溶栓治療瓣膜置換術后心內血栓的療效觀察

任　飛, 韓　濤, 姚祖武, 陳　雷, 黃　烽

溶栓治療瓣膜置換術后心內血栓的療效觀察

任飛, 韓濤, 姚祖武, 陳雷, 黃烽

關鍵詞:血栓溶解療法； 心臟瓣膜,人工； 血栓形成/并發癥； 治療結果

作者單位: 福建省立醫院 心外一科，福州350001

人工瓣膜置換術后心內血栓包括人工瓣膜血栓和左心房血栓，是心臟瓣膜置換術后最嚴重的并發癥之一，其中人工瓣膜血栓每年的發生率為0.2%～6%[1]。目前對瓣膜置換術后心內血栓的治療主要為溶栓療法及手術治療。手術風險較大、費用高；溶栓治療費用低、風險小，但在諸多方面存在著爭議。現回顧性分析2010年9月-2014年6月在筆者醫院住院的29例人工瓣膜置換術后心內血栓患者予以尿激酶溶栓治療的臨床資料，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料29例中，左心房血栓22例，男性12例，女性10例，年齡(47.2±5.3)歲(32~58歲)；二尖瓣置換術后18例，二尖瓣、主動脈瓣聯合置換術后4例，其中10例出現程度不一的活動受限，不能平臥或出現氣促等癥狀。人工瓣膜血栓7例，男性5例，女性2例，年齡(51.2±7.5)歲(36~67歲)，其中二尖瓣置換術后6例，主動脈瓣置換術后1例。7例均出現氣促、呼吸困難等心功能不全表現，其中1例二尖瓣置換術后瓣膜血栓患者出現呼吸心跳驟停。心內血栓最早出現于術后第4天，最遲于術后8年。左心房血栓大小約(1.60 cm×2.80 cm)～(2.60 cm×6.70 cm)，平均(2.10 cm×4.48 cm)；人工瓣膜血栓(0.33 cm×0.35 cm)～(1.23 cm×1.50 cm)，平均(0.47 cm×0.78 cm)。

1.2方法所有患者完善溶栓前常規檢查，排除溶栓禁忌癥，治療前均簽署知情同意書。予以尿激酶溶栓治療，并予以華法林及肝素抗凝治療。首劑以25萬單位尿激酶加入20 mL生理鹽水，靜脈滴注20 min。后將100萬單位尿激酶加入50 mL生理鹽水，以10萬單位/h持續泵入，每天1次，最多連續7 d。溶栓期間患者臥床休息，密切觀察病情變化，如嚴密觀察皮膚黏膜有無出血點、瘀斑、血腫，大小便的顏色和量的變化及神志、血壓、心功能情況等。溶栓過程中,每天查血常規、尿常規、糞便常規、血凝全套,了解血小板、纖維蛋白原情況,及時調整華法林及低分子肝素藥量，維持國際標準化比值(INR)2~2.5，纖維蛋白原>2.0 g/L。每日復查心臟彩超，了解血栓大小及變化情況。

復查心臟彩超，如提示血栓消失或瓣膜開閉良好，說明溶栓成功。如果溶栓治療7 d，復查心臟彩超提示血栓未見明顯減小或人工心臟瓣膜開閉無明顯改善，則停止溶栓，改行體外循環下再次換瓣手術或取栓術。

1.3結果22例左心房血栓患者中，17例(約77.3%)血栓完全消失，3例(約13.6%)血栓明顯縮小，出院后繼續服用抗凝藥治療，3月復查時血栓完全消失；2例(約9.1%)血栓未見明顯變化，最終選擇體外循環下左心房取栓術，術后1例因多器官功能衰竭死亡；1例在溶栓過程中出現腦出血，立即停止溶栓，予以對癥治療，1月后復查頭顱CT血腫完全消失。

7例人工瓣膜血栓患者經溶栓治療后瓣膜血栓均消失，其中1例出現血尿，停止溶栓后，血尿自行消失。時間最短的患者治療2 d后復查心臟彩超，人工瓣膜血栓消失，最慢的治療5 d后人工瓣膜血栓完全消失。

2討論

人工瓣膜置換術后引起心內血栓形成的因素是多種的，其中最重要的是術后抗凝不足或抗凝不規律所致。因此，控制嚴格的血凝指標對改善患者的長期預后有著重要的作用。據國內報道，長期抗凝治療中，維持INR 2.0~2.5更為安全，而單純主動脈瓣置換者以1.76～2.20為宜[2]。筆者醫院要求INR維持在1.8～2.5，凝血酶原時間保持在18～24 s就可滿足術后機械瓣膜的抗凝。而對于伴有房顫、左心房大、左心房血栓、二尖瓣狹窄為主、栓塞史、術后心內感染及低心排血量綜合征等患者，術后血栓形成機率大大提高。本組中，人工瓣膜置換術后左心房血栓22例，其中左心房內徑>5.0 cm患者達20例，最大內徑10.8 cm，因此人工瓣膜置換術后左心房增大患者出現左心房血栓機率明顯提高。Bayliss等認為，高風險患者瓣膜置換術后，華法林抗凝應維持INR 2.5~3.5[3]。筆者建議這部分患者華法林抗凝治療中，維持較高的INR(2.0～3.0)可能更為安全。再者，應用華法林期間應保持穩定的INR，以保證抗凝強度的最小變異，定期檢測血凝功能，根據血凝結構調整華法林用量。

本組5例在術后1周內發生心內血栓(其中人工瓣膜血栓1例，左心房血栓4例)，與華法林起效慢或患者對華法林敏感性低有關，從而在華法林抗凝效果還未穩定時形成血栓。因此,瓣膜置換患者術后抗凝治療不應該拘泥于從術后第2天開始。患者術后進入ICU后，應嚴密監測引流量。如果引流量明顯減少，排除引流管不通等因素后，應該及時采取抗凝治療，甚至主張術后立即靜脈給予肝素抗凝直至華法林達到治療劑量[4]。

目前，對人工瓣膜置換術后心內血栓的治療主要為溶栓療法及手術治療。傳統治療是再手術，被認為是目前最可靠的治療方法，但死亡率高，費用大。溶栓治療的效果存在較多的爭議，其作用尚未得到公認，但越來越多患者選擇此治療。Ozkan等用溶栓療法治療人工瓣膜血栓36例，其中35例為左心房血栓，溶栓后僅2例出現栓塞(5.7%)[5]。本組僅2例出現出血等并發癥。國內報道認為，溶栓療法可以使絕大多數患者獲得滿意的持久性療效，特別是對抗凝不當而并發瓣膜血栓的患者，其成功率可達80%~90%，無需外科手術[6]。因此，對于溶栓治療人工瓣膜術后心內血栓可使患者避免再次受傷，不僅降低了手術風險，也減輕了患者的經濟負擔。

溶栓治療最嚴重的并發癥是栓塞和出血，尤其是腦栓塞和腦出血。溶栓治療引起腦栓塞的發病率為2.9%～10%，腦出血的發生率為0～3%[7]。主要是由于目前溶栓方法僅限于全身系統性用藥，未能達到靶向溶栓水平，尤其是高齡患者或合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，腦血管往往出現硬化，在溶栓過程中很容易出現腦出血。再者，左心房血栓一般血栓面積較大，且附著在房壁隨左心房活動，在溶栓過程中易出現部分血栓脫落，導致動脈栓塞。因此，在溶栓過程中除了觀察患者生命體征及血栓情況外，也要密切監測血凝情況，尤其對纖維蛋白原及INR的控制(纖維蛋白原≥2.0，INR≤2.5)；其次，在溶栓過程中一定要臥床休息，避免在活動中出現血栓脫落；高血壓患者嚴格控制血壓低于140/90 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。如果在溶栓過程中出現并發癥，立即暫停溶栓治療；如為腦血管意外，需行頭顱CT掃描，鑒別是腦栓塞還是腦出血。

心內血栓的形成時間及面積大小都決定著溶栓的效果及并發癥的發生率。如果血栓形成時間短，血栓面積小，溶栓成功率較高，并發癥發生率低。血栓面積大，病程長，血栓往往出現積化，溶栓治療成功率低，而且發生栓塞的可能性較大，建議直接考慮手術治療。本組中2例心內血栓溶栓失敗患者病史超過1年多，血栓較大，最終選擇再次手術。

溶栓治療人工瓣膜置換術后心內血栓的療效還存在著爭議，但它的優點也是顯而易見的，其成功率較高，安全性大，并發癥少，費用低，值得推廣和進一步研究。

參考文獻：

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[3]Bayliss A,Faber P,Dunning J,etal. What is the optimal level of anticoagulation in adult patients receiving warfarin following implantation of a mechanical prosthetic mitral valve[J]?InteractCardiovascThoracSurg,2007,6(3):390.

[4]張國報,喬剛,程兆云,等.二尖瓣(機械瓣)置換病人康寧期間栓塞相關并發癥的原因分析[J].陜西醫學雜志, 2008,37(8):971-973.

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[6]陳瓊.綜合抗凝溶栓治療對左心房、機械瓣血栓的療效[J]. 心血管康復醫學雜志, 2008,17(1)：67-69.

[7]Caceres-Loriga F M,Perez-Lopez H,Santos-Gracia J,etal. Prosthetic heart valve thrombosis: pathogenesis,diagnosis and management[J].IntJCardiol,2006,110(1):1-6.

(編輯:張慧茹)

通訊作者:韓濤. Email：aney0329@163.com

作者簡介:任飛(1984-),男,住院醫師,醫學碩士

收稿日期:2014-11-20

中圖分類號:R318.11； R453.9； R543

文獻標志碼:B

文章編號:1672-4194(2015)01-0054-02