2)歲;手術時間3～8 h，平均手術時間(5.5±2.1)h;壓瘡Ⅰ度8例，壓瘡面積3 cm×4 cm～6.5 cm×7 cm，平均面積4.7 cm×5.5 cm。試驗組患者共8例，其中男4例，女4例;年齡36～60歲，平均年齡(42.5±1.4)歲;手術時間4～8.5 h，平均手術時間(6.0±2.5)h;壓瘡Ⅰ度3例，壓瘡面積3 cm×2 cm～3×3.5 cm，平均面積3×2.5 cm。2組一般資料具有均衡性。

1.2 護理方法 對照組患者采用基礎護理，試驗組患者采用基礎護理+水膠體敷料，將手術床的海棉墊更換為凝膠床墊，合理擺放手術體位，術前對受壓部位使用泡沫敷料;術中注意保持無菌單平整、干燥并積極保暖。

1.3 觀察指標 對2組患者進行Waterlow評分、壓瘡發生例數、壓瘡面積、治愈天數進行比較。

1.4 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用確切概率檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者Waterlow評分比較 2組患者的術后Waterlow評分均明顯高于術前評分(評分≥10有發生壓瘡的風險)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者Waterlow評分比較n=8，±s

表1 2組患者Waterlow評分比較n=8，±s

注:與術前比較，*P ＜0.05

組別 骨、脊柱手術(例)手術時間(h)術前Waterlow評分(分)術后Waterlow評分(分)對照組 6 5.5±2.1 4.5±2.5 13.1±4.0*試驗組 6 6.0±2.5 5.0±3.5 13.0±3.5*

2.2 2組患者壓瘡發生情況比較 試驗組實際發生壓瘡患者例數、壓瘡面積均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組手術患者壓瘡發生情況比較 n=8

2.3 2組患者壓瘡治愈時間比較 試驗組患者的治愈天數均少于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組手術患者壓瘡治愈時間比較n=8，d，±s

表3 2組手術患者壓瘡治愈時間比較n=8，d，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 治愈天數對照組5.0±2.0試驗組 2.0±0.5*

3 討論

3.1 通過Waterlow評分表更好地反映手術相關因素是造成手術患者發生壓瘡的主要因素。

3.1.1 手術護士重視程度不夠:多數人員認為手術體位無法改變，受壓部位壓瘡發生無法避免，對預防措施的效果不樂觀。

3.1.2 術前評估不足:以致對高危人群的預防保護措施不全面。

3.1.3 手術巾不平整、有皺折，致局部皮膚受力不均。保護墊放置不妥，未達到預期效果。

3.1.4 麻醉和手術過程中手術區皮膚的消毒液未完全干燥、術中使用的沖洗液及創面血液使無菌單被浸濕，有調查表明皮膚在潮濕環境中壓瘡的發生率比干燥環境中高5倍［3］。同時，潮濕環境會使熱量丟失增加、體溫降低、血管收縮，影響血氧飽和度［4］，易致壓瘡的發生。

3.1.5 電線、各種管道放置不規范，尤其是導尿管、胃腸減壓管的關閉器或調節器材質較硬，極易劃傷皮膚。

3.1.6 術中手術醫生隨意壓靠患者身體。

3.1.7 手術體位安置不當，使局部長期受壓、血液循環受阻。

3.1.8 手術時間過長或一周內行多次手術。有調究表明手術時間＞2.5 h是壓瘡的危險指數，如果手術時間超過4 h，即使患者體質很好也有組織損傷的風險，每延長30 min 會使壓瘡危險性增加約 33%［5，6］。本組1例患者第一次手術時間為8 h，術后骶尾部壓瘡一處:Ⅰ度，面積5 cm×5 cm，術后第4天急診行第二次手術，手術時間為5 h，術后骶尾部壓瘡面積增加至6.5 cm×7 cm，并新增右足跟壓瘡一處:Ⅰ度，面積3 cm×3 cm。

3.1.9 麻醉因素:麻醉藥物可使作用部位肌肉放松，處于完全被動狀態，肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失易形成壓瘡［7］。而且在臨床治療觀察中發現，手術所致壓瘡的組織壞死是由深及淺，較普通壓瘡更難治療。

3.1.10 特殊設備的使用:術中使用電鉆時，手術醫生會對患者身體局部施加一定壓力［8］，同時電鉆的震動也會對受壓部位形成摩擦力、剪切力等，都是神經外科、骨科手術患者發生急性壓瘡的高危因素［9］。

3.2 護理措施

3.2.1 提高手術護士對壓瘡發生的重視度，護士長可以采用操作考核、鼓勵護士親身示范體會、不良事件討論等不同的形式進行教育、警示。

3.2.2 重視術前訪視:通過術前訪視對患者的皮膚、營奍狀況、排泄情況、自理情況等壓瘡的高危因素進行評估，并結合手術時間、手術體位、麻醉方式、手術部位做好充分的術前準備并詳細交班、認真實施，必要時術前對受壓部位使用減壓敷料。

3.2.3 保持無菌單平整、干燥并積極保暖:調節室溫至24℃再接患者入室。手術護士監督鋪巾，保證手術巾平整。搬動患者后及時檢查床單有無皺折。手術切口處使用腦外手術專用3 L粘貼薄膜，不僅可以封閉切口區，還能遮擋切口下方較大范圍，漏斗型接水袋將污水直接引流至污物桶內，既固定了無菌布單又保持了手術巾干燥。對腰麻、硬膜外麻醉患者提示麻醉醫生待消毒液干透后再給予平臥位。術中沖洗液保持38℃，對維持患者的體溫，尤其是神經外科手術患者的體溫恒定效果確切［4］。

3.2.4 合理擺放手術體位:因體位引起的壓瘡占手術室安全隱患的第四位，手術體位決定了患者的受壓部位［10］。馮桂蓮等［11］試驗證明，康惠爾透明貼和康惠爾泡沫敷料的應用對預防手術患者術中壓瘡有比較好的效果，考慮經濟的因素，預計手術時間＜6 h的，在術前對受壓部位盡可能使用透明貼，預計手術時間＞6 h的，在術前對受壓部位盡可能使用泡沫敷料。側臥位手術患者，在頭部、胸廓下墊海棉軟枕，既有助于手術野暴露，又可以減輕局部和臀部的壓力，患肢下肢取髖、膝屈曲90℃，兩膝間墊軟枕并用約束帶固定，臀部兩側使用床卡妥善固定，兩上肢平伸于包好的托手架上，注意皮膚與托手架邊緣平滑接觸，無銳角切跡。劉軍春等［12］介紹，采用改良側臥位，利用懸狀兜掛帶取代側臥位托手架，將患者一側上肢自然下垂與手術床垂直，懸掛在兜內，可以使肩、肘腕多關節處于功能位，有效防止韌帶、肌肉拉傷及健側肩部壓瘡的發生。俯臥位患者在頭部、胸廓及兩小腿下墊海棉枕，頭偏向一側，下肢用約束帶固定，上肢自然屈曲放于頭兩側，并用約束帶固定，仰臥位患者注意枕部、肩部、骶尾部、足跟部的保護。截石位患者注意腘窩、骶尾部的保護。在使用約束帶時應注意:(1)約束帶應加墊;(2)松緊適宜，以1～2指空隙為宜;(3)注意打結方法，避免松脫或自行拉緊。雙人擺放體位移動患者時需提起床單，避免拉拽患者形成剪切力［13］。各種引流管的調節器及開關所用材質較硬且邊角銳利，所以體位擺放好后，手術護士不僅要注意管道是否打折受壓，還要將調節器或開關順置于患者體外，既避免劃破患者皮膚，又便于術中操作。近年來，凝膠床墊在各醫院手術室使用的范圍越來越廣，雖然價格較為昂貴但Reddy等［14］建議，高風險手術患者凝膠床墊能夠使患者體重均勻地得以分布，富有彈性，不易被完全壓縮，如果被刺，凝膠床墊能夠自我修復，確實是一種較好的壓力緩解保護裝置［15］。

綜上所述，通過對16例患者的壓瘡分析，制定出具體可行的護理措施，對降低手術患者的壓瘡率取得良好效果，值得臨床推廣應用。

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