B型鈉尿肽水平變化在急性肺栓塞患者中的臨床意義

羅裕鋒 瞿嶸 梁小仲

[摘要] 目的 探討B型鈉尿肽（BNP）檢測對急性肺栓塞患者進行危險分層和心功能不全的臨床意義。 方法 入選2012年1月～2014年1月于廣東省惠州市中心人民醫院住院診治并確診的急性肺栓塞患者78例。入院時均行BNP、心臟超聲檢查。將患者分為大面積肺栓塞（28例）、次大面積肺栓塞（18例）、非大面積肺栓塞（32例）三組。據超聲心動圖結果分為右心功能不全組與右心功能正常組；觀察住院期間患者不良事件發生率及不同分組患者BNP和右心功能變化。 結果 大面積肺栓塞[（792.36±132.76）pg/mL]、次大面積肺栓塞[（528.89±101.36）pg/mL]與非大面積肺栓塞[（187.35±38.36）pg/mL]血漿BNP濃度比較差異有統計學意義（P < 0.05）。右心功能不全組與右心功能正常組間BNP濃度比較，差異有統計學意義[（682.76±162.28）pg/mL比（392.43±86.76）pg/mL，P < 0.05]；右心功能不全組不良事件發生率高于右心功能正常組，差異有統計學意義[62.5%（25/40）比31.6%（12/38），P < 0.05]。Pearson積矩相關分析發現，大面積肺栓塞、次大面積肺栓塞、非大面積肺栓塞和血漿BNP濃度變化呈正相關，差異有統計學意義（r = 0.791，P < 0.05）。心功能分級與血漿BNP濃度變化呈負相關，差異有統計學意義（r = -0.812，P < 0.05）。 結論 患者發病時血漿BNP值越高，病情越嚴重，臨床不良事件發生率越高。大面積肺栓塞、次大面積肺栓塞、非大面積肺栓塞和血漿BNP濃度變化呈正相關，心功能分級與血漿BNP濃度變化呈負相關。

[關鍵詞] 急性肺栓塞；B型鈉尿肽；右心功能；危險分層

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（c）-0075-03

急性肺栓塞（APE）是因外源性或內源性栓子堵塞肺臟動脈主干或分支，引起肺臟血液循環障礙和血流動力改變的臨床綜合征。臨床表現不典型，多急性發病，漏診、誤診及病死率較高，如不及時有效治療，病死率可高達30%，但如及早診斷和采取積極治療措施，病死率可降至1%～8%[1]。因此，及時、準確的診斷及積極的治療是降低病死率的關鍵。血漿腦鈉肽（BNP）主要存在于心室肌細胞內，受室壁張力影響，當室壁張力增加時，BNP從心肌細胞中釋放入血中的量增加，且與心室壁張力增加程度呈正相關性，是判斷心功能不全的重要指標之一[2-3]。有研究提示，BNP不但能夠提示心衰狀況，且可提高APE危險分層的準確性以及預后的陽性預測值[4]。本文對APE患者的血漿BNP水平進行分析，旨在探討BNP水平在APE患者危險分層的價值以及預后評估的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得廣東省惠州市中心人民醫院（以下簡稱“我院”）醫學倫理委員會批準，患者或其監護人充分知情并簽署書面知情同意書。入選2012年1月～2014年1月我院住院診治并確診的APE患者78例，均符合2001年中華醫學會呼吸病學分會的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》[5]標準。心功能情況采用超聲心動圖檢查確定，存在以下標準中的任何2項即視為存在右心室功能不全：①右心室擴大，右心室/左心室舒張末期內徑>0.6或者右室內徑/左室內徑>1.0；②右心室壁運動減低，幅度<5 mm；③三尖瓣反流壓差>30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④下腔靜脈吸氣時塌陷減弱，萎陷指數減低。

1.2 分組

根據超聲心動圖結果分為右心功能不全組（40例）與右心功能正常組（38例）；依據2001年中華醫學會呼吸病學分會的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》[5]標準將患者分為大面積肺栓塞（28例）、次大面積肺栓塞（18例）、非大面積肺栓塞（32例）三組。

1.3 觀察指標

觀察住院期間患者不同分組患者BNP和右心功能變化及嚴重不良事件發生率。住院期間出現下列情況之一判定為嚴重不良事件：任何原因的死亡、需要溶栓治療、需要血管活性藥物升壓、心肺復蘇術、需要機械通氣。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。相關分析采用Pearson積矩，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

入選病例中男48例，平均年齡（56.43±12.87）歲；女30例，平均年齡（58.82±11.72）歲；主要癥狀為呼吸困難（79.7%）、胸痛（27.6%）、暈厥（22.3%）、休克（12.5%）、咯血或痰中帶血（9.6%）。

2.2 三種臨床分型間BNP濃度比較

大面積肺栓塞[（792.36±132.76）pg/mL]、次大面積肺栓塞[（528.89±101.36）pg/mL]與非大面積肺栓塞[（187.35±38.36）pg/mL]血漿BNP濃度比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。Pearson積矩相關分析發現，大面積肺栓塞、次大面積肺栓塞、非大面積肺栓塞和血漿BNP水平變化呈正相關，差異有統計學意義（r = 0.791，P < 0.05）。

2.3右心功能分組間BNP濃度和不良事件發生率比較

右心功能不全組BNP濃度及不良事件發生率均高于右心功能正常組，差異有統計學意義（P < 0.05），心功能分級與血漿BNP濃度變化呈負相關，差異有統計學意義（r = -0.812，P < 0.05）。見表1。

表1 右心功能分組間BNP濃度和不良事件發生率比較

注：與右心功能正常組比較，*P < 0.05

3 討論

APE為來自人體靜脈系統或右心的血栓阻塞肺臟動脈及其分支而引起的急性疾病，以肺臟血液循環、血流動力改變和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是一種臨床急癥。APE發病率、病死率較高，已引起醫療界的高度重視。研究表明，對APE進行及早正確的危險分層并給予積極治療，可顯著改善預后。Sanchez等[6]研究顯示，經心臟超聲檢測的右心室功能不全與APE的預后有著明顯的相關性。然而有時會受到設備配置、技術水平等因素影響，進而影響APE的診斷及積極治療。如何通過更多簡便的指標及時指導臨床醫師進行正確的判斷及治療，從而減少誤診及提高生存率，是目前亟需解決的問題。

BNP主要由心室肌細胞產生，具有利尿排鈉、舒張血管等作用，在心室負荷和室壁張力增高時，血漿BNP大量合成并分泌入血，能夠較好地反映心臟負荷的變化，是判斷心功能障礙及心室重塑的早期指標之一。Talvani等[7]認為，除了超聲心動圖檢查外，腦鈉肽水平升高也可作為評估右心功能不全的血清學指標，并可對APE患者病情的嚴重程度進行間接評價。Lauque等[8]則對肺栓塞患者應用腦鈉肽濃度進行評估，認為腦鈉肽水平可為肺栓塞患者的臨床治療策略的合理選擇提供重要的實驗依據。Krüger等[9]研究提示，APE合并右心功能不全時，64%患者的血清腦鈉肽水平可出現升高，而不合并右心功能不全的APE患者，血漿腦鈉肽水平則處于正常值。因此，APE的嚴重程度與腦鈉肽水平變化呈良好相關性，BNP水平檢測結果可用于APE患者的危險分層和指導APE的臨床治療[10-11]。本研究采用Pearson相關分析發現，大面積肺栓塞、次大面積肺栓塞、非大面積肺栓塞和血漿BNP水平變化呈正相關（r = 0.791），心功能分級與和血漿BNP濃度變化呈負相關（r = -0.812）。結果表明，對于已明確診斷的APE患者，血漿BNP水平檢查可評估APE患者病情嚴重程度，同時結合臨床癥狀及體征、實驗室檢查、影像學檢查綜合分析，能提高診斷的準確性和可靠性[12]。

Gutte等[1]及苗健龍等[11]研究發現，血漿BNP水平檢測對APE治療的不良事件和患者預后的預測亦有很大意義，血漿BNP水平越高，提示肺臟血管床栓塞的面積就越大，肺臟動脈的壓力就越高，肺臟動脈壓力和血管床栓塞面積呈正相關，且右心室的前后負荷更大，患者的病情亦更重，病死率更高，預后更差。本研究表明：大面積肺栓塞或次大面積肺栓塞患者血漿BNP水平明顯高于非大面積肺栓塞患者；右心功能不全組血漿BNP水平明顯高于右心功能正常組；右心功能不全組不良事件發生率均顯著高于右心功能正常組，與其他研究相似[13]。監測BNP水平及右心功能評價，二者聯合能更好地評估APE患者的危險分層及預測不良事件的發生率。

綜上所述，APE患者血漿BNP水平對于APE的危險分層有著一定的價值。研究顯示，APE患者血漿BNP值越高，病情越嚴重，臨床不良事件發生率越高。

[參考文獻]

[1] Gutte H，Mortensen J，Jensen CV，et al. ANP，BNP and D-dimer predict right ventricular dysfunction in patients with acute pulmonary embolism [J]. Clin Physiol Funct Imaging，2010，30（6）：466-472.

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[8] Lauque D，Maupas-Schwalm F，Bounes V，et al. Predictive value of the heart-type fatty acid-binding protein and the pulmonary embolism severity index in patients with acute pulmonary embolism in the emergency department [J]. Acad Emerg Med，2014，21（10）：1143-1150.

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[10] Flores J，García-Avello A，Alonso E，et al. Tissue plasminogen activator as a novel diagnostic aid in acute pulmonary embolism [J]. Vasa，2014，43（6）：450-458.

[11] 苗健龍，焦華，武宗寅，等.腦鈉肽水平變化對急性肺栓塞預后評估的價值[J].中華全科醫師雜志，2010，9（1）：54-55.

[12] Konstantinides SV，Torbicki A，Agnelli G，et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology（ESC）Endorsed by the European Respiratory Society（ERS）[J]. Eur Heart J，2014，35（43）：3033-3073.

[13] Yardan T，Altintop L，Baydin A，et al. B-type natriuretic peptide as an indicator of right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism [J]. Int J Clin Pract，2008，62（8）：1177-1182.

（收稿日期：2014-11-05 本文編輯：張瑜杰）