腦卒中后吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)素應(yīng)用的臨床觀察

謝純青，丘衛(wèi)紅，萬桂芳，武惠香，梅卉子，竇祖林

腦卒中后約30%～80%患者存在不同程度的吞咽障礙。吞咽障礙患者常因為神經(jīng)功能損傷或抑郁、認知等因素導(dǎo)致自主攝食障礙和消化吸收功能障礙，使?fàn)I養(yǎng)攝入不足，迅速造成負氮平衡，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良。李冰潔等[1]報道，在腦卒中康復(fù)階段,吞咽障礙患者更易出現(xiàn)慢性營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良易引發(fā)和加重感染等并發(fā)癥，從而可直接或間接影響腦卒中患者的神經(jīng)功能康復(fù)。因此，及時給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng)，對糾正患者的負氮平衡，防止體重過分減輕，保持腸道黏膜屏障完整性及加強康復(fù)效果具有重要的臨床意義。本研究將探討腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液總蛋白纖維低聚果糖(total protein fiber and fructo-oligosaccharide,TPF-FOS)在腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)支持中的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月～8月我科腦卒中后吞咽障礙患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MR或CT檢查確診；經(jīng)吞咽造影檢查證實存在吞咽障礙，不能經(jīng)口進食，功能性經(jīng)口進食分級(Functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)1～3級[2]；無認知障礙；胃腸道功能基本正常；無內(nèi)分泌病史；無其他器官嚴重損傷。60例隨機分為2組各30例，①觀察組，男21例，女9例；年齡(53.11±17.99)歲；病程(4.47±2.37)個月；每日總?cè)肓?2666.39±258.67)ml。②對照組，男23例，女7例；年齡(51.17±17.91)歲；病程(4.42±2.36)d；每日總?cè)肓?2666.39±258.67)ml。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 入選病例均經(jīng)鼻飼管或胃造瘺管推注給予營養(yǎng)支持，觀察組給予TPF-FOS(商品名“佳維體”，500ml/瓶，能量密度1.05kcal/ml，由荷蘭雅培公司出品)及自制勻漿膳14d，每天入量為(2644.69±264.00)ml，其中腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS 500ml/d；對照組給予自制勻漿膳14d，每天入量為(2632.67±256.76)ml。2組中自制勻漿膳的成分包括米飯、肉類、豆類、蔬菜和水果，每天食物結(jié)構(gòu)遵循《中國居民膳食指南及平衡膳食寶塔》中國營養(yǎng)學(xué)會指南制作。觀察組使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液主要成分包括蛋白質(zhì)20g/500ml、脂肪17g/500ml、碳水化合物70g/500ml,其中含有專利脂肪組合和專利膳食纖維組合，特別添加了?；撬岷妥笮鈮A。每次注食前，患者取坐位或半坐臥位，床頭抬高≥45°，注食后保持該體位60min以上，待胃內(nèi)容物部分排空后再改變體位；每次注食總量≤350ml，2～3h注食1次，每天6～8次，緩慢推注，每餐需時15～20min。觀察期間2組同時進行個體化吞咽治療，以及物理治療、作業(yè)治療、針灸等康復(fù)訓(xùn)練，每周5d。具體訓(xùn)練方法、時間、頻度等基本一致，治療強度對體能消耗影響不大。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前后檢測以下指標(biāo)。①各相關(guān)生化指標(biāo)，包括血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白；②各相關(guān)軀體營養(yǎng)指標(biāo)，包括腹圍，健側(cè)肱二頭肌皮褶厚度，健側(cè)肱三頭肌皮褶厚度；③觀察患者胃腸道反應(yīng)事件和其他不良事件，如腹脹、腹瀉、便秘或反流等。

2 結(jié)果

治療14d后，觀察組白蛋白濃度、前白蛋白濃度較治療前及對照組治療后明顯提高(P<0.05)，對照組2組血紅蛋白、腹圍、健側(cè)肱二頭肌皮褶厚度、健側(cè)肱三頭肌皮褶厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

觀察組有4例患者在使用期間出現(xiàn)腹脹，經(jīng)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS每次入量，或經(jīng)胃管推注改為滴注后，癥狀改善，未觀察到其他不良事件。

表1 2組治療前后相關(guān)生化指標(biāo)及軀體營養(yǎng)指標(biāo)的比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

本臨床觀察結(jié)果顯示，觀察組在14d后白蛋白及血清前白蛋白濃度較開始時有改善，而對照組各項指標(biāo)治療前后無明顯變化；且觀察組改善程度優(yōu)于對照組。結(jié)果表明，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS能有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，且營養(yǎng)功效優(yōu)于自制勻漿膳，這與彭斌等[3]、肖虹等[4]研究結(jié)果相一致。

由全球15個國家125家醫(yī)院共同完成的大型多中心隨機試驗FOOD (Feed or Ordinary Diet) 研究顯示,腦卒中患者并發(fā)營養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨立危險因素,營養(yǎng)不良患者在住院期間更易并發(fā)肺炎或其他部位感染,以及胃腸道出血[5]。本文研究表明，及時給予合理的營養(yǎng)支持，把營養(yǎng)支持引入康復(fù)治療領(lǐng)域中,用于輔佐治療腦卒中后吞咽障礙患者，有助于降低肺部感染等的發(fā)生，提高臨床神經(jīng)康復(fù)效果。

臨床上，許多患者的腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)來源于家庭自制勻漿膳，自制勻漿膳是將煮熟的各種食物攪拌而成糊狀食物，食物成分接近日常飲食，價格低廉，但在制作過程中，人為因素影響較多，其營養(yǎng)素的含量不甚明確或差異較大[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS是一種成品營養(yǎng)制劑，每500ml可提供525kCal能量，其中碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)能量比分別為55.5%、29.3%和15.2%，并含有多種膳食纖維、礦物質(zhì)、微量元素等人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，特別添加了中鏈甘油三酯、低聚果糖、左旋肉堿和?；撬?，營養(yǎng)配方較自制勻漿膳完整、均衡、穩(wěn)定。完整、均衡的營養(yǎng)結(jié)構(gòu)有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，維持正常生理機能。腦卒中后吞咽障礙患者在發(fā)病早期嘔吐、禁食及應(yīng)激反應(yīng)，機體熱量消耗明顯增加，氮丟失增加，易出現(xiàn)負氮平衡，而在恢復(fù)期由于患者長期不能經(jīng)口攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，更易加重負氮平衡。因而在營養(yǎng)支持治療上，腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高纖維飲食，TPF-FOS等營養(yǎng)制劑的成分正好滿足此類患者的需要，可以在較短時間內(nèi)有效地糾正這種負氮平衡。

在腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS的營養(yǎng)配方中，特別添加了左旋肉堿和?；撬?。左旋肉堿的主要功能是作為載體將長鏈脂肪酸從線粒體膜外輸送到膜內(nèi)促進脂肪酸的β-氧化，提高脂肪的氧化速率，減少了糖原、蛋白質(zhì)的消耗，從而可提高機體吸收能力，提升血清白蛋白水平[7]；提高機體有氧氧化供能的能力，避免肌肉降解[8]；同時具有抗氧化及促進腦梗死早期恢復(fù)的功效[9]。目前，左旋肉堿常應(yīng)用于運動員以改善其運動能力。有研究報道，運動員長期服用肉堿后機體Hb和血漿睪酮水平升高，心臟功能改善，脂肪氧化分解供能加速[10]；補充左旋肉堿可提高運動員的有氧運動能力[11]。?；撬峥筛纳凭衷钚阅X缺血再灌注后缺血組織的能量代謝，減輕組織酸中毒，維持缺血腦組織的抗氧化能力，降低中性粒細胞的聚集，從而減輕腦缺血再灌注引起的氧化損傷，發(fā)揮神經(jīng)保護作用[12]。鑒于此，對于營養(yǎng)較差、經(jīng)濟條件許可的吞咽障礙患者，適量使用含有左旋肉堿和牛磺酸的營養(yǎng)制劑，對促進功能的恢復(fù)大有益處。但是，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS是一種商品營養(yǎng)制劑，價格較高，康復(fù)期患者長期使用經(jīng)濟負擔(dān)較重，因此，臨床應(yīng)用中可將腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS和自制勻漿膳聯(lián)合使用，降低治療成本。

腸內(nèi)營養(yǎng)過程中胃腸性并發(fā)癥較常見,主要表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀[13]。觀察組有4例患者早期出現(xiàn)腹脹癥狀，但癥狀較輕，可通過減少每次給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液的量或由推注改為滴注的方式，可以大大緩解癥狀的發(fā)生，不影響繼續(xù)使用。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS是等滲性物質(zhì)，不含乳糖，可增加腸胃耐受性。其配方特別添加膳食纖維組合，包括不可溶性膳食纖維和可溶性膳食纖維，前者可增加大便體積，降低膽固醇，減少便秘，后者可改善血脂譜，減少腹瀉。大量研究表明，使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS可增加患者胃腸耐受性，減少胃腸并發(fā)癥[3-4,14]。但本研究結(jié)果中，2組在治療前后的血紅蛋白、腹圍、健側(cè)肱二頭肌皮褶厚度、健側(cè)肱三頭肌皮褶厚度的比較及其治療前后比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與所觀察的病例數(shù)較少，觀察時間較短相關(guān)，因此對于TPF-FOS的長期應(yīng)用效果，有待進一步積累和完善相關(guān)資料。

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