三項精細運動測試在腦癱患兒中的相關性研究

陽偉紅，王跑球，王益梅，李惠枝，胡繼紅，張惠佳

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)簡稱腦癱，主要表現為運動障礙及異常姿勢[1]，包括粗大運動和精細運動功能的發育異常。精細運動功能的恢復對患兒日常生活自理能力建立有重要意義，合理評估手精細運動能力是制定康復計劃和目標的關鍵， Carroll雙上肢功能測試(upper extremity functional test，UEFT)、Peabody運動發育量表測試(Peabody Developmental Motor Scale 2，PDMS-2)、Gesell量表3個量表，常被應用于CP患兒精細功能評估，本研究擬評價3種評估的相關性，并評價UEFT在偏癱型CP患兒健側、患側上肢精細功能的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月～2011年3月在本康復中心就診的CP患兒104例，均符合2006年全國小兒腦癱學術研討會的標準[1]。非偏癱型CP要求在Carroll雙上肢功能測試中左右手相差<3分。排除適應性差、無法在規定時間內完成3項測試、測試分值無法用具體數值，造成無法統計者。本組資料非偏癱型CP患兒75例，男43例，女32例；年齡9～58個月，平均(25.12±10.86)個月。偏癱型CP患兒29例，男20例，女9例，年齡10～43個月，平均(19.76±9.80)個月。

1.2 方法 所有患兒均進行UEFT、PDMS-2、Gesell測試。UEFT無年齡要求，PDMS-2及Gesell量表適應于0～6歲兒童，測試均由康復功能評定室專業評估者進行。環境設定均為安靜、獨立、采光較好的房間，室溫控制在18～30℃，患兒衣服為1～3層，不影響雙手操作。評估時允許家長在場，有利于鼓勵患兒發揮出最佳水平，但不能給予任何暗示。測試一次完成，患兒不合作時，可以由家長帶出評定室改善其情緒，超過3次進入評定室無法完成評定的患兒將除外。3項測試時間間隔最長不超過1周。①UEFT[2]。包括抓握方木、抓握圓柱體、側捏石板、對捏各種規格鋼珠、放置、旋前旋后上舉和寫字7個項目。評定標準：3分,能正常完成活動；2分,能完成活動，但動作較慢或笨拙；1分,只能完成一部分活動，能拿起物品，但放不到指定位置上；0分,全部活動不能完成，包括將物品推出其原來位置、推出板外、推到桌上，或雖起筆，但寫不出可以辨認的字。測試利手得滿分為99分，非利手96分，得分越高表示功能越接近正常。②PDMS-2精細運動量表[3]。精細運動商(fine motor quotient，FMQ)是一種評估小肌肉系統使用的2個分測驗結果的綜合分，包括抓握原始分和標準分，視覺-整合原始分和標準分。評定標準：標準分1～3分，發育商35～69，非常差；標準分4～5分，發育商70～79，差；標準分6～7分，發育商80～89，中等偏下；標準分8～12分，發育商90～110，中等；標準分13～14分，發育商111～120，中等偏上；標準分15～16分，發育商121～130，優秀，標準分17～20分，發育商131～165，非常優秀。③Gesell發育量表[4]。包括適應性、大運動、精細運動、語言和個人社交5個方面。發育年齡(development age，DA)=各月齡被該月齡通過的項目數來乘之和÷各月齡通過的項目總數。發育商(development quotient，DQ)=發育年齡÷生理年齡×100%。DA滿分等于生理年齡，DQ滿分為100分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，相關系數計算采用Spearman相關分析；非正態分布數據比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

75例CP非偏癱患兒和29例CP偏癱患兒Gesell發育量表中DA及DQ、PDMS-2中抓握原始分及標準分、視覺-整合原始分及標準分、FMQ評分和UEFT分值見表1。

2.1 UEFT分值與Gesell精細運動量表的相關性 75例非偏癱性CP患兒UEFT分值與Gesell精細運動DA、DQ均有顯著相關性(P<0.01)；29例CP偏癱患兒健側、患側UEFT分值與Gesell的精細運動DA顯著相關(P<0.01)，與DQ無明顯相關性。見表2。

2.2 UEFT與PDMS-2精細運動量表的相關性 75例CP非偏癱患兒UEFT分值與PDMS-2中抓握原始分及標準分、視覺-整合原始分及標準分、FMQ均有顯著相關性(P<0.01)。29例CP偏癱患兒健側UEFT分值與PDMS-2中抓握原始分、視覺-整合原始分顯著相關(P<0.01)，而與抓握標準分、視覺-整合標準分、FMQ無明顯相關性。29例CP偏癱患兒患側UEFT分值與PDMS-2中抓握原始分、視覺-整合原始分顯著相關(P<0.01)，與抓握標準分、視覺-整合標準分、FMQ無明顯相關性。見表3。

2.3 偏癱型CP患兒健側手和患側手UEFT評分比較 偏癱型CP患兒健側手UEFT評分分布范圍為3～53分，中位數為18分 ，患側手UEFT評分分布范圍為0～40分，中位數為12分，健、患手評分比較差異有統計學意義(Z=-4.708，P<0.01)。

項目亞項目 非偏癱患兒(n=75)偏癱患兒(n=29)GesellDA(個月)14.96±8.8512.33±4.86DQ(分) 61.57±21.2968.62±20.60PDMS-2(分)抓握原始分35.27±8.5934.59±8.48抓握標準分11.41±12.058.24±8.36視整原始分52.78±25.5757.14±19.41視整標準分6.32±7.206.79±8.55FMQ 72.20±15.2474.86±12.56UEFT(分)健側 23.26±17.7520.72±13.02患側 -13.28±10.44

表2 CP患兒UEFT評分與DA和DQ評分的相關性

項目非偏癱患兒(n=75)偏癱患兒(n=29)健側手患側手DAr=0.828ar=0.722ar=0.591aDQr=0.462ar=0.186r=0.081

注：aP<0.01

表3 CP患兒UEFT評分與PDMS-2精細運動評分的相關性

項目非偏癱患兒(n=75)偏癱患兒(n=29)健側手患側手抓握原始分 r=0.717ar=0.713ar=0.633a抓握標準分 r=0.477ar=0.282r=0.091視整合原始分r=0.689ar=0.778ar=0.713a視整合標準分r=0.378ar=0.066r=0.102FMQ r=0.503ar=0.209r=0.066

注：aP<0.01

3 討論

現時國內外較多在手外科術后應用UEFT評價異體手移植后效果，也有國內學者研究UEFT的信度，結果顯示在腦損傷導致的上肢功能障礙成人患者中，UEFT的再測信度高度穩定，提示UEFT可以有效評測中樞性損傷所致的雙上肢功能障礙[5]。隨著對UEFT研究的深入，越來越多的學者應用UEFT評價中樞性的雙上肢功能障礙，如Popovic等[6]在腦血管意外導致上肢功能障礙的患兒中應用UEFT觀察上肢功能的變化，Bi等[7]對強制性使用運動療法的研究中，也使用UEFT評價腦卒中偏癱患兒的上肢功能。但這些研究都是針對成人的，在兒童方面的研究很少。UEFT從嬰幼兒有抓握功能一直延續至成人使用。它雖沒有患兒的正常值，但測試分值能反映患兒左右手的功能是否對稱。有報道，UEFT在痙攣型偏癱患兒中，患側手的評定者間與健側手的評定者間信度均較高(0.921～1.000)，均在95%可信區間內[8]，說明重復測試信度良好。在本研究中使用UEFT時考慮到兒童的肌力情況，測試項目中熨斗和水壺做了重量的減少，改為塑料熨斗和小水壺。

Gesell發育量表最早由美國耶魯大學兒科醫生、心理學家Gesell于1940年編制，1947年第2版面世，1974年由Gesell的學生發表了第3版[9]。我國曾于1985年和1990年先后兩次分別對Gesell量表的0～3歲和3.5～6歲兒童進行了我國常模的標化研究，并作為金標準一直被廣泛地應用于全國各地的醫院、兒保所等。國內也將之用于CP兒童智力評估和療效評估[10-11]。

近年來，國際上使用PDMS-2運動發育量表評定兒童運動較多，它是由美國兒童發育評估與干預治療專家Folio和Fewell在1983年創立，2000年由李卓等對其進行修訂并出了該量表第2版(PDMS-2)。2006年被翻譯成中文由北京大學醫學出版社出版[3]。研究顯示，PDMS-2在CP高危兒運動功能評定中具有高的信度，重測信度和評定者之間的信度系數達0.90以上[12]。另報道，PDMS-2與Gesell發育量表在腦性癱瘓患兒中的平行效度研究證實，PDMS-2可用于評估12～30個月CP患兒的運動功能[13]。

本組研究75例CP非偏癱患兒和29例偏癱型CP患兒，UEFT分值與Gesell發育量表的精細運動DA、與PDMS-2中抓握原始分、視覺-整合原始分具有高度相關性。在3項測試工具中都使用小方木，測試器材完全相同，在Gesell發育量表和PDMS-2中均使用木釘，在UEFT中使用圓柱體鐵管，抓握木釘和圓柱體鐵管方式完全一樣，這應該是相關性高的原因之一。UEFT分值是根據評定標準得出的操作原始分，這與PDMS-2中抓握原始分、視覺-整合原始分計算方法完全相同，原始分也相當于Gesell發育量表中該患兒完成的項目個數，這應該是相關性高的原因之二。

UEFT分值與Gesell的精細運動DQ、與PDMS-2中抓握標準分、視覺-整合標準分、FMQ相關性低或不相關。Gesell發育量表中通過發育年齡DA與生理年齡的比值得出發育商DQ。PDMS-2中將抓握原始分、視覺-整合原始分根據患兒的年齡查表得出相應的抓握標準分、視覺-整合標準分，FMQ是抓握標準分、視覺-整合標準分之和。UEFT評分與年齡無關。這點應該是UEFT分值與Gesell發育量表測試中精細運動DQ、與PDMS-2中FMQ無相關性的主要原因。另外，UEFT測試標準分0分、1分、2分、3分4個級別，PDMS-2中測試標準0分、1分、2分3個級別，Gesell發育量表中是在規定年齡內操作通過與不通過的標準，這也可能是影響UEFT分值與Gesell發育量表測試中精細運動DQ、與PDMS-2中FMQ相關性低的原因。

UEFT明確要求左右手分別操作。手的最高級運動形式是手的精細運動，手的協調性。UEFT四種規格的鋼珠需要拇指分別與食指、中指、環指、小指對捏完成，對捏占了16項，在33個項目中接近50%，這樣，最符合手功能測試的要求。UEFT明確要求同樣的操作健側手和患側手分別進行一次，然后，分別給分。33項操作中即使有4項需要雙手配合的操作，必須以一手為主，另一手為輔操作，接著，同樣的操作由為輔的手改為為主的手、為主的手改為為輔的手再次完成。也就是說不論患兒的病情如何，健側手和患側手都必須單獨完成操作，或者在需要配合的操作中，每只手都要為主一次和為輔一次操作。這點無論是Gesell發育量表、還是PDMS-2都沒有做測試要求，沒有明確要求左右手分別操作。本組29例CP偏癱患兒測試中，UEFT分值健側手與Gesell發育量表精細運動DA 的相關性比患側手DA的相關性更高，更接近非偏癱組的DA值。同樣，UEFT健側手分值與PDMS-2運動發育量表中抓握原始分比患側手更接近非偏癱組的抓握原始分。從本組資料中看出，需要患兒利手(一般是右手)和/或非利手完成的某項操作，由于患兒的成功和快樂心理，都會用健側手或者用健側手為主、患側手為輔來完成。

另外，UEFT健側手分值和患側手分值差異有統計學意義，說明在UEFT操作中，健側手和患側手差異很大。而只用Gesell或PDMS-2測試，患兒上肢功能不對稱性癱瘓情況不能體現出來。

因此，本研究提示，CP患兒沒有偏癱情況時，可以選擇UEFT、Gesell發育量表或者PDMS-2中的精細運動進行評估。CP患兒存在偏癱情況時，使用UEFT能更好地評估患兒雙上肢單獨操作情況、雙手配合情況、利手操作情況、非利手操作情況，利手功能嚴重受損時，非利手是否可以達到利手的功能狀態，從而更好地為患兒提供治療的依據，制定近期和遠期的康復目標。

UEFT需要用熨斗、水壺、最大的方木，對小年齡組患兒來說是無法完成操作的，可能影響低年齡CP兒童評估。另外，本資料沒有做較大年齡的研究，如5～6歲的CP患兒，如果有很好的交流態度，是否愿意在Gesell 測試和PDMS-2測試中分別使用健側手和患側手操作一次，那樣得出的結果，和UEFT的分值可比性更大。

[1] 陳秀潔,李樹春.小兒腦性癱瘓的定義,分型和診斷條件[C].長沙：第二屆全國兒童康復、第九屆全國小兒腦癱學術會議,2006,8-8.

[2] 王玉龍.康復功能評定學[M].人民衛生出版社,2008，358-359.

[3] Folio MR, Fewell RR. PDMS-2運動發育量表[M].北京大學醫學出版社, 2006，15-16, 23-39.

[4] 矛于燕.智力落后兒童早期教育手冊[M]. 人民衛生四川少年兒童出版社,1992，31-42.

[5] 黃東鋒, 陳少貞, 歐海寧,等. 上肢功能測試方法的研究[J]. 中國康復, 1995,9(4): 172-173.

[6] Popovic DB，Popovic MB，Sinkjaer T，et al. Therapy of paret-ic arm in hemiplegic subjects augmented with a neural pros-thesis: A cross-over study[J]. Can J Physiol Pharmacol，2004,82(8):749-756.

[7] Bi S,Ma Lin. A longitudinal study of functional magnetic reso-nance imaging in upper-limb hemiplegia after stroke treatedwith constraint-induced movement therapy[J]. Brain Inj，2009,23 (1): 65-70 .

[8] 何璐,徐開壽,邱曬紅,等.Carroll上肢功能實驗在痙攣型上肢不對稱性癱瘓患兒中的信度研究[J].中國康復醫學雜志,2011,26(9):822-825.

[9] Zea-longa E,Weinstein PR,Carlson,et al.Reversible middle artery artery occlusion without craniectomy in rats[J].Stroke,1989,20(1):84-91.

[10]陽偉紅,蘇珍輝,羅衛紅,等.腦癱患兒精細動作的早期干預效果觀察[J].醫學臨床研究,2009,26(12)：2362-2363.

[11]陽偉紅,劉麗君,陳建樹,等.Gesell發育量表的語言DQ值在1歲以內腦癱評價中的應用[J].醫學臨床研究,2006,23(1):11-12.

[12]李卓,席宇誠,黃真.PDMS-2運動發育量表與Gesell發育量表一致性研究[J].中國康復醫學雜志,2008,23 (12):1071-1073.

[13]王跑球,張惠佳,覃蓉,等.PDMS-2運動發育量表-2與Gesell發育量表在腦性癱瘓患兒中的平行效度研究[J].中華物理醫學與康復雜志,2009,31(7):452-455.