新農合農村家庭災難性衛生支出的影響研究
——以湖北省孝昌縣為例

唐雨欣 馬 婧 譙治蛟 邱培媛

四川大學華西公共衛生學院 四川成都 610041

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·醫療保障·

新農合農村家庭災難性衛生支出的影響研究
——以湖北省孝昌縣為例

唐雨欣 馬 婧 譙治蛟 邱培媛

四川大學華西公共衛生學院 四川成都 610041

目的：研究湖北省孝昌縣農村居民災難性衛生支出的發生情況及其影響因素。方法：采用多階段分層隨機抽樣，抽取湖北省孝昌縣3鎮9村，共約1 168戶家庭、4 468人，比較分析新農合補償前后災難性衛生支出的發生情況及其影響因素。結果：新農合補償后，樣本地區的災難性衛生支出發生率、平均差距和相對差距均有所下降；災難性衛生支出的影響因素有：家庭收入水平、家庭中有工作的成員的數量、家庭成員住院次數、家庭是否有慢性病患者。結論：孝昌縣農村地區家庭隨著收入水平的增加其災難性衛生支出的發生率和嚴重程度均降低，減少該縣農村地區災難性衛生支出應該健全完善新農合對于慢性病門診費用的補償機制、降低低收入人群的醫療費用自付比例。

新型農村合作醫療； 災難性衛生支出； 災難性衛生支出率； 影響因素

減輕農村居民疾病經濟負擔、降低災難性衛生支出的發生率是新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)的一個重要目標。新農合是世界上覆蓋人口最多的基本醫療保障制度，為占我國人口總數近三分之二的農村居民提供了基本醫療保障，2013年全國參加新農合人數為8.02億人，參合率達到99%。[1]雖然新農合的保障水平和保障范圍有了很大的提高，但是新農合在多大程度上降低了參保農民的災難性衛生支出仍然是一個值得討論的問題。[2]本研究首先通過對2014年湖北省孝昌縣農村家庭災難性衛生支出發生率和災難性衛生支出差距進行分析，探討新農合在孝昌縣農村地區的實施效果；其次，通過對災難性衛生支出的影響因素進行分析，為今后新農合補償機制的進一步完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

本次調查采用多階段分層隨機抽樣的方法，抽取湖北省孝感市孝昌縣下轄的3鄉鎮，每個鄉鎮中隨機抽取3個行政村，每個行政村隨機抽取約135戶家庭，最后共調查了1 222戶家庭，包括4 673人。刪除不可用數據后納入分析的家庭共1 168戶，合計4 468人。

1.2 調查內容

本次研究的調查對象為2014年參加新農合的家庭，調查問卷內容主要由個人和家庭兩部分組成，個人問卷主要包括：個人基本情況，個人健康信息，2014年個人患慢性病情況，2014年住院情況；家庭問卷主要包括：對新農合制度的了解和利用情況，家庭經濟狀況，家庭支出情況，家庭擁有物品情況，住房及居住情況。

1.3 研究方法

1.3.1 災難性衛生支出界定標準

災難性衛生支出是指在一定時間內，家庭必須通過減少基本消費品來支付的醫療費用。如果家庭現金支付的醫療衛生費用(out-ofpocketexpenditure,OOP)占家庭消費支出的比例超過某一界定標準，就認為發生了災難性衛生支出，但這一界定標準尚未達成一致。世界衛生組織將家庭自付醫療衛生費用占家庭非食品性支出的比例超過40%作為災難性衛生支出的界定標準。[3]也有學者建議將災難性衛生支出界定標準設定為某一范圍，比如15%～60%。[4]本文將以世界衛生組織建議的40%作為界定標準，同時選取了20%、30%、50%進行敏感性分析。

1.3.2 災難性衛生支出測量方法

采用災難性衛生支出發生率和災難性衛生支出差距來測量災難性衛生支出發生的密度和強度，從而比較湖北省農村家庭在新農合補償前后災難性衛生支出的變化情況。

(1)災難性衛生支出發生率(catastrophichealthpaymentheadcount)是指一定時期內發生災難性衛生支出的家庭占全部樣本家庭的百分比，反映了災難性衛生支出家庭的發生密度。[5-6]

(2)災難性衛生支出差距是指發生災難性支出家庭的OOP占非食品性支出的比例與災難性衛生支出界定標準之差，包括災難性衛生支出平均差距和災難性衛生支出相對差距，反映了災難性衛生支出家庭發生的強度。災難性衛生支出平均差距(meancatastrophicpaymentgap)是指發生災難性衛生支出家庭的差距之和除以樣本家庭數，反映的是全部研究對象災難性衛生支出的平均嚴重程度。災難性衛生支出相對差距(meanpositivegap)是指發生災難性衛生支出家庭的差距之和除以發生災難性衛生支出家庭的合計數，集中反應了疾病給發生了災難性衛生支出的家庭所帶來的災難程度。[5-6]

1.3.3Logistic回歸模型

本文采用二分類Logistic回歸模型分析災難性衛生支出的影響因素。因變量為是否發生災難性衛生支出(1=發生，0=未發生)，通過查閱以往的文獻[7-8]，將以下導致災難性衛生支出發生的潛在影響因素作為自變量(表1)。

表1 Logistic回歸模型的自變量賦值情況

1.4 數據分析方法

采用SAS 9.2軟件對所有潛在的影響因素采用二分類Logistic回歸模型進行分析。

2 結果

2.1 基本情況

本次研究平均家庭人口數3.83人，人群年人均收入為9 753.77元，與孝昌縣農村常住居民人均可支配收入11 597元相比較低。[9]樣本家庭年均收入37 311.52元，樣本家庭年均消費性支出27 137.00元。樣本家庭年平均OOP為6 828.37元，占家庭消費性支出的25.16%。

孝昌縣2014年縣級以內定點醫療機構門診醫藥費用新農合補償比例為50%，鄉鎮定點醫院住院費用補償達到90%。[10]

2.2 災難性衛生支出發生情況

首先，按照收入水平從低到高將樣本家庭分為五組，探討不同收入水平家庭在新農合報銷前后災難性衛生支出的發生情況；其次，按照衛生費用分布情況的不同將樣本家庭分為兩組：住院費用≥門診費用(326戶)、住院費用<門診費用(842戶)，分析分別由于住院費用和門診費用在新農合報銷前后所導致的災難性衛生支出發生情況；最后，將災難性衛生支出的標準界定為20%、30%、40%、50%，進行敏感性分析。

2.2.1 不同收入水平家庭的災難性衛生支出發生情況

新農合補償前后災難性衛生支出的發生率均隨著收入水平的升高而下降，補償后各收入組的災難性衛生支出發生率均有所下降；災難性衛生支出的平均差距和相對差距均隨著收入水平的升高而下降，且在新農合補償后均有所下降(表2)。

表2 不同經濟狀況下新農合補償前后災難性衛生支出的發生情況

2.2.2 不同衛生費用導致的災難性衛生支出發生率

對于住院費用≥門診費用的那部分家庭，其災難性衛生支出的發生率在新農合補償前后分別為28.22%和19.63%，大部分家庭的災難性衛生支出都是由于住院費用所導致的；僅由于住院費用所導致的災難性衛生支出發生率在新農合補償前后的變化較大，由補償前的25.46%下降到補償后的13.50%，下降幅度為46.98%；僅由于門診費用所導致的災難性衛生支出發生率很低。

對于住院費用<門診費用這部分家庭，其災難性衛生支出的發生率在新農合補償前后分別為20.67%和18.58%，大部分家庭的災難性衛生支出都是由于門診費用所導致的；僅由于門診費用所導致的災難性衛生支出發生率在新農合補償前后的變化較小，由補償前的13.27%下降到補償后的12.76%，下降幅度為3.84%(表3)。

表3 不同衛生費用在新農合補償前后所導致的災難性衛生支出發生情況，n(%)

注：n表示發生災難性衛生支出的家庭數(戶)

2.2.3 不同界定標準下的災難性衛生支出發生情況

從表4可以看出，隨著界定標準的逐步升高，災難性衛生支出發生率相應降低，平均差距和相對差距均逐漸降低。

表4 不同界定標準下災難性衛生支出發生情況

2.3 災難性衛生支出的影響因素分析

2.3.1 災難性衛生支出家庭的分布特征

孝昌縣2014年新農合補償后發生災難性衛生支出的家庭共247戶，發生率為21.15%。在進行單因素分析時有統計學意義的變量為：是否有60歲以上老年人、是否有5歲以下兒童、家庭年總收入水平、家庭是否有慢性病患者；沒有統計學意義的變量為家庭成員是否有人接受高等教育(表5)。

2.3.2 Logistic回歸分析結果

共線性診斷結果顯示：最大條件指數為7.222 39，可以認為納入Logistic回歸的各個自變量之間不存在共線性問題，因此直接進行Logistic回歸分析。Logistic

回歸結果顯示：家庭收入水平和家庭中有工作的成員的數量是災難性衛生支出的保護因素，而2014年家庭成員住院次數以及家庭是否有慢性病患者是災難性衛生支出的危險因素(表6)。

表5 災難性衛生支出家庭的分布特征

表6 災難性衛生支出影響因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 災難性衛生支出發生率隨家庭收入的減少而增加

依據40%的界定標準，湖北省孝昌縣農村家庭新農合補償后災難性衛生支出發生率為22.77%，高于相關研究中安徽省農村家庭災難性衛生支出的發生率(13.85%)[11]和湖南農村家庭災難性衛生支出的發生率(13.50%)[12]。該地區農村家庭相對于其他中部地區農村家庭而言，其災難性衛生支出發生率較為嚴重。此外，本研究顯示，新農合補償前后不同收入水平分組家庭的災難性衛生支出發生率不同，均隨著收入水平的減少而增加，這與現有的相關研究結果相一致。[5,13]本研究所選取的樣本人群年收入低于孝昌縣農村平均可支配收入，其較差的經濟基礎對家庭抗疾病風險能力有較大影響。

3.2 新農合對于不同類型衛生費用的補償作用之間存在不均衡性

研究發現，將全部衛生費用分為住院費用和非住院費用時，新農合對住院費用所導致的災難性衛生支出發生率的下降作用明顯(47.12%)，而對于門診等非住院費用的補償作用較弱，災難性衛生支出發生率僅下降了3.84%。表明新農合對于不同類型衛生費用的補償作用之間存在不均衡性。

由于門診費用發生了災難性衛生支出這部分家庭中的成員所患疾病主要為高血壓(37.93%)、心臟病(12.64%)、關節炎或風濕病(12.07%)，以及胃部疾病或消化系統疾病(10.92%)等。對于需要長期治療，但是不需要住院治療的慢性疾病，應該考慮增加門診報銷比例，以避免長期門診治療造成災難性衛生支出的產生。

3.3 災難性衛生支出影響因素分析

二分類Logistic回歸分析的結果顯示，家庭收入水平和家庭中有工作的成員的數量是災難性衛生支出的保護因素，而家庭成員住院次數以及家庭是否有慢性病患者是災難性衛生支出的危險因素。其中家庭收入水平和家庭是否有慢性病患者與相關研究結果一致。[14-15]相關研究認為家庭是否有人住院是災難性衛生支出的危險因素。[14-16]

3.4 降低災難性衛生支出發生率的政策建議

首先，政府應該完善新農合的補償機制，增加對門診等非住院費用的補償比例。由于高血壓、糖尿病等慢性病所造成的大量門診費用是農村居民醫療衛生費用的主要組成部分，而這部分衛生費用的報銷比例是很低的，是導致農村居民災難性衛生支出發生率較高的主要原因，因此增加對于門診費用的補償比例對于降低農村居民的災難性衛生支出發生率至關重要。其次，新農合的補償機制應該向低收入人群傾斜，可以根據收入水平來進行補償，降低低收入人群的醫療費用自付比例，以降低災難性衛生支出的發生率。

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(編輯 薛云)

The effects of New Rural Cooperative Medical Scheme on catastrophic health expenditure of rural families: A case study of Xiaochang County in Hubei Province

TANGYu-xin,MAJing,QIAOZhi-jiao,QIUPei-yuan

WestChinaSchoolofPublicHealth,SichuanUniversity,ChengduSichuan610041,China

Objective:TostudytheincidenceofcatastrophichealthexpenditureofruralfamiliesinXiaochangCountyofHubeiprovince,inordertoexploretheinfluentialfactorsofcatastrophichealthexpenditure.Methods:Byusingamulti-stagestratifiedclustersamplingtoconductahouseholdsurvey,thispaperrandomlyselectsatotalofabout1,222householdsof4,673peoplefrom9villagesof3differenttownsinXiaochangcountyofHubeiprovince,inordertocomparetherateandseverityofcatastrophichealthexpenditurebeforeandafterjoiningtheNewRuralCooperativeMedicalScheme(NRCMS),anditusesbinarylogisticregressionmodeltoanalyzetheinfluentialfactorsofcatastrophichealthexpenditure.Results:AfterjoiningtheNRCMS,therate,averagegapandrelativegapofcatastrophichealthexpenditurehavealldeclinedwithinthesampledareas;theinfluentialfactorsofcatastrophichealthexpenditurearehouseholdincome,thenumberofworkingfamilymembers,thenumberofhospitalizationsinfamilymembers,andthenumberofchronicpatientsamongfamilymembers.Conclusion:WiththeincreaseofhouseholdincomeintheruralareasofXiaochangCounty,boththerateandseverityofcatastrophichealthexpenditurehavedecreased.InordertosignificantlyreducethecatastrophichealthexpenditureintheruralareasofXiaochangCounty,thegovernmentshouldperfectlyimprovetheNRCMS’scompensationmechanismforchronicoutpatients’costsandreducetheproportionofself-paypatientsfromlow-incomefamilies.

NewRuralCooperativeMedicalScheme;Catastrophichealthexpenditure;Catastrophichealthexpenditurerate;Influentialfactors

國家自然科學基金(71303166)

唐雨欣，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為婦幼衛生項目評價、衛生事業管理。E-mail:690605367@qq.com 通訊作者：邱培媛。E-mail:15136158@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.008

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2015-10-30