葶藶大棗瀉肺湯加味聯(lián)合鴉膽子油乳及順鉑治療肺癌惡性胸水26例觀察

周益萍，陳曉霞（江蘇省金壇市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，江蘇　金壇　213200）

葶藶大棗瀉肺湯加味聯(lián)合鴉膽子油乳及順鉑治療肺癌惡性胸水26例觀察

周益萍，陳曉霞
（江蘇省金壇市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，江蘇金壇213200）

［摘要］目的：觀察葶藶大棗瀉肺湯加味聯(lián)合鴉膽子油乳及順鉑治療肺癌惡性胸水的臨床療效。方法：52例分為兩組各26例，兩組均用胸腔內(nèi)注射順鉑治療，治療組加用葶藶大棗瀉肺湯加味聯(lián)合鴉膽子油乳治療。結(jié)果：治療4周后，總有效率治療組92.3%、對照組73.1%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；KPS評分治療組較對照組改善明顯（P＜0.05）；治療組骨髓抑制發(fā)生率23.1%、消化道反應(yīng)發(fā)生率34.6%，對照組骨髓抑制發(fā)生率53.8%、消化道反應(yīng)發(fā)生率65.4%，治療組較對照組不良反應(yīng)輕（P＜0.05）。結(jié)論：葶藶大棗瀉肺湯加味聯(lián)合鴉膽子油乳及順鉑治療肺癌惡性胸水具有較好的臨床療效，能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

［關(guān)鍵詞］惡性胸水；肺癌；葶藶大棗瀉肺湯；鴉膽子油乳

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，在其發(fā)展過程中約24%～42%的患者并發(fā)惡性胸水，其中以肺腺癌多見，主要由肺癌浸潤至胸膜所致。臨床上一旦出現(xiàn)惡性胸水，即意味著病灶已局部轉(zhuǎn)移或全身播散，病變已到晚期［1］。中量及大量的胸水可導(dǎo)致胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸功能、循環(huán)衰竭，極大影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。我們用葶藶大棗瀉肺湯加味聯(lián)合鴉膽子油乳及順鉑胸腔灌注治療肺癌惡性胸水取得較好療效，報(bào)道如下。

1　臨床資料

共52例，均為2011年9月至2014年9月我院收治肺癌合并中等或大量胸水患者，隨機(jī)分為治療組和對照組各26例。治療組男14例，女12例；年齡40～72歲，平均57.9歲；病理類型為腺癌15例，鱗癌8例，小細(xì)胞癌2例，未分型1例。胸水量為大量10例，中量16例。對照組男15例，女11例；年齡38～76歲，平均55.8歲；病理類型為腺癌14例，鱗癌7例，小細(xì)胞癌3例，未分型2例；胸水量為大量12例，中量14例。兩組性別、年齡、體重、胸水量、病理、TNM分期、KPS評分（均在60分以上）等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及TNM分期均參照文獻(xiàn)［2］，均經(jīng)胸片或CT、病理或細(xì)胞學(xué)檢查確診為原發(fā)性支氣管肺癌合并胸水。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，karnofsky（KPS）評分大于等于60分，年齡18～75歲，且預(yù)計(jì)能存活3個(gè)月以上，治療前半月未接受其他治療，拒絕全身化療，治療前血常規(guī)、血生化正常，無重要臟器功能障礙；排除過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏及精神病，B超、胸部X線及胸部CT證實(shí)為中量或大量胸腔積液（胸水量測定，積液在橫膈水平以下為少量，超過第2肋內(nèi)緣水平以上為大量，介于二者之間為中等量）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清或嚴(yán)重的心肝腎病變及不能接受中醫(yī)藥治療；對治療藥物任一成分過敏；karnofsky （KPS）評分小于60分；妊娠期或哺乳期婦女。

2　治療方法

兩組均在超聲定位成功后，局麻胸腔穿刺置入引流專用導(dǎo)管，放胸水的過程中根據(jù)患者臨床反應(yīng)確定引流流速及引流量。待胸水放凈后，胸腔內(nèi)注入順鉑（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20023460）60～100mg加生理鹽水30mL，閉管后囑患者緩慢變換體位以利藥物更廣泛地和胸膜接觸。兩組均予以水化、利尿、止吐等減輕順鉑所致毒性反應(yīng)。每周1次，4周為一療程。在胸水治療期間均未采用全身化療。

治療組加用胸腔內(nèi)灌注鴉膽子油乳（沈陽藥大雷允上藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z21020639）30mL。另用葶藶大棗瀉肺湯加味。藥用葶藶子15g，大棗12枚，茯苓15g，薏苡仁30g，制半夏10g，豬苓10g，陳皮10g，黃芪30g，瓜蔞皮15g，莪術(shù)15g，白花蛇舌草30g，甘草6g。脅痛甚者加郁金10g，延胡索10g；氣促甚者加蘇子10g，白芥子10g；咳血者加仙鶴草30g，白茅根15g；咳嗽有痰者加桔梗6g，桑白皮10g。每日1劑，水煎取汁400mL，每次200mL，每日2次口服，4周為一療程。

3　療效標(biāo)準(zhǔn)

觀察胸水緩解情況、karnofsky（KPS）評分、不良反應(yīng)。并每隔2周復(fù)查患者血常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖。4周后評價(jià)兩組療效，根據(jù)胸部DR片或B超檢查來判定胸腔積液量變化。

胸水療效標(biāo)準(zhǔn)：按WHO規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)對胸水變化進(jìn)行療效評價(jià)［3］。完全緩解（CR）：胸水消失，并持續(xù)4周以上。部分緩解（PR）：胸水最大深度縮小大于50%，并持續(xù)4周以上。穩(wěn)定（SD）：胸水減少小于50%，或增加小于25%，至少持續(xù)4周。進(jìn)展（PD）：胸水增加25%以上，癥狀加重。

生活質(zhì)量評定：以Karnofsky（KPS評分）行為狀況評分標(biāo)準(zhǔn)為指標(biāo)［4］，在治療前及每個(gè)療程結(jié)束后均予評分，并比較兩組治療后KPS評分差異。即療程結(jié)束后較治療前評分增加大于10分者為提高，減少大于等于10分者為降低，增加或減少不及10分者為穩(wěn)定。

不良反應(yīng)評定：藥物的不良反應(yīng)評定標(biāo)準(zhǔn)按照WHO抗癌藥物毒副作用評定標(biāo)準(zhǔn)［5］。主要觀察血液學(xué)毒性反應(yīng)和消化系統(tǒng)毒副反應(yīng)。

用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4　治療結(jié)果

兩組療效比較見表1。

表1　兩組療效比較 例（%）

兩組KPS評分比較見表2。

表2 兩組KPS評分比較 （±s，分）

表2 兩組KPS評分比較 （±s，分）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別　n　　治療前　　治療后治療組　26　65.25±5.76　79.45±6.32△對照組　26　63.63±4.62　70.45±4.58

兩組不良反應(yīng)比較。治療組骨髓抑制的發(fā)生率為23.1%，消化道反應(yīng)發(fā)生率34.6%，對照組骨髓抑制發(fā)生率53.8%，消化道反應(yīng)發(fā)生率65.4%，兩組血液學(xué)毒性反應(yīng)、消化道反應(yīng)發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組較對照組不良反應(yīng)發(fā)生率低。見表3。

表3　兩組不良反應(yīng)比較 （例）

5　討　論

惡性胸水是晚期腫瘤尤其是晚期肺癌常見的并發(fā)癥之一，且多為大量胸水，可導(dǎo)致患者胸悶、憋喘、呼吸困難，部分患者合并胸部脹痛不適，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，反復(fù)胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流只能短時(shí)間內(nèi)減輕患者的肺壓迫癥狀，但不久胸水即會反復(fù)出現(xiàn)，且隨胸水大量丟失的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)會導(dǎo)致患者嚴(yán)重消耗，病情惡化。順鉑是臨床應(yīng)用最廣泛的有效治療惡性胸水的抗癌藥物，其療效已得到肯定，注入胸腔內(nèi)在胸水中的峰濃度比在血漿中高43～97倍，可對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)大的殺傷力［6］。應(yīng)用順鉑胸腔灌注既能殺滅或抑制胸膜上皮及胸腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞，又能促進(jìn)臟壁層胸膜間發(fā)生化學(xué)性粘連，促進(jìn)胸膜腔閉鎖，減少胸水滲出［7］。

惡性胸水屬中醫(yī) “肺癌、懸飲”等范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺癌是由于正氣虛損，陰陽失調(diào)，邪毒犯肺，導(dǎo)致肺失宣降，氣機(jī)失調(diào)，宣降失司，血行瘀滯，痰濁內(nèi)生，日久瘀阻絡(luò)脈，毒邪積聚而成。癌癥遷延日久，正氣耗損，肺脾腎三臟受損，三焦氣化不利，水液停聚，飲停胸脅，絡(luò)脈阻滯，而發(fā)為胸水。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“飲后水流于脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。”臨證多遵張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。治當(dāng)溫化散結(jié)，行氣利水。故選用葶藶大棗瀉肺湯加味治療。方中葶藶子甘平，瀉肺平喘，利水消腫；棗健脾扶正，使峻下不傷正；茯苓、薏苡仁健脾利水滲濕，取其“培土生金”之意；半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)；豬苓甘淡滲濕，利水作用較茯苓強(qiáng)；陳皮溫化健脾，理氣化痰；黃芪益氣健脾，利水消腫；瓜蔞皮清肺化痰，利氣寬胸；莪術(shù)活血散結(jié)、白花蛇舌草清熱解毒，二者具有抗腫瘤作用；甘草益氣調(diào)和，祛痰止咳。全方以溫化益氣利水為主，兼以扶正祛邪，解毒散結(jié)。使利水而不傷正，從而達(dá)到瀉水抗癌之功效，對肺癌胸水有較好療效。鴉膽子油乳注射液主要成分為鴉膽子油，是苦木科植物鴉膽子的提取物，是純中藥抗癌藥物。其給藥方式多樣，既可對肺癌，胃癌等實(shí)體腫瘤進(jìn)行靜脈滴注的全身治療，也可對惡性胸水進(jìn)行胸腔注射治療，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，鴉膽子油乳為細(xì)胞周期非特異性抗癌藥物，對各期腫瘤細(xì)胞均有不同程度的殺傷和抑制作用，能抑制腫瘤細(xì)胞DNA 的合成，并對體液免疫和細(xì)胞免疫同時(shí)有促進(jìn)作用，并有促進(jìn)骨髓干細(xì)胞的造血功能［8］。魏孔萍等對鴉膽子油乳做了大量研究，結(jié)果表明，鴉膽子油乳聯(lián)合順鉑藥物可以提高化療對惡性胸腔積液患者的療效，并降低化療導(dǎo)致的不良反應(yīng)［9］。

葶藶大棗瀉肺湯加味聯(lián)合鴉膽子油乳及順鉑胸腔灌注治療肺癌惡性胸水中西醫(yī)結(jié)合方法，比單純胸腔內(nèi)注入順鉑，在治療肺癌惡性胸水中能有效控制胸腔積液的增長速度，更好地提高了患者的生存質(zhì)量、減輕患者痛苦，同時(shí)減輕化療藥物對機(jī)體的毒副反應(yīng)，療效確切。

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［收稿日期］2015-07-30

［中圖分類號］R734.2

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1004-2814（2015）12-1120-03