“三位一體”運動康復對老年心肌梗死的療效觀察

卜慶鋒，劉杰，唐娟，薛琳

目前，國內外對急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)患者早期運動康復的研究，取得了一定的進展[1]，但國內對老年AMI患者出院后，實施長期連續性的運動康復療效未見報道，本研究對軍隊(或地方)離退休老干部AMI患者，在住院期間行早期運動康復治療方案，出院后采用“三位一體”醫療模式實施長期連續性的運動康復，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年3月～2014年1月收住我院的軍地老干部AMI患者236例，均符合AMI的診斷標準[2]。隨機分為2組各118例。①康復組，男67例，女51例；年齡(68.0±4.7)歲；病程(28.5±12.1)d；梗死部位：前壁24例，下壁26例，前間壁20例，前側壁10例，高側壁11例，下間壁8例，下側壁9例，正后壁6例，廣泛前壁4例；心功能Killip分級I級76例， II級42例；早期靜脈溶栓48例。②對照組，男65例，女53例；年齡(68.0±5.2)歲；病程(30.2±11.8)d；梗死部位：前壁23例，下壁27例，前間壁18例，前側壁12例，高側壁9例，下間壁10例，下側壁7例，正后壁8例，廣泛前壁4例；心功能Killip分級I級74例，II級44例；早期靜脈溶栓46例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均按AMI常規治療，對照組絕對臥床1周以上，2周后逐漸下床活動，出院后按傳統的隨訪方案；康復組在住院期間由醫護人員實施早期運動康復方案，運動量由小到大，循序漸進。出院后由醫院-干休所(社區)-老干部家庭成員“三位一體”醫療模式實施運動康復。醫院制定運動康復方案并給予指導，由衛生所(社區)及患者家屬協助具體實施。觀察時間為2年。院外運動康復以每次運動后感覺精神飽滿，脈搏8～10min恢復到安靜狀態，睡眠良好，食欲增加，次日體力無異常為宜。運動康復過程包括熱身運動、主要運動和冷卻運動。先行5～10min慢走及伸展等熱身運動；再行快步走或慢跑等主要運動，時間30～60min,開始時運動量與出院時相當，運動3～5min，休息1min，逐步達到持續運動30min左右；最好行冷卻運動5min左右，以慢走為主讓身體的代謝狀態恢復正常。整個運動過程根據患者的心功能、年齡、體質、平時是否參加運動等情況而定。剛出院運動康復時，每周3～5次。以后可逐漸增加運動的次數和持續的時間。患者可根據自己的喜好和運動承受能力選擇運動項目。

1.3 療效標準 2組患者于出院后6個月行踏車試驗(功率50～100W)完成率和生活質量評定；出院后1年行生活質量評定；出院后2年行再入院率、全因死亡率、梗死后心絞痛例數、再梗死率、再梗死亡率評定。生活質量評定問卷表采用“中國心血管病人生活質量評定問卷(Chinese cardiovascular patients life quality evaluation questionnaire，CQQC)”評定患者的生活質量，包括6項24個問題，分別為體力狀況、病情、醫療狀況、一般生活、社會心理狀況、工作狀況[3]。

2 結果

出院6個月后，康復組和對照組完成踏車試驗分別為108例和92例。康復組踏車試驗完成率明顯高于對照組(91.53%、77.97%，P<0.01)。

出院6個月及1年后，康復組生活質量各項評分均明顯優于對照組(P<0.01)。見表1。

出院2年后，康復組再入院率、心絞痛例數、全因死亡率、再梗死率及再梗死亡率均明顯低于對照組(P<0.01， 0.05)。見表2。

表1 生活質量評定2組出院6個月和1年后比較 分，

與同期對照組比較，aP<0.01

表2 2組出院2年后各項觀察指標比較 例(%)

與對照組比較，aP<0.01，bP<0.05

3 討論

運動康復與血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類藥物一樣，對心肌梗死患者的康復有重要作用[4]。本研究結果顯示，康復組出院6個月后踏車試驗和生活質量評定，出院1年后生活質量評定情況比較均明顯優于對照組，出院2年后運動康復組再入院率、心絞痛例數、全因死亡率、再梗死率、再梗死亡率均顯著低于對照組。本研究結果表明，老干部AMI患者采用“三位一體”醫療模式實施運動康復，可以促進老干部患者日常生活能力的恢復，提高老干部患者的運動耐力，有效提高生活質量。 減少再入院率、心絞痛例數、全因死亡率、再梗死率和再梗死亡率。

20世紀80年代AMI運動康復方案，已在歐美廣泛開展，其益處有大量循證醫學證據支持，O'Connor等[5]研究表明，心臟康復能使心肌梗死患者的全因死亡率降低8%～37%，心血管死亡率降低7%～38%。Kim等[6]研究證實AMI患者心臟康復治療，可以改善心臟功能，提高體力狀況，減少心絞痛的再次發生，改善患者的生活質量。蘆姣姣[7]對老年AMI患者住院期間進行康復治療研究，出院后隨訪3年，證實康復治療可以提高老年患者的生活質量，減少心絞痛次數，降低再梗死率、再住院率和死亡率，提高遠期治療效果。與本研究結果一致。本研究采用“三位一體”醫療模式實施運動康復，與傳統的患者出院回家自行康復的模式相比，明顯提高了老干部運動康復的依從性、安全性和有效性。

老干部在AMI出院后，往往不能完全恢復。然而，住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染和醫源性疾患等問題，并形成惡性循環。大多患者希望病情穩定后能夠在醫院專業人員的指導和監護下，回到家中繼續醫療保健康復。而目前傳統的診療模式已不能滿足這些老年患者群體的要求，加上醫療費用的快速增長和日趨緊張的醫患關系，發展現代老年醫學在中國勢在必行。現代老年醫學是以患者為中心的個體化醫療保健服務的理念，是以滿足患者與家庭醫療保健需求為宗旨，美國霍普金斯醫學院老年醫學中心為老年患者提供全方位的醫療保健服務，上門診療和家庭老年醫療保健也深受老年患者與家庭的歡迎[8]。Smarb等[9]認為，在完成醫院監控下的運動后進行家庭運動是最有益的，而且，家庭運動是一種廉價而有效的運動方式。

“三位一體”運動康復使老干部在家中得到科學、規范、全面、系統、優質的服務，促進了病情的進一步恢復，提高了生活質量[10]，減少醫療費用，受到軍地老干部的喜愛。這種新型醫療模式以現代老年醫學的核心理念為基礎，與現代老年醫學以患者為中心的個體化醫療保健服務模式相接軌，這無疑使老干部享受到了現代老年醫學最新的服務理念所帶來的益處。做好老干部醫療衛生工作會成為未來相當一段時間里我國醫療衛生工作的重點，這關系到將來的社會穩定和經濟的順利發展[11]。“三位一體”醫療模式實施運動康復，是我國老年醫學今后發展的一個良好開端和大膽的嘗試，這種新型的醫療模式，需要進一步探索研究，并逐步積累寶貴的經驗。

[1] 曹希，王秀華. 急性心肌梗死患者康復依從性影響因素的研究進展[J]. 解放軍護理雜志,2013,30(5): 40-44.

[2] Engen-Verheul M,Vries H,Kemps H,et al. Cardiac rehabilitation uptake and its determinants in the Netherlands[J]. Eur J Prev Cardiol,2013,20(2):349-356.

[3] 劉江生，馬琛明，涂良珍，等."中國心血管病人生活質量評定問卷"及其常模的測定[J].心血管康復醫學雜志,2012,42(2):260-267.

[4] 田彩藝.急性心肌梗死患者早期運動護理康復效果觀察[J].護理學報,2012,19(6): 44-45.

[5] O'Connor GT,Buring JE,Yusuf S，et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction[J].Circulation，1989,80(3):234-244.

[6] Kim C，Kim DY，Lee DW. The impact of early regular cardiac rehabilitation program an myocardial function after acute myocardial infarction[J].Ann Rehabil Med,2011,35(4):535-540.

[7] 蘆姣姣.老年急性心肌梗死患者住院期間康復治療的遠期效果[J].中華老年醫學雜志，2012,32(11):5069-5070.

[8] Leng SX. 打破傳統亞專科風險醫療服務模式引進現代老年醫學觀念[J]. 中華老年醫學雜志，2012,32(1):7-9.

[9] Smarb N. Exercise Training for Heat Eailure Patients with and without Systolic Dysfunction; An Evidence-Based Analysis of How Patients Benefit[J]. Cardiol Res Pract,2011,28(3):72-78.

[10] 葉光華，何玉林. 干休所家庭病房存在的醫療風險與對策分析[J]. 人民軍醫，2013,56(6):725-726.

[11] 田新平，Leng SX. 對我國老年醫學專科醫師培養途徑與模式的粗淺認識[J].中華老年醫學雜志，2012,31(1):10-12.