社區健康檔案在糖尿病防治管理中的應用

潘細玉

摘 要：在4年間通過建立該社區8800名居民健康檔案，對社區事務全部實行信息化網絡監控管理，從而可以隨時掌握居民的基本情況和健康狀況，評價社區衛生服務質量和技術水平，進而為解決居民健康問題提供了科學的依據，同時也有效地提高了社區醫務人員的各項工作效率。通過合理利用健康檔案信息有利于社區糖尿病防治和管理，提高社區居民的身體健康質量。

關鍵詞：健康檔案 信息 糖尿病防治 管理

中圖分類號：R587 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）12（c）-0164-01

2010年至今我站已對8800名社區居民統一建立健康檔案，在做好原始信息的采集及錄入的同時，利用健康檔案信息，做好社區糖尿病防治管理工作。

1 資料來源方法

在建立健康檔案過程中，通過對社區居民既往史、家族史的詢問，從體檢狀況、健康咨詢、生活方式等方面了解居民健康狀況。

1.1 居民健康檔案的建立方式

通過居民到社區門診就診情況來收集社區內居民檔案。本轄區內的社區衛生服務機構，在對社區居民進行服務時，就要有工作人員對其建立居民健康檔案，并由診治醫生根據每位居民的主要健康問題以及衛生服務需要，進行相應的記錄。

定期為社區內的居民進行健康體檢，社區衛生工作人員可以通過疾病篩查、健康體檢等多種方式建立健康檔案。由社區衛生服務機構組織醫護人員在居民家中或工作現場為轄區內居民進行一次健康體檢，根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄，并將體檢結果錄入健康檔案。

應該利用工作上的便利條件，走訪社區居民，通過入戶調查，詳細了解居民的健康情況。要將這項工作落實到人，專人專訪，完成該項工作。將通過走訪入戶了解的信息作為前兩種檔案建立的補充，做到“人人有檔案，戶戶落不下”。

1.2 糖尿病人來源方式

通過健康檔案核心表，查找記錄在既往史部分有確診糖尿病的對象、在各級醫院新近確診的糖尿病患者以及在社區居民普查過程中發現的糖尿病患者。

2 糖尿病病人的管理

2.1 糖尿病系統管理措施

建立糖尿病檔案，對每位糖尿病患者建立專卡，并進行健康調查，每季度測血糖后記錄在冊。對每位糖尿病患者建立糖尿病隨訪表，按級別分冊登錄。

2.2 強化糖尿病患者的管理，對社區內的所有糖尿病患者進行分類干預

根據患者的患病情況分別安排隨訪時間。對于血糖控制的很好，沒有新發并發癥或者是原發并發癥沒有加重的輕癥狀患者，可以減少隨訪次數，預約進行下一次隨訪時間；對第一次出現血糖控制不滿意的2周隨訪；對那些重癥的患者，包括持續血糖控制不滿意、藥物不良反應難以控制、出現新的并發癥或并發癥加重等，建議患者轉診治療，并在2周內主動隨訪轉診情況，及時了解病情變化[1]。

2.3 根據血糖控制情況，每年調整分級管理級別

3 糖尿病防治干預措施

3.1 對患者進行心理護理

糖尿病是一種常見的內分泌代謝性疾病，而且是一種終身性疾病，病程很長。所以在治療上要到正規的醫院，在專科醫務人員指導下，做到長期、正規、合理、科學、因人而宜的綜合治療。因此在漫長的病程中，患者在各種治療及各種系統并發癥的壓力下，很容易產生心理恐懼、抗拒治療，甚至出現煩躁、抑郁、多疑、焦慮等情緒，這時護理人員應該根據患者的特殊反應，制定對患者更有針對性的護理方案，如針對患者不同時期的不同反應對其進行耐心的溝通、開導，同時通過患者家屬了解患者的心理特點及生活習性，以便及時進行更有效的心理引導，讓患者得到更大的心理安慰，保持良好的心理狀態，使患者增強自信心，更好地積極地配合醫生治療。

3.2 對患者進行行為護理

3.2.1 個體教育

讓他們了解該病的基礎知識：怎樣更好地預防、控制低血糖，正確注射胰島素、正確服用降糖藥的方法，了解血糖的正常值和波動范圍，認識及時檢測血糖的重要意義與價值，并制定適合自身的飲食、運動計劃，以及適宜的心理調控方法。

3.2.2 飲食指導

為了利于患者減輕葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放，防止并發癥，患者應該了解飲食控制對病情控制的重要性，做到少食多餐，一般分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

3.2.3 用藥指導

不論是口服降糖藥還是胰島素注射液，其劑量和類型都應嚴格遵照醫生制定的治療方案，根據病情做到因人而宜、科學規范的用藥，切忌隨意自行減量或者加量。胰島素注射部位，首選腹部，其次為手臂上部的外側、大腿前部及外側，應避免原形硬結及皮膚破潰處的注射。另外，患者應隨身備有食物，體力不支或者出現出現臉色發白、心悸、頭暈、出汗、手足發麻、顫抖等癥狀，就應立即進食[2]糖果或糖水10～15 g，并立即停止運動，臥床休息。

3.2.4 運動療法指導

糖尿病患者可根據自身的興趣愛好和條件選擇不同的有氧運動，需要注意的是要掌握好運動的速度和幅度，如運動中出現呼吸困難、頭暈、心悸等情況應該立刻停止行動，就地休息，并且隨時攜帶巧克力、餅干、糖果等食物，及時補充糖分的攝入，防止低血糖的發生。正確的運動方式不僅能控制體重，減少胰島素或降糖藥的劑量，促使糖代謝，還能提高胰島素在周圍組織中的敏感性，控制血糖，減少并發癥。

4 社區健康檔案信息對糖尿病管理的作用

4.1 健康檔案信息管理

在社區責任醫生團隊管理的基礎上，各社區配有一名健康管理人員，健康管理人員的工作職責是在責任醫生團隊化管理的基礎上強化對患者的個體化行為干預，為達到提高治療的效果，讓患者不斷改變不良的行為，提高對糖尿病病情的重視和認知，減少并控制糖尿病情。

4.2 社區衛生服務模式的轉變

實施健康檔案信息管理工作，需要頻繁地與每個患者溝通，與他們共同制定和調整管理計劃。調動患者參與的積極性和自信心，并努力執行，使患者在循序漸進的過程中達到管理的目標，同時為了讓患者更好地理解和接受，應建立良好的醫患關系，適當加大對其生活方式的干預，增強居民對社區衛生服務工作的認識和理解。

由此得出，將個體化的疾病管理和廣泛型的健康認知教育結合起來，糖尿病患者健康檔案信息管理不僅為社區糖尿病的管理開發了一條道路，也為社區其他慢性病的管理探明了一條方向和行之有效的方法。

參考文獻

[1] 張琳，劉新，寧艷花，等.社區老年高血壓患者自我效能與自我管理行為的相關性研究[J].中國老年學雜志，2011（12）：2286-2288.

[2] 李工，王素梅.高血壓患者的自我管理防范[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（5）：710-712.endprint