體外受精-胚胎移植單卵3妊娠囊三胎妊娠1例報告

仉 燕，劉海萍，劉志濤，常建芳，王秀娟

隨著輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）的發展，促排卵藥物的應用日益廣泛，多胎妊娠的發生概率大幅增加。為防止多胎妊娠的發生，歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）自2008年起推薦選擇性單胚胎移植（eSET）［1］作為體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的常規方法。eSET的應用使多胎妊娠的發生率明顯降低，但是并未減少單卵多胎妊娠發生的風險。與自然妊娠相比，ART術后出現單卵雙胎和三胎的概率分別增加2~12倍和100倍［2-4］。ART導致單卵多胎妊娠增加的具體機制尚不明確，研究認為可能與促排卵治療、透明帶操作及囊胚培養等因素有關。多胎妊娠導致孕期并發癥增多，選擇性減胎手術可以降低多胎妊娠的風險，改善圍生期結局。

該例IVF-ET助孕患者新鮮周期移植1枚卵裂期胚胎后發生3妊娠囊三胎妊娠并成功減為單胎，筆者現就ART后單卵多胎的發生原因以及多胎妊娠的臨床處理方法進行探討。

1 臨床資料

患者，29歲，G2P0，2019年9月因“繼發性不孕癥，女方輸卵管因素，男方少弱畸精癥”在筆者醫院進行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療。促排卵方案采用卵泡期長效長方案，于月經第3天給予注射用醋酸亮丙瑞林（貝依）1.875 mg，32 d后檢查垂體降調達標，給予注射用重組人促卵泡激素（金賽恒）和注射用尿促性素（樂寶得）行超促排卵治療，注射用絨促性素扳機，36 h后穿刺取卵，共獲卵9枚，常規IVF受精6枚，繼續培養至第3天形成可用胚胎6枚，其中優質胚胎3枚，選擇形態學評分較高的1枚8細胞胚胎（圖1）進行移植，其余可用胚胎冷凍保存。采用黃體酮注射液40 mg/d和地屈孕酮片（達芙通）20 mg/d行黃體支持。移植后第14天血β-HCG檢測值為1135 mIU/mL，移植后第29天行陰道B超檢查示：宮腔內探及3個妊娠囊，大小分別約41 mm×23 mm（GS1）、36 mm×16 mm（GS2）、31 mm×15 mm（GS3），周邊均可見蛻膜形成的強回聲光環包繞，內均可探及卵黃囊及胚芽，胚芽均長約6 mm，均可探及原始心管搏動，分別為121次/min（GS1）、120次/min（GS2）、124次/min（GS3）。見圖2?；颊叽倥怕堰^程中及胚胎移植后均無性生活。告知患者及家屬其為單卵三胎妊娠以及三胎妊娠的風險，需要進行選擇性減胎手術，患者同意手術，告知手術風險以及可能的并發癥，患者及家屬商議后要求保留一胎，減滅兩胎，簽署減胎手術知情同意書，完善相關術前檢查，于移植后第32天行經陰道超聲引導下選擇性減胎手術，選擇靠近宮頸且易于操作的兩個妊娠囊，抽吸其中的胚芽，術中B超檢查見減胎的兩胚芽心管搏動均消失，保留的胚芽原始心管搏動可探及。術后第2天和第10天復查B超確認減胎成功，保留的胚芽原始心管搏動正常。該患者孕期狀況良好，足月順產1健康女嬰。

圖1 D3移植胚胎

圖2 該例3個妊娠囊，均可見卵黃囊及胚芽

2 討論

2.1 單卵多胎的發生原因單卵多胎的發生率隨ART的應用增加，具體原因不明，初步推斷與母親年齡、促排卵治療、透明帶操作、囊胚培養、培養條件等因素有關。比較35歲以上女性與25歲以下女性自然妊娠過程中單卵雙胎的發生率，發現前者比后者比高約12%~22%［5］。推測可能因為隨著女性年齡增長，透明帶變薄，發生不均勻溶解，囊胚孵出時可從多個位點凸出，進而分裂成多個胚胎［6］。促排卵治療可能促使易分裂的卵母細胞發育，從而發生單卵多胎［7］。ART過程中促排卵治療、對透明帶的操作和囊胚培養，導致透明帶結構改變，透明帶上出現許多薄弱點，胚胎從此處孵出時發生嵌頓，形成“8”字形，引起胚胎分裂［8］。通過小鼠胚胎體外培養也證實，嵌頓處呈“8”字形的囊胚，其內細胞團分裂的概率更高［9］。利用延時攝影培養系統，回顧性觀察1例單卵三胎妊娠患者的D5囊胚動態發育情況，發現嵌頓處呈“8”字形，且能清晰地觀察到1個內細胞團分裂成2個［10］。然而，一項回顧性研究通過分析992例行PGD/PGS后單囊胚移植的病例，認為“8”字形嵌頓與單卵雙胎的發生無關［11］。培養液中鈣離子濃度隨胚胎的體外培養時間延長而降低，減弱了內細胞團間的連接，導致胚胎更易分裂［12］。研究也發現，較差的培養條件易引起囊胚腔塌陷，導致內細胞團黏附于滋養層的多個位點，增生分裂成多個，從而形成單卵多胎［13］。

該例患者年齡29歲，采用IVF-ET助孕，移植1枚卵裂期8細胞胚胎，未進行胚胎輔助孵化，不存在上述高齡、透明帶的操作、囊胚培養、溫度及培養條件的影響因素，認為促排卵治療是該病例發生單卵多胎的可能原因。該患者為3妊娠囊三胎妊娠，由于人類胚胎分裂可發生于受精后2周內的任何時間，其絨毛膜性由分裂的時機決定［6，14］，推測該胚胎分裂于受精后72 h內發生，即融合成內細胞團之前，胚胎處于卵裂期，細胞具有全能性。推斷該胚胎分裂的可能原因是：（1）促排卵治療導致透明帶不均一硬化，透明帶上出現許多薄弱點，卵裂球從這些薄弱點分離，造成單卵多胎；（2）促排卵治療導致胚胎的發育、著床不同步，增加了胚胎分裂的可能；（3）促排卵治療引起易分裂的卵母細胞發育。

2.2 多胎妊娠的處理方法多胎妊娠的孕產婦其并發癥及流產率、圍產兒發病率、病死率均增加，嚴重威脅母兒安全，也增加了家庭和社會的經濟負擔?！度祟愝o助生殖技術規范》規定：對于多胎妊娠必須實施減胎術，避免雙胎，嚴禁三胎和三胎以上妊娠分娩。多數研究發現，選擇性減胎術能有效地降低妊娠期流產率、并發癥發生率和圍產兒病死率，明顯改善母嬰結局［15］。多胎妊娠有自然減胎的可能，臨床上一般將多胎減至雙胎，但對于特定患者，如合并妊娠期并發癥及高齡、瘢痕子宮、子宮畸形、宮頸機能不全、三胎中含有單絨毛膜雙胎等，應減為單胎。對比三胎妊娠減為單胎與雙胎的病例，發現單胎的妊娠結局優于雙胎，且并未增加相關手術并發癥［16］。根據妊娠周數和胚胎絨毛膜性，分為孕早期經陰道減胎術和孕中期經腹壁減胎術。臨床工作中應根據臨床具體情況，并綜合考慮患者要求，確定手術時機。有大量研究表明，為取得較好的妊娠結局，可盡早進行減胎，這樣對孕婦的刺激較小、并且操作越容易、產生的殘留壞死組織越少［17］。因早孕期存在胚胎停育或者流產等自然減胎的風險，有學者提倡孕中期行經腹減胎術，此時減胎避免孕早期的各種風險，且可以選擇減滅異常胎兒，防止了異常胎兒的出生，提高了新生兒出生質量［18］。孕早期多胎減胎術是我國目前大多數生殖中心的首要選擇。

該文報告的病例為3妊娠囊三胎妊娠，妊娠7周時進行減胎術，并成功減至單胎，且術后第2天和第10天復查B超顯示胎心正常。該例采取了孕早期減胎術，產生的壞死組織少，且3個胚胎具有獨立的妊娠囊，減胎術對存活胚胎的影響較小。

綜上所述，輔助生殖技術與單卵多胎妊娠發生之間的具體機制尚不明確，現有報道大多是通過較少的病例分析所得，尚需進一步研究來明確。可以肯定的是多胎妊娠比單胎妊娠的風險更高，實施減胎術可以有效地降低多胎妊娠的各種圍生期并發癥，改善妊娠結局。