急性冠脈綜合征患者血漿脂蛋白相關磷脂酶A2與GRACE積分的關系

孫旭，賈志，梁海青，郭牧，張云強，張麗媛，宋昱

(天津醫科大學心血管病臨床學院泰達國際心血管病醫院，天津300457)

急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩定型心絞痛(UA)、急性非ST段抬高型心肌梗死(ANSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)，對其盡早進行危險分層對治療策略選擇、預后判斷具有重要意義。目前，全球急性冠狀動脈事件注冊系統(GRACE)是被推薦使用的最有價值的評估方法［1，2］，能夠準確預測ACS患者的病死率。多項研究證實［3，4］，脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)參與冠狀動脈粥樣硬化(AS)斑塊的形成，是冠心病發生的獨立預測因子。本研究旨在分析ACS患者血漿Lp-PLA2水平與GRACE積分的關系，探討Lp-PLA2能否預測ACS患者住院期間的不良心血管事件。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①UA/NSTEMI診斷符合2011年歐洲心臟病學會(ESC)制定的診斷標準;②STEMI診斷符合2012年ESC發布的管理指南;③冠狀動脈應明確有1支或多支血管狹窄≥50%。排除標準:①1 a內有心肌梗死病史;②單純由于冠狀動脈痙攣所致變異型心絞痛;③慢性心力衰竭，射血分數＜45%;④心臟瓣膜病，心肌炎，心肌病;⑤未加控制的心律失常如持續心房顫動等，起搏器置入術后;⑥合并嚴重肝、腎功能不全，感染，惡性腫瘤，嚴重貧血，甲狀腺功能亢進，自身免疫病等。連續選取2014年4～7月在泰達國際心血管病醫院CCU確診ACS患者206例，其中男144例、女62例，年齡27～90歲，UA 34例、NSTEMI 53例、STEMI 119例。

1.2 方法

1.2.1 Lp-PLA2檢測 患者于入院后1 h內、行冠狀動脈造影前采集靜脈血，ELISA法檢測血漿Lp-PLA2，試劑盒由天津康爾克生物公司提供。

1.2.2 GRACE積分［5］計算 收集患者年齡、入院時心率、收縮壓、肌酐、Killip分級，院前有無心臟驟停、心電圖有無ST段偏移及心肌標志物是否增高8項指標，計算GRACE危險積分。

1.2.3 住院期間不良心血管事件觀察 不良心血管事件為頑固心絞痛、再梗死、再次血運重建、全因死亡。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。符合正態分布或經對數轉換后符合正態分布的計量資料以s表示，非正態分布的計量資料采用中位數(M)及四分位數間距(Q1，Q3)表示，比較采用單因素方差分析;計數資料比較用χ2檢驗。相關性采用Spearman直線相關分析及偏相關分析，應用多因素Logistic回歸分析住院期間不良心血管事件的相關因素。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同類型ACS患者GRACE積分、血漿Lp-PLA2比較 見表1。

2.2 ACS不同GRACE積分危險分層患者血漿Lp-PLA2水平比較 ACS患者中，GRACE積分危險分度低危者(≤108分，47例)血漿lg Lp-PLA2為2.12 ±0.18、中危者(109～140分，50例)為2.22± 0.14、高危者(＞140分，109例)為2.44±0.19，三者兩兩比較，P均＜0.05。

表1 不同類型ACS患者GRACE積分、血漿Lp-PLA2比較

2.3 ACS不同血漿Lp-PLA2水平患者GRACE積分比較 ACS患者中，血漿Lp-PLA2＜149.73 ng/ mL者(51例，A組)GRACE積分為107.00(94.00，128.00)分、149.73～202.62 ng/mL者(52例，B組)為123.50(104.00，141.75)分、202.62～298.85 ng/ mL者(53例，C組)為160.50(132.25，1778.50)分、≥298.86 ng/mL者(51例，D組)為224.00 (196.00，259.00)分;A、B組比較，P＞0.05;其余各組兩兩比較，P均＜0.01。血漿Lp-PLA2低水平者(A、B組)GRACE積分危險分度高危者占22.3%，高水平者(C、D組)占83.5%，P＜0.01。

2.3 ACS患者血漿Lp-PLA2水平與GRACE積分的關系 控制對Lp-PLA2水平有影響的各因素后，將Lp-PLA2水平與GRACE積分作偏相關分析，r= 0.623(P=0.000)。

2.4 血漿Lp-PLA2、GRACE積分與住院期間不良心血管事件的關系 ACS患者中，住院期間共發生不良心血管事件22例;其中，頑固心絞痛13例，再梗死3例，再次血運重建4例，全因死亡2例。住院期間發生不良心血管事件者血漿lg Lp-PLA2為2.57±0.20、GRACE積分為228.00(196.00，273.50)分，未發生者分別為2.28±0.21、134.50(107.25.00，179.75)分，P均＜0.01。多元回歸分析顯示，血漿 Lp-PLA2、GRACE積分、BNP是ACS患者住院期間不良心血管事件的獨立預測因子(表2)。

表2 ACS患者住院期間不良事件的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

GRACE積分可以用來進行臨床預測并指導患者的早期干預，被認為是最有效的預測ACS死亡風險的工具之一［6～10］。但是，GRACE積分納入的8項生命體征、檢驗檢查結果隨病情變化，且患者自行或臨床干預亦容易產生影響，導致GRACE積分計算失真，限制了實際應用及臨床價值。

Lp-PLA2是磷脂酶A2超家族的一個亞類，主要由幾種在冠狀動脈粥樣硬化中起關鍵作用的炎性細胞，如成熟的巨噬細胞、T淋巴細胞、單核細胞和肥大細胞等合成和分泌，能水解血小板活化因子(PAF)使之失去活性，故又稱血小板活化因子乙酰水解酶(PAF-AH)。Lp-PLA2在血漿中主要與LDL結合，既能通過水解血小板活化因子、氧化磷脂等炎癥介質達到抗AS的效果;又能水解氧化LDL，產生溶血磷脂酰膽堿(Lyso-PC)和氧化型游離脂肪酸(ox-FA)，使其產生促炎癥物質溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸而起到促AS作用，與AS的發生、發展密切相關［11］。另外，近年研究表明，ACS發生時AS斑塊由穩定轉為不穩定，繼而破裂導致血栓形成，AS斑塊的性質較冠脈狹窄程度臨床意義更重要［12］。Kolodgie等［13］發現，易損斑塊或破裂斑塊中Lp-PLA2大量表達，而在穩定斑塊中Lp-PLA2表達較少，說明Lp-PLA2能夠反映斑塊的不穩定性。黎村艷等［14］研究顯示，穩定型心絞痛(SA)、UA、急性心肌梗死(AMI)患者的血漿Lp-PLA2水平明顯高于健康人群，且AMI患者血漿Lp-PLA2水平明顯高于SA患者或 UA患者。本研究結果顯示，UA、NSTEMI、STEMI患者血漿lg Lp-PLA2水平依次升高，且有統計學意義。說明血漿Lp-PLA2升高能夠提示AS斑塊向不穩定轉化，而未必與冠狀動脈狹窄程度相關。Lp-PLA2對冠心病的影響不僅取決于冠狀動脈斑塊的“量”，更取決于斑塊的“質”。相比血管內超聲預測冠脈斑塊的不穩定性，Lp-PLA2具有更加簡單、迅速、易行、經濟的優勢。

達成Lp-PLA2能獨立預測冠心病的共識后，研究開始轉向Lp-PLA2對冠心病預后的預測價值。鄔建民等［15］研究發現，發生不良心血管事件者血漿Lp-PLA2水平明顯高于未發生者(P＜0.01)。本研究發現，ACS患者GRACE危險分層高危、中危、低危者血漿Lp-PLA2水平依次降低，三者比較有統計學差異;血漿Lp-PLA2水平隨GRACE積分升高而升高，在校正了相關影響因素對Lp-PLA2的影響后，Lp-PLA2與GRACE積分仍呈顯著相關。說明在一定程度上，Lp-PLA2可以替代GRACE積分進行危險分層。以住院期間不良心血管事件為終點，結果表明lg Lp-PLA2能夠獨立預測住院期間不良心血管事件。而且，高水平血漿Lp-PLA2者GRACE積分高危者所占比例高于低水平者，說明高水平血漿Lp-PLA2提示不良事件的發生。

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