點式引流手術在下肢慢性靜脈功能不全伴脂質硬皮癥中的療效

李巖　周海華　寧勇　萬伯順　朱玉敏

(上海市嘉定區中心醫院普外科，上?！?01800)

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點式引流手術在下肢慢性靜脈功能不全伴脂質硬皮癥中的療效

李巖周海華寧勇萬伯順朱玉敏

(上海市嘉定區中心醫院普外科，上海201800)

摘要目的：探討點式引流手術在下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)伴脂質硬皮癥(lipodermatosclerosis，LDS)患者中的療效和可行性。方法：將60例CVI伴LDS患者隨機分為試驗組和對照組，各30例。試驗組行下肢淺靜脈高位結扎剝脫術、淺靜脈抽剝術和交通靜脈結扎術聯合LDS病灶點式引流手術治療；對照組僅行下肢淺靜脈高位結扎術、淺靜脈抽剝術和交通靜脈結扎術。比較2組患者術后皮下硬結厚度、臨床嚴重程度評分(venous clinical severity score，VCSS)、生活質量調查量表(chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ)評分及術后下肢靜脈血中轉化生長因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)濃度的差異。結果：術后隨訪6～12個月，平均8.6個月，隨訪率100%。試驗組患者術后LDS臨床表現先于對照組緩解消退。術后3、6個月時試驗組僅分別有7、2例仍有皮下硬結，而對照組仍有22、15例，P<0.01。術后1、3、6個月時，試驗組VCSS評分低于對照組、CIVIQ評分優于對照組(P<0.01)。術后1個月時試驗組TGF-β1明顯低于對照組(P<0.05)。結論：下肢淺靜脈高位結扎術、淺靜脈抽剝術和交通靜脈結扎術聯合LDS病灶點式引流手術，對CVI伴LDS患者有較好的療效。

關鍵詞下肢靜脈功能不全；脂質硬皮癥；手術治療；點式引流手術

脂質硬皮癥(lipodermatosclerosis，LDS)是下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)臨床表現中一種較為嚴重的皮膚改變，主要表現為局限團塊狀硬性扁平樣腫塊，中等硬度，與皮膚粘連；嚴重時有紅腫熱痛、皮下硬結處觸痛，皮膚色澤逐漸加深，甚至皮膚發黑，慢性患者可發展至下肢靜脈性潰瘍形成，嚴重影響患者生活質量和肢體美觀。我院近年來嘗試對CVI伴LDS患者進行常規CVI手術及LDS病灶點式引流手術治療，現作回顧分析。

1資料與方法

1.1一般資料2011年10月—2013年11月共60例CVI伴LDS患者納入本研究，其中男性18例，女性42例；年齡22～81歲，平均(56.2±1.7)歲；病程2～53個月，平均10.9個月；病灶位于左下肢38例，右下肢22例；LDS伴潰瘍18例(30%)。將60例患者隨機分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組行常規CVI手術+LDS病灶點式引流手術治療，對照組行常規CVI手術治療。2組患者的性別、年齡、病灶位置、靜脈曲張時間差異均無統計學意義。

1.2入組標準及排除標準入組標準主要參考臨床表現：皮下局限性團狀扁平硬結，可涉及皮膚、皮下組織，甚至筋膜，可伴有瘢痕、攣縮。CVI按CEAP分類法作臨床分級(C0~C6)，選擇C4~C6伴有的LDS患者。

排除妊娠或哺乳期、行走功能障礙、下肢深靜脈血栓形成、血液高凝狀態、動脈硬化閉塞癥或全身狀況較差者；同時排除丹毒和蜂窩組織炎者。

1.3研究方法

1.3.1手術方法所有患者均接受下肢淺靜脈高位結扎術、淺靜脈抽剝術和交通靜脈結扎術。試驗組患者同時聯合施行LDS病灶點式引流手術。LDS點式引流手術的過程為：應用下肢驅血帶后，在LDS處皮膚作較密集的縱行點狀切口(約0.3 cm)，行皮下組織鈍性分離、松解，從切口中擠壓出大量壞死、液化的脂肪組織，直至皮下硬結徹底清除，術后局部加壓包扎3 d。手術操作見圖1。

圖1　點式引流手術操作

1.3.2觀察指標(1)臨床嚴重程度評分(venous clinical severity score，VCSS)[1]：按照疼痛、水腫、靜脈曲張、色素沉著、炎性反應、LDS、潰瘍7項對患者進行術前及術后評分。每項評分分為0、1、2、3分4個等級，計算總分，總分越高病情越嚴重；(2)生活質量調查表(chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ)[2]：采用CIVIQ對患者進行術前及術后生活質量評估。評估內容包括社會活動、精神心理、體能和疼痛4個方面，共20個項目，每個項目由最輕至最嚴重分為5個等級，分別記錄為5、4、3、2、1分。計算20個項目評分之和即為總得分，設定100分為理想的生活質量；(3)皮下硬結厚度測定：應用德國Siemens公司S2000彩色多普勒超聲儀測量患者術前及術后皮下硬結厚度變化；(4)下肢靜脈血轉化生長因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)濃度測定：測定術前、術后1個月患者下肢靜脈血TGF-β1濃度。

2結果

術后隨訪6～12個月，平均8.6個月，隨訪率100%。試驗組患者術后3個月時皮膚紅腫減退、皮下硬結消退，皮膚觸痛感消失，皮膚色素沉著逐漸轉淡，部分患者小腿局部膚色恢復正常，見圖2～3；試驗組術后LDS臨床表現先于對照組(見圖4~5)緩解消退。術后3個月和6個月時，試驗組僅分別有7、2例仍有皮下硬結，而對照組仍分別有22、15例有皮下硬結(P<0.01)。術后1、3、6個月時，試驗組VCSS評分低于對照組，而CIVIQ評分優于對照組(P<0.01)。術后1個月試驗組TGF-β1明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

圖2　試驗組患者術前局部皮膚隆起、皮膚紅腫、皮下扁平狀硬結

圖3　試驗組患者術后6個月局部皮膚紅腫、皮下硬結消失

圖5　對照組患者術后10個月局部皮膚紅腫消退及皮下硬結消失

觀察指標試驗組對照組t值P值下肢靜脈血TGF-β1/(pg/mL) 術前60.3±18.758.5±11.00.460.65 術后1個月51.3±18.661.5±15.02.350.02皮下硬結厚度/cm 術前1.0±0.20.9±0.20.720.47 術后1個月0.5±0.2(22例)0.6±0.2(28例)2.96<0.01 術后3個月a0.2±0.1(7例)0.5±0.1(22例)0.060.95 術后6個月a0.1±0.1(2例)0.2±0.1(15例)2.090.05VCSS評分 術前10.5±3.111.7±3.01.980.05 術后1個月4.3±1.67.3±2.35.96<0.01 術后3個月1.8±1.15.2±1.69.33<0.01 術后6個月0.6±0.83.1±1.010.72<0.01CIVIQ評分 術前79.5±8.076.5±6.81.530.13 術后1個月90.6±4.884.1±5.64.83<0.01 術后3個月97.2±2.489.7±4.58.17<0.01 術后6個月99.3±1.993.8±2.69.32<0.01

注：a術后3個月、6個月仍殘存皮下硬結病例數經卡方檢驗，2組差異有統計學意義(P<0.01)

3討論

LDS是CVI臨床表現中一種較為嚴重的皮膚改變。LDS概念由Huriez等[3]于1955年首次提出，臨床表現為患肢皮膚局限性硬化，病變累及皮膚、皮下組織，甚至筋膜。文獻[4]報道，LDS伴潰瘍的發生率約13%。本研究60例LDS患者中18例伴潰瘍，占30%。既往研究[5]顯示，CVI引起LDS的主要機制是靜脈高壓、缺氧與炎性反應。靜脈高壓可導致微循環障礙、液體潴留和長期的局部組織缺氧，進而促使細胞變性壞死，潰瘍形成；炎性反應表現為白細胞在靜脈高壓和缺氧環境下活化、移行，在血管外釋放炎性趨化性細胞因子TGF-β1，加重靜脈瓣、靜脈壁、靜脈周圍組織和微血管的損傷，導致靜脈進行性擴張、屈曲，加速組織壞死，并進入下肢靜脈高壓、缺氧、炎性反應、靜脈擴張、組織損傷、更嚴重下肢靜脈高壓、缺氧的惡性循環過程[6]。

目前，有關LDS治療的國內外文獻報道僅有小規模的臨床研究或者個例報告，治療方法主要有以下幾種：(1)彈力襪壓迫治療：此法通過改變下肢局部壓力，增強腓腸肌泵功能，促進靜脈回流，促使纖維蛋白溶解；(2)口服類固醇激素：類固醇激素具有降低血中纖維蛋白水平以及改善血管通透性的功能，故能改善局部皮膚的纖維化，比較適用于急性期LDS患者；(3)局部注射類固醇激素和切除局部病變皮膚：該法具有一定的療效[7]，尚未得到大規模的前瞻性臨床試驗證實；(4)手術治療：CVI是累及淺靜脈、深靜脈和交通靜脈三大系統的疾病，通過大隱靜脈高位結扎、淺靜脈抽剝術和交通靜脈結扎術，可以糾正下肢靜脈高壓，延緩LDS病變的進程，這是目前療效比較確切的治療方法。

針對LDS病因和發病機制，本研究共完成60例CVI伴LDS患者的手術治療。試驗組和對照組均采用下肢淺靜脈高位結扎術、淺靜脈抽剝術和交通靜脈結扎術；同時對試驗組患者的LDS病灶處作散在分布縱行的點狀切口，施行皮下組織鈍性分離、松解，從切口中擠壓出大量的壞死及液化的脂肪組織；而對照組LDS病灶不予處理。試驗組術后LDS臨床表現的改善先于對照組，下肢潰瘍愈合也較快。但LDS病程較長且伴皮膚纖維化的患者，術后色素沉著、水腫及皮下硬結消退較慢，本研究試驗組中7例(病程超過18個月)患者術后3個月下肢皮膚仍有局限性皮下硬結，但厚度及范圍明顯縮小，術后皮下硬結全部消失需6個月左右。但對照組皮下硬結明顯消退需6個月以上。術后1、3、6個月試驗組VCSS評分低于對照組、CIVIQ評分優于對照組(P<0.01)。試驗組療效明顯優于對照組。

Miteva等[8]通過回顧有關LDS組織學及病理學文獻指出，TGF-β1的局部濃度升高是LDS形成的重要因素之一。血管病損、微血管血栓導致局部組織缺血、缺氧壞死，刺激局部組織TGF-β1濃度上升；同時，炎性細胞侵入、白細胞的激活更加劇局部TGF-β1的聚集。TGF-β1濃度的上升，促進纖維母細胞表達原膠原，最終使皮膚纖維化、硬化。本研究中，試驗組經下肢淺靜脈結扎剝脫術及交通靜脈結扎術聯合點式引流手術取得較好的手術預后；試驗組患者術后TGF-β1明顯下降，而對照組無明顯下降，試驗組患者術后1個月下肢靜脈血TGF-β1明顯低于對照組(P<0.05)。本研究結果證實了Miteva的觀點，下肢淺靜脈結扎抽剝術解決了下肢血管病損問題；點式引流手術與膿腫切開引流類似，有效清除了局部炎性及壞死組織。而對照組僅行下肢淺靜脈高位結扎術、淺靜脈抽剝術及交通靜脈結扎術，只消除了靜脈高壓的病因，無法直接清除局部長期液體潴留及炎性壞死組織，需緩慢吸收，故TGF-β1無顯著變化，甚至略有升高。

綜上所述，下肢淺靜脈高位結扎術、淺靜脈抽剝術和交通靜脈結扎術聯合LDS病灶點式引流手術，對CVI伴LDS患者有較好的療效，患者術后LDS癥狀明顯減退甚至消失，生活質量明顯提高。

參考文獻

[1]Ekl?f BO,Rutherford RB,Bergan JJ,et al.Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders:consensus statement[J].J Vasc Surg,2004,40(6):1248-1252.

[2]Launois R,Reboul-Marty J,Henry B.Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency(CIVIQ)[J].Qual Life Res,1996,5(6):539-554.

[3]Huriez C,Lagache G,Desmons F,et al.Leg ulcers and trophic disorders of venous origin;data from the study of one thousand hospitalized patients with ulcers[J].Rev Pract,1955,5(26): 2703-2721.

[4]Shiman MI,Pieper B,Templin TN,et al.Venous ulcers:A reappraisal analyzing the effects of neuropathy,muscle involvement,and range of motion upon gait and calf muscle function[J].Wound Repair Regen,2009,17(2):147-152.

[5]Bruce AJ,Bennett D,Lohse CM,et al.Lipodermatosclerosis:review of cases evaluated at Mayo Clinic[J].J Am Acad Dermatol,2002,46(2):187-192.

[6]Lee YK,Kim EJ,Lee JE,et al.Hypoxia induces connective tissue growth factor mRNA expression[J].J Korean Med Sci,2009,24(Suppl):S176-S182.

[7]Campbell LB,Miller OF 3rd.Intralesional triamcinolone in the management of lipodermatosclerosis[J].J AmAcad Dermatol,2006,55(1):166-168.

[8]Miteva M, Romanelli P, Kirsner RS. Lipodermatosclerosis[J]. Dermatol Ther, 2010, 23(4):375-388.

Efficacy of Percutaneous Point Incision Drainage in Chronic Venous Insufficiency Combined with Lipodermatosclerosis

LIYanZHOUHaihuaNINGYongWANBoshunZHUYumin

DepartmentofGeneralSurgery,JiadingDistrictCentralHospitalofShanghai,Shanghai201800,China

AbstractObjective： To explore the efficacy and feasibility of percutaneous point incision drainage in patients with chronic venous insufficiency(CVI) combined with lipodermatosclerosis(LDS).Methods： A total of 60 patients with CVI combined with LDS were randomly divided into the experiment group and the control group, with 30 patients in each.High ligation and stripping on superficial veins of lower limbs and ligation on perforating veins of lower limbs combined with percutaneous point incision drainage were conducted in the experiment group, while high ligation and stripping on superficial veins of lower limbs and ligation on perforating veins of lower limbs was conducted in the control group.The thickness of subcutaneous sclerosis, the venous clinical severity score(VCSS),the chronic venous insufficiency questionnaire(CIVIQ) and the level of transforming growth factor-β1(TGF-β1) were compared between the two groups after the operations .Results： After the operations, the patients had been followed up for 6 to 12 months with an average of 8.6 months, and the follow-up rate was 100%.The clinical manifestation of LDS in the experiment group was relieved faster than that in the control group.There were 7 cases, 2 cases with subcutaneous induration at 3 months, 6 months after operation, respectively, in the experiment group, while there were 22 cases,15 cases, respectively, in the control group(P<0.01).VCSS was lower, while CIVIQ was better, in the experiment group, than that in the control group, at 1,3,6 month after surgery(P<0.01).The level of TGF-β1 in the experiment group was significantly lower than that in the control group at 1 month after surgery (P<0.05).Conclusions： High ligation and stripping on superficial veins of lower limbs and ligation on perforating veins of low limbs, combined with percutaneous point incision drainage, demonstrated a good efficacy on CVI combined with LDS.

Key WordsVenous insufficiency in lower limbs；Lipodermatosclerosis；Surgical treatment；Percutaneous point incision drainage

中圖分類號R593.25

文獻標識碼A

基本項目：上海市嘉定區科委科研基金資助項目(編號：201113)

·論著·