三級醫院急性期腦卒中患者康復的臨床經濟學評價

沈利巖，鄭潔皎，安丙辰，梁貞文

良好的康復醫學決策必須兼顧和平衡證據、經濟效益和價值取向三個方面，依據實際情況作出合理的決定[1]。只有對各學科的作用和職責有充分的理解，才可以確保為患者提供協調的治療，而不是為了有限的資源相互競爭，重復提供治療[2]。本文研究急性期腦卒中患者早期康復對功能恢復狀況、衛生經濟學等指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2015年2月在我院神經內科住院的急性期腦卒中患者50例。入選標準：符合全國第四屆腦血管病的診斷標準[3]，并經顱腦CT或MRI證實的腦出血和腦梗死患者；病程<2周；存在肢體功能障礙；年齡為53～82歲；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分>8分，生命體征穩定2d以后；愿簽署知情同意書。排除標準：活動性肝病、肝腎功能不全；充血性心力衰竭；惡性腫瘤；惡性進行性高血壓；認知障礙；呼吸功能衰竭；四肢癱瘓；原先有腦血管疾患且留下功能障礙者；外地無法隨訪者；既往有精神疾病史者；早期溶栓；進展性腦卒中[4]。根據患者入院時間依照隨機分為2組各25例，①康復組，男19例，女6例；年齡(70.64±8.22)歲；病程(6.24±2.22)d；腦梗死22例，腦出血3例；家庭人均月收入(4860.00±1194.78)元。②對照組，男18例，女7例；年齡(69.00±9.78)歲；病程(5.92±1.71)d；腦梗死21例，腦出血4例；家庭人均月收入(4780.00±1283.55)元。2組一般資料比較差異均無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均接受神經內科的常規藥物治療，康復組康復治療的方法根據患者的功能情況選擇康復治療內容。主要內容包括：患側肢體的正確擺放與被動活動；翻身、橋式運動、輔助坐起及坐位平衡訓練；坐-站及站立平衡訓練；步行準備訓練，步行訓練及作業訓練等。在訓練中結合日常生活活動能力訓練，同時指導家屬協助患者訓練。康復治療每日1次，每次45～60min。

1.3 評定標準 ①Barthel指數(Barthel Index，BI):共10項，滿分100分,分值越高，日常生活能力越強；②Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS):滿分56分,分值越高，平衡功能越好；③美國國立衛生院神經功能缺損評分(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)，包含13個項目，每個項目分3～5個等級，評分越高表示神經功能缺損越嚴重。④費用資料通過醫院住院病歷系統調用患者住院的明細賬單，通過問卷調查方式采集患者家庭人均月收入。

2 結果

2.1 2組綜合功能指標比較 治療后，2組Barthel、BBS評分均較治療前明顯提高(P<0.01)，而康復組更高于對照組(P<0.05)。2組NIHSS評分均較治療前明顯降低(P<0.01)，而康復組更低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者成本-效果比較 康復組住院平均費用明顯高于對照組(P<0.05)。住院平均天數差異無統計學意義。見表2。

2.3 衛生經濟學評價 以住院總費用計算的成本-效果分析及增量分析。康復組住院總費用為378300.55元，對照組為333077.60元。①Barthel評分：康復組BI評分每增加1分，需花費人民幣1200.95元，對照組每增加1分需花費1753.04元；康復組較對照組Barthel評分每多增加1分，多花費361.78元。②BBS評分：康復組BBS評分每增加1分，需花費人民幣1136.04元，對照組每增加1分花費1800.42元；康復組較對照組BBS評分每多增加1分，多花費305.56元。③NIHSS評分：康復組NIHSS評分每減少1分，需花費人民幣7005.57元，對照組每減少1分花費12336.21元；康復組較對照組NIHSS評分每多減少1分，多花費1674.92元。

2.4 以住院康復總費用計算的成本-效果分析及增量分析 康復組住院康復總費用為59445.08元，對照組為0元。康復組Barthel評分每增加1分，需花費人民幣188.71元。康復組BBS評分每增加1分，需花費人民幣178.51元。康復組NIHSS評分每減少1分，需花費人民幣1100.84元。

表1 2組治療前后Barthel、BBS、NIHSS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組患者的成本-效果比較

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

急性缺血性腦卒中的處理應強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發[5]。早期康復介入時機一直是國內外研究的熱點，國家“九五”攻關課題對1027例患者進行了多中心的對照研究，認為康復治療應在腦卒中發生后14d以內介入，這樣可取得最好的康復效果，獲得最大程度的功能恢復和最有效地預防繼發合并癥[6]。對于中風患者推薦7d內入院康復，對病情穩定有利[7]。病情穩定48h后，根據功能障礙和康復評價情況，開始實施康復治療方案[8]。腦內出血住院患者在48h內開始康復可以改善腦卒中后6個月內的生存和功能結局[9]。而腦卒中后24h內開始身體康復的益處仍不清楚[10]。本次研究顯示康復組與對照組患者的Barthel、BBS、NIHSS的改善程度比較，康復組優于對照組。

WHO預計2005～2015年我國為心腦血管病和糖尿病死亡所支付經費將居世界之首[11]。上海作為中國經濟發達城市，康復治療項目已經納入基本醫療保險目錄，主要康復項目收費逐漸增高，體現了社會經濟水平提高與醫療服務水平與結構改善的同步性。早期康復醫療費用占總體費用比例往往較高，早期康復為患者的功能預后提供保障的同時，也增加了患者的醫療費用。本次研究顯示康復組住院平均費用明顯高于對照組，增量分析顯示康復組較對照組Barthel評分每多增加1分，需多花費361.78元，BBS評分每多增加1分，需多花費305.56元，NIHSS評分每多減少1分，需花費1674.92元。急性腦卒中疾病的費用顯著降低可能依賴于腦卒中發生后的病例管理中的早期的、仔細的分類，以及住院康復病人中與病例相關的最初花費[12]。應重視早期康復中患者的經濟支出及成本-效果分析。成本-效果分析是將成本和效果結合在一起，測定某項措施的凈成本以及成本消耗得到的效果，是用來確定最有效地使用有限資源的一種分析方法，是目前醫療保健領域的完整經濟評價方法中最常用的一種[13]。Barthel、BBS評分每提高1分、NIHSS評分每減少1分康復組患者需花費人民幣明顯低于對照組。從本次成本-效果分析，雖然患者康復治療增加了平均住院費用，但收到同等效果的花費更低。這些研究結果為在上海乃至其他中國經濟發達地區三級醫院醫保政策制定提供了依據。

我國目前大力推廣三級康復網絡體系，但仍存在“廣泛開展住院康復、大力開展社區康復、門診康復不足、多病種早期康復不全面”的形勢[14]。三級康復網絡中的一級康復是指患者早期在醫院急診或神經內科的早期康復治療，受到許多原因影響，上海目前三級醫院神經科內里收治許多長期急性腦卒中患者，疾病相對較穩定但又常因并發癥加重或復發而需醫療處理，患者不愿或不能轉到其他康復機構，占用了急性腦卒中患者早期康復資源，神經科及康復醫學科功能定位發生偏移，不僅阻礙了三級康復網絡服務體系的構建，也會嚴重影響康復醫學的發展[15]。因此需要加快開展康復醫學科病房建設及長期急性疾病診療管理機制研究，明確康復醫學科功能定位，運用制度的方法加以保障，促進資源的合理分配、疾病轉歸和學科發展。

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