重復經顱磁刺激聯合認知功能訓練治療輕度認知功能障礙的療效觀察

孫瑞，馬艷

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)，是介于正常衰老和輕度癡呆間的過渡狀態。MCI 發展為老年癡呆(aged dementia,AD)的危險比正常老年人高約10倍[1]。Petersen等[2]研究表明，對MCI患者進行積極干預治療，可以降低其一年內向老年癡呆發展的概率。本研究擬觀察認知功能訓練聯合重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治療MCI的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月～2015年4月在我科就診的 MCI患者80例，均符合MCI臨床治療診斷標準[3]。同時結合選用蒙特利爾認知評估(montreal cognitive assessment,MoCA)量表測試進行診斷MCI，最終MoCA得分≥26分為正常，MoCA得分<26分認為存在認知功能障礙。80例隨機分為2組各40例。①觀察組，男23例，女17例；年齡(65.40±5.60)歲；病程(1.57±0.78)年。②對照組，男20例，女20例；年齡(63.40±8.20)歲；病程(1.83±0.47)年。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組均進行認知功能訓練，具體內容包括：注意力訓練，計算力訓練，記憶力訓練，語言訓練，執行和解決問題能力的訓練，綜合分析能力訓練，每天2次，每次30min，每周治療6d。觀察組加用重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)治療：采用丹麥丹迪Mag-Pro-25型磁刺激儀，rTMS刺激參數如下[4]：①采用KEYPOINT.NET型本腦誘發電位儀將表面電極置于拇短展肌上，引出運動誘發電位，從而確定出每位患者的靜息運動閾值(resting motor threshold,RMT)。②每位患者均刺激左側前額葉背外側皮質(dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC)及左側前額葉皮質(prefrontal cortex,PFC)，參考腦電圖10-20系統電極放置法，定位經顱磁刺激線圈的刺激部位。③刺激儀器的放置采用8字形線圈與頭皮呈切面，刺激線圈的中間部位緊貼頭皮，手柄與正中線成45°角。④DLPFC及PFC區刺激頻率均為15Hz，刺激強度為80%RMT，PFC刺激強度110%RMT。⑤串刺激時間160s，串間間歇30s，刺激重復3次。每天1次， 每周治療6d。

1.3 療效標準 ①MoCA量表測試：包括視空間與執行、計算力、延遲回憶、命名、語言、抽象、思維、定向力8大項，共30個小項，每個小項1分，共30分。②事件相關電位(event-related potentials,ERP) P300檢測：采用KEYPOINT.NET型腦誘發電位儀進行P300潛伏期與波幅檢測，記錄電極參照國際標準10-20系統電極配位法，用一次性針電極，安置Pz，左耳垂為參考電極(A1、A2) 。采用聽覺OB刺激序列(oddball paradigm)，通過耳機給予聲刺激，強度為80dB。靶刺激隨機穿插于非靶刺激中，靶刺激與非靶刺激的概率比為0.2/0.8，共疊加100次，分析時間為刺激后1000ms內。

2 結果

治療8周后，觀察組MoCA量表各因子分及總分均明顯高于治療前及對照組(P<0.05，0.01)；對照組MoCA量表各因子中視空間與執行、延遲回憶、語言、注意力、計算力、定向及總分均明顯高于治療前(P<0.05)，命名及抽象力得分治療前后比較差異無統計學意義。見表1。

治療后，2組P300潛伏期均較治療前明顯縮短(P<0.05)，且觀察組P300潛伏期縮短更明顯(P<0.05)；2組波幅均較治療前明顯增高(P<0.05)，且觀察組增高幅度更大(P<0.05) 。見表2。

觀察組患者在rTMS治療第3天時出現頭昏、頭痛、耳鳴各1例，未予特殊處理，休息1～2h后自行緩解; 1例因刺激處頭皮疼痛，放棄治療；其他均未出現任何不良反應。

表1 MoCA量表各因子分及總分2組治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對照組比較,cP<0.05

表2 2組治療前后P300潛伏期及波幅比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

對于AD，尚沒有確切、療效顯著的治療方法。從而使早期治療MCI成為研究的熱點及重點。而TMS治療認知功能障礙，主要涉及AD及腦卒中后認知功能障礙，對于MCI的治療研究尚少[5-6]。目前國際上尚沒有針對rTMS治療MCI統一的處方及相關的指南，本文結果顯示，觀察組MoCA量表各項評分均有改善，而對照組抽象及命名較前改善不明顯，考慮與認知功能訓練時間較短及患者損傷程度較輕有關。雖然2組在治療后P300潛伏時及波幅、MoCA量表總分均有改善，但觀察組改善更明顯。說明rTMS配合認知功能訓練能夠顯著改善MCI患者的認知功能。P300是公認的檢測MCI的方法，具有可靠性、準確性的特點[7]。

rTMS能夠改善認知功能已證實其有效。可能的機制為增加突觸聯系、促進突觸的可塑性，提高神經系統功能，修復網狀結構[8-11]。 故能夠改善記憶、注意力、執行、學習等相關認知功能。這與本研究得出的結論一致。目前公認的，認知功能訓練的機制在于提高神經可塑性，增加神經發生、啟用閑置神經網絡或促進新的有效神經通路的形成，合成和釋放乙酰膽堿等易化學習記憶的物質，刺激神經前體細胞增殖和分化成新的神經元等。Cotelli等[7]研究發現刺激左頂葉提高聯想記憶任務的準確性，刺激后24周仍有這些發現。Mogg等[12]進行的雙盲對照研究發現，在磁刺激治療結束后2周的隨訪中，治療組的斯楚普測驗中執行功能顯著提高。

對于MCI患者，在應用經顱磁刺激治療的同時，結合認知功能訓練，根據患者的評估結果，進行有針對性的訓練，與rTMS配合，相得益彰，可在短時間有效地改善患者認知功能障礙，經顱磁刺激配合認知功能訓練在改善MCI患者認知功能方面療效顯著。在本研究中我們發現，MCI患者日常生活基本能夠自理，受試者的住院日時間較短，出院后及門診的患者每天要往返于家庭及醫院之間，因我們選擇的患者大部分離醫院較近，在一定程度上提高了患者每天治療的依從性。鑒于認知功能訓練配合rTMS為一種安全的、非侵入性的、有效的治療方式，避免了患者服用相關藥物引起的副作用，可進行推廣，需要加強對患者的健康宣教，以提高患者進行治療的依從性。

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