急性ST段抬高型心肌梗死PCI術前應用替羅非班的的療效及安全性

王俊乾，車京津，李連，趙偉偉(天津醫科大學第二醫院、天津市心血管病離子和分子機能重點實驗室、 天津心臟病學研究所，天津 300211)

急性ST段抬高型心肌梗死PCI術前應用替羅非班的的療效及安全性

王俊乾，車京津，李連，趙偉偉(天津醫科大學第二醫院、天津市心血管病離子和分子機能重點實驗室、 天津心臟病學研究所，天津 300211)

摘要：目的 觀察急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI術前應用替羅非班的效果及安全性。方法分析急性STEMI患者PCI術前應用替羅非班聯合阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg(三聯組)70例與術前應用阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg(雙聯組)70例的臨床資料，比較兩組術前、術后冠脈血流TIMI分級和出院前心臟左室大小及射血分數、術前冠脈血栓分級、校正的TIMI幀數及住院期間出血情況。結果兩組術前基本生化指標、梗死相關動脈分布、病變支數差異均無統計學意義(P均>0.05)。三聯組PCI術后TIMI 3級血流發生率及校正的TIMI幀數均高于雙聯組，出院前患者左心室功能左房內徑、左室舒張末內徑、左室射血分數與雙聯組比較，差異有統計學意義(P均<0.05)。三聯組術前冠脈血栓負荷分級低于雙聯組(P<0.05)。住院期間兩組出血事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 急性STEMI患者在急診PCI術前聯合應用負荷劑量和維持劑量的替羅非班治療可以減少缺血事件，且不增加出血風險。

關鍵詞：心肌梗死，急性ST段抬高型；經皮冠狀動脈介入治療；替羅非班；TIMI血流分級；心肌灌注

循證醫學表明，經皮冠狀動脈介入(PCI)治療能有效降低ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的總體病死率。急性STEMI診斷與治療指南[1]建議，STEMI行急診PCI治療術前抗血小板治療可給予阿司匹林聯合氯吡格雷或GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，以增加梗死相關動脈(IRA)的開通率，改善術后“無復流”現象。對于我國人群而言，急診PCI術前應用阿司匹林聯合氯吡格雷或GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的最佳應用策略尚不確定。本文對此進行了研究。

1資料與方法

1.1臨床資料連續篩選2011年11月～2012年12月以急性STEMI收入我院行急診PCI治療的患者140例，隨機分為雙聯抗血小板組(雙聯組)70例和三聯抗血小板組(三聯組)70例。納入標準：①持續性胸痛>30 min；②心電圖2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高,肢體導聯>0.1 mV，胸前導聯>0.2 mV；③發病在12 h內；④年齡<75歲。排除標準：①1年內再發心肌梗死、1年內曾行PCI術或冠狀動脈旁路移植術(CABG)的患者；②心源性休克；③對阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班中成分過敏者；④既往有凝血功能障礙、血小板減少(血小板≤100×109/L)及貧血病史；⑤血肌酐>176.8 mol/L；⑥治療前收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg；⑦近6個月內有重大手術或外傷史、出血性疾病史、腦血管意外史，近4周內有內臟出血或2周內有不能壓迫止血部位的大血管穿刺；⑧高度懷疑有主動脈夾層或動脈瘤；⑨長期使用雙聯抗血小板藥物或長期使用口服抗凝劑，如華法林等。兩組患者對治療均知情同意且臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1給藥方案雙聯組術前均嚼服腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg。三聯組術前均嚼服腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg且靜脈應用替羅非班，替羅非班先以0.4 μg/(kg·min)靜脈注射30 min，再以0.1 μg/(kg·min)維持靜脈滴注。微量泵持續泵入 24～48 h。術后應用腸溶阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷 75 mg/d。

1.2.2冠狀動脈造影、PCI評價應用美國 GE 公司生產的 INOVA2000 心血管造影機，采用Juskins法取7個體位投照進行選擇性冠脈造影，由本院心內科心導管專業醫師評定病變程度、PCI 術前 IRA的TIMI 血流分級和病變處狹窄程度、術后 TIMI 血流分級、心肌顯色分級(MBG)及有無“無復流”現象。TIMI血流分級、血栓負荷分級的測定參照文獻[2,3]；校正的TIMI血流幀數參考Gibson等[4]方法；依據van Hof 等[5]方法進行心肌顯色分級。

1.2.3超聲心動圖檢查兩組于PCI術后 7 d左右采用 GE VIVID7 型超聲顯像儀以1.7～3.4 MHz探頭行超聲心動圖檢測。

1.2.4安全性判斷嚴重出血并發癥為符合以下任意一項者：①與術前相比，術后血紅蛋白下降大于50 g /L；②顱內出血。輕度出血并發癥為符合以下任意一項者：①與術前相比，術后血紅蛋白下降30~50 g /L；②肉眼血尿、咯血、消化道出血、黑便。微量出血為血紅蛋白下降<30 g/L。血小板減少癥定義為血小板計數≤60×109/L。

2 結果

2.1兩組術前血管病變情況比較兩組術前TIMI血流分級、梗死相關動脈分布、血管病變比較無統計學差異(P均>0.05)。見表1。PCI術前血栓負荷級別三聯組為(3.84±1.51)級，雙聯組為(4.57±0.94)級，術前三聯組冠脈血栓負荷級別明顯低于雙聯組(P<0.05)。

表1　兩組術前血管病變情況比較(例)

2.2兩組術后血管及心臟功能比較兩組比較，TIMI 3級血流發生率及校正的TIMI幀數差異有統計學意義(P均<0.05)；三聯組達到 MBG 3 級者明顯多于雙聯組(P<0.05) ，出院前三聯組左房內徑(LAD)、左室舒張末內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2、表3。

表2　兩組術后 TIMI 血流分級、應用抽吸導管、

表3　術后TIMI計幀數及出院前心臟彩超結果比較±s)

2.3兩組住院期間出血情況比較雙聯組無出血64例，微量出血6例；三聯組無出血63例，微量出血7例。住院期間兩組患者均未發生腦出血現象，兩組出血事件發生率無統計學差異(P>0.05)。

2.4術后無復流影響因素以是否存在術后無復流為應變量，以年齡、術前血栓負荷級別、術前應用替羅非班、術前TIMI血流為自變量進行非條件逐步Logistic回歸分析，顯示年齡、術前應用替羅非班進入回歸方程，是影響術后無復流的因素。見表4。

表4　術后無復流影響因素的Logistic回歸分析

注:計數資料賦值:術前應用替羅非班以“1”表示“有”、“0”表示“無”。

3討論

抗栓治療在STEMI治療中的獲益已被證實，但在臨床實踐中還需根據患者具體情況決定抗栓治療方案。本研究比較STEMI患者行急診PCI治療前替羅非班聯合阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg的三聯組與應用阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg的雙聯組的安全性及有效性，為以后的急性STEMI行急診PCI治療術前的用藥提供進一步的參考。

近年，越來越多研究[6]發現部分冠狀動脈造影達TIMI 3級血流的患者中心肌組織水平血流并未恢復，不能實現心肌組織的有效再灌注，是影響PCI近期預后和遠期心源性死亡及心臟事件的獨立危險因素。本研究顯示，三聯組在手術前后TIMI血流、PCI術后達到 MBG 3級者均明顯高于雙聯組，三聯組術后無復流的情況明顯低于雙聯組，提示應用替羅非班可以有效預防冠脈介入術后“無復流”，改善冠狀動脈微循環，增加心肌灌注，并且有助于解釋三聯組LVEF高于雙聯組的現象。同國外臨床試驗[7，8]結果一致，早期聯合應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可改善IRA的TIMI 血流，明顯改善再灌注治療的效果及預后。Ben-Yehuda等[9]證實，術前早期使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑改善STEMI患者臨床療效的作用不僅依靠其有效的抗血小板聚集作用，同時還依靠GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑的溶栓作用。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能有效溶解約75%在高切變力誘導下形成的血小板血栓，從而明顯減少PCI過程中微血栓脫落和遠端栓塞的發生，顯著改善臨床預后。

研究證實，無復流的發生是多種因素共同作用的結果，包括遠端栓塞、缺血導致冠脈微循環損傷及缺血再灌注損傷，從而導致無復流的發生[10，11]。Iwakura等的研究提示，心肌損害程度、室壁運動積分、干預前梗死相關動脈的血流分級以及缺乏梗死前心絞痛是無復流現象的獨立預測因素[12]。本研究顯示，年齡、術前TIMI血流、冠脈內血栓負荷是無復流的影響因素，術前應用替羅非班是無復流的保護因素。

許多研究顯示，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑并不顯著增加出血并發癥發生率(特別是輕度出血)[13]。本研究顯示，住院期間兩組患者均未發生腦出血現象，兩組患者出血事件發生率無差別，這提示AMI患者早期應用替羅非班的三聯抗血小板行PCI治療是安全可行的，并不增加出血的并發癥。但是，此結果為可能與本研究樣本量較少且隨訪時間較短有關。

本研究證實，對急性STEMI患者在急診PCI術前聯合應用負荷劑量和維持劑量的替羅非班治療可以明顯減少缺血事件，并不增加出血風險。但是，本研究為單中心研究，樣本含量較小，本研究未能入選更多病例，也未能隨訪更長時間。另外，本研究未納入年齡在75歲以上的老年人群，因而無法說明三聯抗血小板治療在老年人群中應用的安全性。

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(收稿日期：2014-09-01)

通信作者：車京津

中圖分類號：R542.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)05-0044-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.05.017