早期坐-站轉移訓練對亞急性腦卒中偏癱患者平衡功能的影響

劉孟，倪朝民，陳進，范文祥，穆景頌，王麗，莊建海

腦卒中后，患者患側肢體出現肌力低下、負重減少、平衡能力差和異常運動模式等功能障礙，影響患者日常生活活動能力。有研究表明增加患側下肢負重，降低雙下肢不對稱性負重訓練有利于腦卒中偏癱患者下肢功能的恢復及平衡功能的提高[1]。本研究通過調整患足的位置來改變腦卒中偏癱患者坐-站轉移時雙下肢負重的不對稱性，對其進行坐-站轉移訓練，觀察其訓練對亞急性期腦卒中偏癱患者平衡能力的影響，為臨床康復治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年11月～2014年10月在我科住院的腦卒中偏癱患者44例，均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準。隨機分為2組各22例，① 觀察組，男14例，女8例；年齡(48.1±8.5) 歲；病程(20.7±6.6) d。②對照組，男16例，女6例；年齡(50.2±10.4) 歲; 病程(21.0±7.1) d。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組均接受床上良肢位擺放、肌力強化訓練、平衡功能訓練、功能性電刺激及日常生活活動訓練等常規康復治療。對照組加用常規輔助下坐-站轉移訓練，觀察組加用患足置后下輔助坐-站轉移訓練，均采用由安徽埃力智能科技有限公司提供的步態與平衡功能訓練評估系統(型號：AL-080)，壓力板采樣頻率為100Hz。該系統有三個子系統組成，分別是坐-站轉移評估系統、坐位或站立平衡測試系統。2組坐-站轉移訓練時，受試者均坐在固定無扶手無靠背的椅子(高度約45cm)上,雙手叉握，兩腳與肩同寬，軀干緩慢前傾，向前伸展上肢的同時，重心前移，身體向前向上站起。同時治療師站在受試者患側，一邊扶持患者腰帶，一邊固定患側膝關節，反復練習，并逐漸減少幫助，訓練中避免足的移動、上肢支持椅面、臀部移動等代償；2組均設置不同難度的坐-站轉移訓練方案：①對照組，方案一，雙側踝背伸15°；方案二，雙側踝背伸10°；方案三，雙側踝背伸5°。②觀察組，方案一，健足踝背伸15°；方案二，健足踝背伸10°；方案三，健足踝背伸5°。觀察組患足均置后半足長，2組方案一至方案三，坐-站轉移的難度逐漸遞增。訓練中，應遵循因人而異、由易到難、循序漸進的原則，充分利用患者視覺和語言反饋作用進行指導；訓練后以患者感覺輕度疲勞為度。2組訓練均采用一對一的方式，每次訓練30min，每日訓練2次，每周5d，持續2周。

1.3 評定標準 訓練前后評估2組患者坐位動靜態平衡功能及Berg平衡功能量表(Berg Balance Scale,BBS)；在訓練2周后3d內測試2組患者站立位的動靜態平衡功能及坐-站轉移測試。靜態平衡測試是通過受試者保持坐位或站立位靜止狀況下壓力中心點的軌跡長(center of pressure sway length,SL)，坐位即為SLsi,站立位記為SLst。穩定極限測試是被用來評估動態平衡功能。記錄壓力中心軌跡包圍的最大面積(center of pressure sway areas,SA),坐位記為SAsi,站立位記為SAst。坐-站轉移測試：要求受試者脫鞋襪并坐在一可調節的鋪有壓力墊的無扶手的座椅上，調整椅子高度至受試者小腿長(膝關節外側關節間隙至外踝的距離)，大腿的中點(股骨大轉子至膝關節間隙的中點)與椅子前緣對齊；軀干保持直立，雙上肢抱于胸前，雙足平放在地上，與肩同寬，雙側踝背伸10°，兩足尖平行。記錄坐站轉移時間、每只足的平均負重以及足底壓力峰值。所有測試前讓受試者進行測試內容講解以及2～3次的預測試，待其了解相關的要求及熟悉此過程后開始正式采集，受試者均以自身適宜速度及姿勢進行，每人每項測試3次，并取其平均值。雙下肢負重的差異(average load difference between left and right，ALD)是健側(優勢側)與患側(非優勢側)之間的差值[2]。ALD= (健側下肢負重占體重比)-(患側下肢負重占體重比) 。ALD越小，說明坐-站轉移是雙下肢負重越對稱。Fmax是人體在坐-站轉移的過程中足底壓力的最大值占體質量(bear-weigh,BW)比[8]。Fmax越大，反映坐-站轉移的穩定性越好。

2 結果

訓練2周后，2組SLsi評分均較訓練前明顯下降(P<0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)；2組SAsi及BBS評分均較訓練前明顯提高(P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表1。

訓練2周后，觀察組完成坐-站轉移所需的時間、健側下肢負重及ALD評分均明顯低于對照組 (P<0.05)，觀察組患側下肢負重、Fmax及動態SAst評分均明顯高于對照組 (P<0.05)；2組靜態SLst評分比較差異無統計學意義。見表2。

表1 坐位平衡及BBS評分2組訓練前后比較

與訓練前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

表2 訓練后坐-站轉移及站立平衡2組比較

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

Cheng等[1]研究發現腦卒中偏癱患者坐-站轉移時患側下肢負重較少，雙下肢負重存在不對稱性。Engardt等[2]報道腦卒中偏癱患者經坐-站轉移訓練后雙下肢負重的不對稱性降低；Tung等[3]報道強化坐-站轉移訓練，有助于腦卒中偏癱患者平衡功能提高及下肢功能改善。Elizabeth[4]對腦卒中偏癱患者進行輔助下坐-站轉移訓練后，發現患者的坐-站轉移能力提高。可見，對腦卒中偏癱患者坐站轉移訓練后，有助于患者平衡功能的提高。本研究我們對2組患者分別給予3種不同難度的坐-站轉移訓練方案，觀察組通過將患足置后增加以患側下肢負重；訓練后發現2組受試者坐位、站立位及坐-站轉移的能力均得到提高。

腦卒中后，患側肢體的控制能力降低，患者在日常生活活動中，更多的通過健側肢體去代償，造成人體重心偏向健側，出現下肢負重不對稱。這種不對稱負重的后果是健側肢體被過度使用，而患側肢體出現廢用性萎縮，不利于患側肢體功能的恢復[5-10]。Abela[11]認為腦卒中患者在坐-站轉移時重心偏向健側，會加重患側下肢伸肌張力，不利于患側下肢功能的恢復；而本研究中將患足置后不僅增加患側下肢負重，使重心偏向患側，而且可以看作是一種抗伸肌痙攣體位。

坐-站轉移是下肢伸髖伸膝踝背屈肌群加速收縮的結果。完成坐-站轉移的時間是反映坐-站轉移的快慢，是抗重力肌群收縮使人體重心升高；一些研究表明，時間越短，完成坐-站轉移能力越佳；有研究發現有跌倒史的腦卒中偏癱患者雙下肢負重的對稱性及足底壓力峰較無跌倒史的患者小[1]；說明完成坐-站轉移時雙下肢負重對稱性越好，足底壓力峰值越大，完成坐-站轉移的穩定性較好。2組患者接受3種不同難度的坐-站轉移訓練；觀察組與對照組相比較，完成坐-站轉移的時間較短，ALD及Fmax均較小，也間接說明觀察組患者的坐-站轉移的穩定性更優。

在本研究中，觀察組坐-站轉移是足底壓力峰值要高于對照組。Yamada等[12]的研究發現坐-站轉移過程中足底壓力峰值與下肢肌肉收縮的最大值同時出現，且兩者呈正相關性。這間接反映觀察組患者患側下肢肌肉要優于對照組；這可能是患足置后增加坐-站轉移時患側下肢負重，增加患側下肢肌群收縮的負荷；同時，患足置后增加患側膝踝關節屈曲角度，從而增加了患側膝踝關節力矩，進而加強患側下肢肌肉功能。另外，患足置后，患側下肢負重增加，增加患側下肢本體感覺的輸入。而本體感覺障礙是腦卒中后常見的問題；觀察組患者可能通過加強患側下肢本體感覺的輸入，傳遞到中樞神經系統激起皮質和反射途徑的特異性反應，引起腦組織從內部通過結構和功能的調整與重組，進而恢復或代償失去功能的能力。另外，本研究的結果顯示觀察組患者的站立位動態平衡能力優于對照組，這可能也與觀察組患者下肢控制能力提高有關；然而兩組患者的站立位靜態平衡能力無顯著差異，可能是在靜態站立測試時，觀察組更多的將重心轉移至患側有關。

Lecours等[13]研究發現腦卒中偏癱患者軀干的位置隨足的位置的變化而變化，當患足置后時，軀干偏向健側，而人體的頭-上肢-軀干占體重大部分(約70%)，故患足置后，軀干偏向健側，一定程度上減少患側下肢負重。在本研究中，我們通過檢測坐位的動靜態平衡來反映軀干控制能力；研究結果表明2組患者的坐位平衡能力無明顯差異，可能與治療師在輔助患者完成坐-站轉移時抑制軀干異常運動有關。

BBS是目前評估日常生活活動中動靜態平衡能力的最常用指標。2組患者訓練后，BBS均明顯提高，這說明對早期腦卒中偏癱患者進行輔助下坐-站轉移訓練，有利于平衡功能的提高，這與Elizabeth等[4]的研究結果一致。本研究的結果表明，訓練后觀察組的BBS要高于對照組，這與觀察組患者下肢功能優于對照組有關；BBS評估項目中如站立、轉身、交替踏臺階等均與下肢功能有關。

在本研究中，與常規坐-站轉移訓練相比，觀察組可以降低坐-站轉移時雙下肢負重的不對稱性，增強患側下肢本體感覺的輸入，增加患側下肢肌肉收縮的負荷及關節力矩，促進患側下肢功能的改善，提高患者的平衡功能，加快疾病恢復進程；也有利于縮短康復治療周期，節約醫療費用、醫療資源。這些對于康復治療而言很有意義。然而本研究是樣本量較小，未來將進行多中心大樣本來驗證本研究的結果；另外，本研究僅評估患者在醫療機構的平衡功能狀況，未來將進行出院后患者定期隨訪。

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