氧減指數聯合ESS評分對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷價值探討

黃志華, 陳　曉, 黃建釵, 王碧瑛

氧減指數聯合ESS評分對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷價值探討

黃志華, 陳曉, 黃建釵, 王碧瑛

摘要:目的探討氧減指數(ODI)聯合Epworth嗜睡量表(ESS)評分對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者的臨床診斷價值。方法納入鼾癥患者469例，根據呼吸暫停低通氣指數(AHI)分為單純鼾癥組及輕度、中度、重度OSAHS組，比較各組間ESS評分及多導睡眠圖結果。做出ODI、ESS的受試者工作特效(ROC)曲線。采用Logistic回歸和ROC曲線對ODI聯合ESS評分做ROC曲線分析。結果(1)各組之間ESS評分、ODI、Ts90%、LSaO2、MSaO2差別均有統計學意義(P均=0.000)。(2)所有患者的ESS評分、ODI、Ts90%、LSaO2、MSaO2均與AHI顯著相關(P均=0.000)，以ODI與AHI的相關性最好(r=0.917)。(3)分別以ODI≥5,10,15,20次/h為診斷OSAHS的標準，隨ODI升高，敏感度下降，特異度上升，陽性預測值升高，陰性預測值下降。以ODI≥5次/h來診斷OSAHS的敏感度為92.8%，特異度為82%,陽性預測值為97.7%，陰性預測值為57.7%。(4)以ODI≥5次/h結合ESS評分≥9分來診斷OSAHS的敏感度為92.6%，特異度為86.0%,陽性預測值為98.2%，陰性預測值為61.4%。結論ODI≥5次/h結合ESS評分≥9分對OSAHS的診斷有較大的價值，可作為OSAHS的初篩診斷標準。

關鍵詞:多道睡眠描記術； 睡眠呼吸暫停, 阻塞性； 睡眠呼吸暫停綜合征； 血氧測定法； 氧

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是最常見的睡眠呼吸障礙性疾病[1]，人群患病率約為2%~4%[2]，其反復缺氧復氧可引起全身多臟器功能損害，危害性大，嚴重影響患者的生活質量和壽命。目前，臨床上主要靠夜間多導睡眠圖(polysomnography，PSG)通過監測睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)確診[3-4]，但PSG檢查需要正規的睡眠呼吸實驗室，操作復雜且價格昂貴，難以在基層醫院普及。夜間間歇性缺氧是OSAHS特征性的病理生理改變，氧減指數(oxygen desaturation index,ODI)是反應間歇性缺氧最重要的指標。此外，OSAHS患者常伴有白天嗜睡，Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness scale，ESS)是臨床推薦評價嗜睡程度的良好指標。筆者擬通過ODI聯合ESS評分診斷OSAHS，并與金標準PSG指標做對比，以期探討一種臨床簡便、經濟可行的OSAHS初篩診斷方法。

1對象與方法

1.1對象納入2010年12月-2014年1月因睡眠時打鼾到筆者醫院睡眠呼吸疾病診治中心進行PSG監測的患者469例，男性402例，女性67例，年齡(44.2±11.67)歲(11～74歲)。根據AHI將受試者分為單純鼾癥組50例(AHI<5次/h)、輕度OSAHS組77例(5次/h≤AHI<15次/h)、中度OSAHS組96例(15次/h≤AHI<30次/h)、重度OSAHS組246例(AHI≥30次/h)。各組間年齡差別無統計學意義(P=0.365), 體質量指數(body mass index，BMI)差別有統計學意義(P=0.000)。

1.1.1診斷標準呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀，查體示上氣道任何部位的狹窄及阻塞，PSG監測示每晚7 h的睡眠中呼吸暫停及低通氣次數>30 次，或AHI>5 次/h，診斷為OSAHS[5]。

1.1.2排除標準有嚴重肺部疾病如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、間質性肺病等；心功能不全、中樞神經系統疾病及其他缺氧性疾病等。

1.2方法

1.2.1PSG監測所有患者夜間均采用多導睡眠監測儀(澳大利亞E-series PSG公司)進行至少7 h睡眠呼吸監測。在監測當天不睡午覺，不服鎮靜藥，不喝咖啡、濃茶，不吸煙、飲酒。在睡眠呼吸疾病診治中心按平時生活習慣入睡。記錄指標包括：口鼻氣流、鼾聲、胸腹運動、心電圖、腦電圖、眼動圖、下頜肌電圖、體位、腿動、脈搏血氧飽和度。

1.2.2ESS評分與ODI所有研究對象均在入院后由專業醫師詢問病史，采用交談法對患者的ESS量表進行面對面評分。ESS量表共包含8個項目：(1)坐著閱讀書刊；(2)看電視；(3)在公共場所坐著不動(例如在劇場或開會)；(4)作為乘客坐汽車1 h，中間不休息；(5)環境允許下午躺下休息；(6)坐下與人談話；(7)未飲酒午飯后安靜坐著；(8)遇堵車時停車數分鐘。每個項目0~3分，總分24分，具體評分標準如下：根據患者嗜睡出現頻率(從不嗜睡為0分；偶爾嗜睡為1分；有時嗜睡為2分；經常嗜睡為3分)的積分來判定嗜睡程度。ODI指每小時血氧飽和度下降≥4%的次數，可有人工分析PSG數據后由計算機得出。

2結果

2.1ESS評分及低氧血癥相關指標比較ESS、ODI、Ts90%、LSaO2、MSaO2在各組間差別均有統計學意義(P均=0.000，表1)。

表1　不同組間ESS評分及低氧血癥相關指標比較

OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；ESS：Epworth嗜睡量表；ODI：氧減指數；Ts90%：血氧飽和度<90%的累積時間占總監測時間的比例；LSaO2：最低血氧飽和度； MSaO2：平均血氧飽和度.

2.2ESS評分及各低氧血癥相關指標與AHI的相關性分析行Spearman兩兩相關分析顯示，ESS、ODI、Ts90%、LSaO2、MSaO2與AHI均有相關，相關系數r分別為0.531，0.917，0.832，-0.734，-0.718(P均=0.000)，其中ODI與AHI相關性最好。

2.3不同的ODI和ESS作為診斷OSAHS標準的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值

2.3.1不同ODI對OSAHS的診斷價值用ROC法得出ODI曲線下面積為0.96，與曲線下面積0.5比較，差別顯著，故ODI篩查價值大(圖1)。分別以ODI≥5,10,15,20次/h為診斷OSAHS的標準，隨ODI診斷閾值升高，敏感度下降，特異度上升，陽性預測值升高，陰性預測值下降(表2)。以ODI≥5次/h為診斷標準時敏感度為92.8%，特異度為82%，陽性預測值為97.7%，陰性預測值為57.7%。

2.3.2不同的ESS對OSAHS的診斷價值用ROC法得出ESS曲線下面積為0.634，與曲線下面積0.5比較，有一定的篩查價值(圖2)。分別以ESS≥3，6，9，13分為診斷OSAHS的標準，隨ESS診斷閾值升高，敏感度下降，特異度上升，陽性預測值升高，陰性預測值下降(表3)。以ESS≥9分為診斷標準時敏感度為54.2%，特異度為60%，陽性預測值為91.9%，陰性預測值為13.5%。

圖1　ODI的ROC曲線Fig 1　ROC curve of ODI

表2　不同ODI對OSAHS的診斷價值

OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；ODI：氧減指數.

表3　不同ESS評分對OSAHS的診斷價值

ESS：Epworth嗜睡量表.OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.

ESS：Epworth嗜睡量表.圖2　ESS的ROC曲線Fig 2　ROC curve of ESS

2.3.3ODI與ESS評分聯合應用對OSAHS的診斷價值聯合應用不同的ODI和ESS評分，提示當ODI≥5次/h，ESS評分≥9分時，診斷OSAHS的價值最大(表4)。將ODI≥5次/h聯合ESS評分≥9分與單獨ODI≥5次/h行配對卡方McNemar檢驗，P=0.000。

3討論

OSAHS是最常見的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，其發生率逐年上升。由于OSAHS患者夜間睡眠時頻繁發作的呼吸暫停和低通氣，可導致間歇性低氧血癥和高碳酸血癥，引起多種全身并發癥，同時因夜間睡眠結構破壞導致頻繁微覺醒，使白天嗜睡明顯，進而影響日常生活。

表4　ODI聯合ESS評分對OSAHS的診斷價值

ODI：氧減指數; ESS：Epworth嗜睡量表.

目前公認的用于診斷OSAHS的金標準是PSG，但由于其操作復雜，費用昂貴，難以在基層醫院開展，導致大量高危人群無法進行診斷。PSG監測中AHI只能反應患者夜間每小時呼吸暫停和低通氣的次數，無法反應夜間低氧血癥的具體情況。而ODI則可較好的反應夜間低氧血癥[6]。本研究通過對469例樣本的統計分析，發現隨著病情加重，ODI值升高，在單純鼾癥組、輕、中、重OSAHS組中有顯著性差別。同時，AHI與ODI的相關性最好。筆者分別以ODI≥5,10,15,20次/h為診斷標準，發現隨ODI診斷OSAHS的閾值提高，雖然特異度升高，但敏感度下降，陽性預測值升高，但陰性預測值下降，與國內文獻報道一致[7]，而以ODI≥5次/h作為診斷標準時，診斷試驗的4個常用的評價指標值較為合理，其敏感度為92.8%，特異度為82%，陽性預測值為97.7%，陰性預測值為57.7%。同時,本研究還發現ODI≥10次/h后診斷OSAHS的敏感度及陰性預測值明顯下降，但特異性及陽性預測值無進一步提高。因此，以ODI≥5次/h作為診斷標準價值最大。由于OSAHS患者夜間呼吸暫停與低氧血癥的嚴重程度呈不平行關系[3]，行PSG監測時SaO2下降并非都發生在呼吸暫停或低通氣，當SaO2指套過松、過緊、脫落或手指運動過多時，會造成SaO2下降，當呼吸暫停或低通氣時間過短也不一定都引起血氧飽和度的下降，因此有一定的假陽性和假陰性率。

日間嗜睡是OSAHS患者很重要的臨床表現，評價嗜睡程度的量表即ESS嗜睡量表。早有研究顯示，OSAHS病情越嚴重，ESS評分越高，即存在正相關關系，與筆者的研究結果一致[8-10]。因此，有研究建議ESS評分可作為OSAHS診斷的初篩工具[11]。但本研究發現，4個ESS評分診斷OSAHS的閾值，均不能使特異度、敏感度、陽性預測值、陰性預測值達到較好的組合，尤其是陰性預測值在不同閾值情況下都很低，且ESS量表主觀性較強，存在患者文化程度的差別，具有一定的誤差，故不建議作為單獨篩查指標。

鑒于ODI作為診斷標準的局限性，聯合ESS評分可能有助于提高特異度及陰性預測值，故筆者研究了聯合應用ODI和ESS評分對OSAHS的診斷價值。本研究發現，在ODI和ESS評分的各個聯合診斷組合中，以ODI≥5次/h聯合ESS評分≥9分來診斷OSAHS時，診斷試驗的4個常用的評價指標值最為合理，其敏感度達92.6%，特異度達86%，陽性預測值達98.2，陰性預測值達61.4%，其敏感度、陽性預測值無明顯降低，而特異度、陰性預測值則有相應地升高，與單獨ODI≥5次/h作為診斷標準相比，差別具有統計學意義。

由于PSG難以普及，而夜間血氧飽和度監測操作方便，可在家中進行監測，避免了PSG監測時首夜效應的發生，且ESS評分簡單易行。故家庭便攜式血氧儀氧減指數的監測聯合ESS評分可以較好的用于初篩OSAHS患者。

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(編輯:張慧茹)

The Diagnosis Value of the Combination of Oxygen Desaturation Index and Epworth Sleepiness Scale in Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome

HUANG Zhihua, CHEN Xiao, HUANG Jianchai, WANG Biying

Department of Respiratory, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Provincial Sleep-Disordered Breathing Clinic Center, Laboratory of Respiratory Disease of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ABSTRACT:ObjectiveTo study the diagnosis value of the combination of oxygen desaturation index(ODI)and epworth sleepiness scale(ESS)score in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS).MethodsA total of 469 patients who complained snoring and visited our Sleep-Disordered Breathing Clinic Center were enrolled and divided into simple snore, slight OSAHS, moderate OSAHS, and severe OSAHS group by apnea hypopnea index (AHI).We analyzed the ESS and result of polysomography among the four groups.We then created receiver operating characteristic(ROC) curves for ODI and ESS.We also analyzed the ROC curves of ODI combined with ESS score using logistic regression and ROC curve.ResultsThe ESS,ODI,Ts90%,LSaO2,MSaO2had statistically significant difference among four groups (all P=0.000).There were statistically significant correlation between ESS, ODI, Ts90%, LSaO2, MSaO2and AHI (all P=0.000), while the correlation between ODI and AHI was the strongest(r=0.917).When ODI values ≥5, 10, 15, 20 times/h respectively were used as the criteria for diagnosis of OSAHS, with the increase of ODI, sensitivity decreased, specificity increased, positive predictive value increased, while the negative predictive value decreased.When ODI≥5 times/h was chosen as OSAHS diagnostic cut off point, the sensitivity, specificity, the positive predictive value and the negative predictive value reached 92.8%, 82%, 97.7% and 57.7% respectively.When ODI≥5 times/h combined with ESS≥9 was chosen as the diagnostic standard, the sensitivity, specificity, the positive predictive value and the negative predictive value reached 92.6%, 86.0%, 98.2% and 61.4% respectively.ConclusionsODI≥5 times/h combined with ESS≥9 had the value for the diagnosis of OSAHS, therefore it could be used widely for OSAHS patients screening using family portable oximeter and ESS.

KEY WORDS:polysomnography； sleep apnea, obstructive； sleep apnea syndromes； oximetry； oxygen

作者簡介:黃志華(1965-),女,副主任醫師. Email:fyhzh0019@sina.com

收稿日期:2015-01-06

中圖分類號:R195.1； R395.2； R563.8； R749.79

文獻標志碼:A

文章編號:1672-4194(2015)01-0024-05

作者單位: 福建醫科大學 附屬第一醫院呼吸內科，福建省睡眠呼吸疾病診治中心，福建醫科大學 呼吸系病研究室，福州350005