新一輪醫改以來我國基層衛生人力資源現狀及問題分析

朱曉麗 陳慶琨 楊順心

中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 100020

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·衛生人力·

新一輪醫改以來我國基層衛生人力資源現狀及問題分析

朱曉麗 陳慶琨 楊順心

中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 100020

目的：分析新一輪醫改以來我國基層衛生人才資源現狀和問題，為穩定基層衛生人才隊伍提供參考。方法：運用描述性統計分析和公平性分析方法，分析我國基層醫療衛生人員的數量、結構和分布公平性。結果：基層衛生人員數量顯著增加，人員素質有所提升；以省為單位的東中西部地區基層衛生人員Gini系數和泰爾指數均不斷減小；東部地區內部的差異是影響總體差異的主要因素。結論：我國基層衛生人才隊伍仍存在人員數量不足和流失并存、職稱結構失衡以及城鄉、地區差距較大等問題；主要原因有激勵機制不合理、人員配置行政化、醫改部分措施的協同作用有待進一步發揮等；建議進一步改革收入分配制度、提高基層治理能力和加強政策協同，以吸引和穩定基層衛生人才隊伍。

基層衛生人力； 配置； 現狀； 問題

基層衛生人才的配備和激勵情況影響著基層醫療衛生機構的可持續發展，也是新一輪醫改中落實分級診療等各項醫改政策的突破口。“保基本、強基層、建機制”被作為新一輪醫改的基本原則，強基層作為連接保基本和建機制的重要載體，其能力提升程度直接影響著其他兩項改革的效果，而基層能力提升的關鍵就在于基層人才隊伍的建設。《醫藥衛生中長期人才發展規劃(2011—2020年)》第一項主要任務就是“強化基層醫療衛生人才隊伍建設”，提出了“到2020年，基層醫療衛生人員達到462萬人，其中全科醫師達到30萬人以上”的目標。目前，國內研究普遍認為基層醫療衛生人員整體數量和水平有待提高，人員分布不均衡問題突出[1-3]，但對于衛生人力資源配置的分析大多局限于某一年度或某一地區層面，缺乏針對全國基層醫療衛生人員配置的系統、動態的研究和分析，尤其是新一輪醫改5年多來，基層衛生人力資源的結構和質量已發生較大變化，了解其變化情況對于“十三五”期間基層衛生綜合改革政策的調整和完善具有現實意義。因此，本文將在系統分析新一輪醫改以來我國基層醫療衛生人員數量、結構、公平性現狀的基礎上，探析存在的問題及原因，并提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

(1)數據資料。提取2009—2014年中國衛生統計年鑒各省份社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室衛生人員數量方面的數據。[4]本文所研究的基層醫療衛生人員包括社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院的衛生技術人員和村衛生室的衛生人員。

(2)文獻資料。通過國家衛生計生委、各省政府及其衛生計生委門戶網站以及CNKI、萬方等數據庫，收集國內相關的政策文件、新聞報道、文獻資料等，了解我國基層衛生人力目前存在的問題。

1.2 研究方法

(1)應用Excel對定量資料進行單因素統計分析，描述全國基層衛生人員的數量、質量變化。

(2)借鑒國外研究常用的衡量公平性的方法，利用洛倫茲曲線和基尼系數分析各省份基層衛生人員數量分布的公平性(公式1)。[5-6]

(公式1)

(3)泰爾指數能夠反映地區內和地區間的差異，彌補基尼系數只能反映總體差異程度的缺陷。利用泰爾指數分析地區內和地區間差異(公式2)。[7]

(公式2)

泰爾指數的大小表明考察范圍內各地區基層醫療衛生人員數量分布差異的大小，泰爾指數的值越小說明個體間越接近，泰爾指標越大說明個體差異越大。

(4)對政策文本、文獻等定性資料按照主題和概念進行分類，描述基層衛生人力存在的問題。

2 結果

2.1 基層醫療衛生人員數量顯著增加

截至2013年底，社區衛生服務機構(包括社區衛生服務中心和社區衛生服務站)和鄉鎮衛生院衛生人員共144.96萬人，比2008年(108.88萬)增加33.11%；村衛生室衛生人員145.73萬人，較2008年(108.28萬)增加34.60%。全國每千非農業人口社區衛生服務機構衛生人員數呈迅速增長趨勢，由2008年0.42人增加到2013年0.83人；每千農業人口鄉鎮衛生院衛生人員數發展平穩，由2008年1.03人增加到2013年1.19人，每千農業人口村衛生室衛生人員數由2008年的1.23人增至2013年的1.66人。東部地區基層醫療衛生人員數量均高于中西部地區，東中西部地區增長趨勢與全國增長趨勢基本一致，東部地區社區衛生服務機構衛生人員增幅快于中西部地區(表1)。[4]

表1 基層醫療衛生人員配備情況(人/千人口)

注：東、中、西部地區參照《中國衛生統計年鑒》標準劃分

2.2 基層醫療衛生人員素質有所提升

2013年社區衛生服務機構衛生人員中，大學本科及以上學歷人員占33.3%，大中專學歷人員是社區衛生服務機構的主力，占72.7%。鄉鎮衛生院衛生人員中，大學本科及以上學歷人員占比僅為5.7%，大中專學歷的人員也是農村基層醫療衛生服務的主力，占86.1%。村衛生室衛生人員中，中專及以下學歷人員占93.2%。基層醫療衛生人員學歷普遍較低，但較2009年有所改善，社區衛生服務機構衛生人員學歷水平相對高于鄉鎮衛生院衛生人員，村衛生室衛生人員整體素質水平有待提升(表2)。

表2 基層醫療衛生人員學歷構成(%)

從專業技術資格來看，2013年，社區衛生服務機構衛生人員中級及以上職稱占27.5%，鄉鎮衛生院衛生人員中級及以上職稱占14.3%，占比遠低于前者。與2013年相比，社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院衛生人員中中級職稱占比有所下降(表3)。

表3 基層醫療衛生人員職稱構成(%)

2.3 省際間每千人口基層醫療衛生人員分布日益均衡

新一輪醫改以來，每千人口社區衛生服務機構衛生人員配置公平性差距越來越小，2008年Gini系數為0.32，到2013年降低到0.21，公平性狀況明顯改善，洛倫茲曲線逐漸趨向絕對公平線。變化較大的是2009年社區衛生服務機構衛生人員配置公平性，這與政府自2006年以來加大對社區衛生服務機構投入導向基本一致。2008—2013年，鄉鎮衛生院衛生人員配置公平性相對較好，基本持平，洛倫茲曲線與絕對公平線距離基本相等。2008—2013年，村衛生室衛生人員數分布相對均衡，公平性狀況均相對較好，村衛生室洛倫茲曲線與鄉鎮衛生院基本一致(表4，圖1～3)。

圖2 2008—2013年各省社區衛生服務機構衛生人員數的洛倫茲曲線

圖3 2008—2013年各省鄉鎮衛生院衛生人員數的洛倫茲曲線

2.4 東中西部地區基層醫療衛生人員數量差異減小，東部地區內部差異是影響總體差異的主要因素

2008—2013年，社區衛生服務機構衛生人員總的泰爾指數下降明顯，由2008年的0.20下降到2013年的0.10(表5)。鄉鎮衛生院和村衛生室衛生人員的泰爾指數基本持平，差異無明顯變化(表6、表7)，其中，鄉鎮衛生院衛生人員泰爾指數在0.03～0.05之間波動，村衛生室衛生人員泰爾指數在0.04～0.07之間波動。

表5 2008—2013年社區衛生服務機構衛生人員地區分布的泰爾指數(按服務人口累計)

表6 2008—2013年各地鄉鎮衛生院衛生人員地區分布的泰爾指數(按服務人口累計)

表7 2008—2013年村衛生室衛生人員地區分布的泰爾指數(按服務人口累計)

根據泰爾指數的可分解性，把計算出的泰爾指數分解為區域內差異和區域間差異。利用人口加權，計算東中西部基層醫療衛生人員配置差異對總泰爾指數的貢獻率，可得到各區域內及區域間差異對總差異的貢獻率(表8)。東部地區內部的差異是影響泰爾指數的主要因素，在社區衛生服務機構尤為明顯，2013年的貢獻率達到73.9%，這可能與京、津、滬、浙經濟發達地區醫療資源較其他東部地區更為豐富有關；其次是東中西部地區間差異，且對社區衛生服務機構不公平性的貢獻呈現不斷增加趨勢，貢獻率由2008年9.9%增加至2013年15.94%。

表8 2008—2013年全國基層衛生人員差異的貢獻率(%)

3 討論

3.1 基層醫療衛生人員數量依然不足，且存在人才流失現象

新一輪醫改以來，基層醫療衛生人員數量穩步增加，人才隊伍的素質和結構有所優化。但基層衛生人力在數量和質量上仍未得到根本改善。這與國內其他研究認為的基層醫療衛生人員數量不足、“招不來、留不下”、空編與外聘并存、一些地區出現人才斷檔現象的結論相互印證。[8]同時，社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院中級職稱衛生人員均有所減少，基層骨干人才流失現象嚴重。

究其原因，一是缺乏吸引和留住基層衛生人才的科學合理激勵機制。基層醫療衛生人員收入水平遠低于醫院醫務人員[9]，難以吸引高素質人才到基層醫療衛生機構工作。同時，激勵性績效分配機制尚未建立，績效考核標準和考核操作較為粗放，績效工資占比偏低[10]，達不到優績優酬的效果，難以吸引和留住骨干人員。二是人員行政化配置機制難以有效提高基層衛生人力資源配置效率。盡管部分地方人事招聘政策有所放開，但用人自主權未完全落實，難以真正實現能進能出、能上能下。三是部分地方基層醫療衛生機構基于公益性目標初衷，按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的原則實行收支兩條線，但績效考核難以落實，基層活力有所下降，積極性難以有效調動，骨干人員出現流失。

3.2 基層醫療衛生人員職稱結構失衡，城鄉、地區差距仍需改善

從基尼系數和泰爾指數的計算結果來看，我國基層醫療衛生人員處于相對均衡狀態或其分布日益均衡，與同時期其他相關研究結果基本一致[11-12]。但是，基層醫療衛生人員質量、結構分布不均衡，城鄉間仍存在較大差距。第一，基層醫療衛生人員學歷、職稱普遍較低，人才隊伍結構不合理。基層醫療衛生人員中級及以上職稱比例遠低于醫院平均水平(32.5%)，且與世界銀行建議的高、中、初級職稱人員比例的適宜水平(1∶3∶1)存在巨大差距。第二，城鄉間差距較大。農村醫療衛生人員中，絕大部分是中專及以下學歷，優質的衛生人力資源緊缺，尤其是村醫隊伍總體水平偏低，且60歲及以上村醫占比達19.7%，面臨后繼乏人的困境[13]，影響醫療服務的持續提供。第三，泰爾指數分析顯示，不同經濟水平地區間差異仍有待進一步改善。

究其原因，一是事業單位體制下不同級別醫療機構編制所附帶的薪酬分配、福利待遇、職稱評定及晉升、醫生培養和培訓等各項外圍制度的差別。醫療機構級別越低，高級職稱崗位數量越少，人員在晉升渠道上不暢通。二是在城鄉二元制的經濟社會發展背景下，農村衛生事業發展遠落后于城市，農村醫療衛生人才存在培訓、發展空間受限、收入水平不高等問題，基層優秀人才往往會“上流”到縣級及以上醫療機構[14]。同時，鄉村醫生面臨身份待遇、養老保障、發展路徑等問題，尤其是村衛生室向公益性服務轉型的大背景下，如何確保村醫的生存與發展缺乏明確的政策方向。

3.3 新一輪醫改中的部分措施尚未有效發揮持續提升基層醫療衛生人員能力的協同作用

新一輪醫改以來，基層衛生綜合改革不斷推進，但與提升基層衛生服務能力相關的其他領域改革尚未有效發揮協同作用。一是多點醫師執業尚未真正落實，由于制度環境和以醫院為主的利益相關者阻礙了多點醫師執業的推行，沒有達到引導醫師到基層醫療衛生機構執業的目標。[15]二是基層醫療衛生機構承擔大量基本公共衛生服務，基層醫療衛生人員的大量精力集中于建檔、慢性病隨訪等能夠獲得補助的基本公共衛生服務項目，不利于基層醫療服務能力的提升。三是由于基層醫療服務能力不足、轉診制度不健全、群眾就醫習慣等原因，基層首診、分級診療的就醫格局尚未形成，患者更多向城市大醫院聚集，基層醫療衛生人員難以發揮自身技能，不利于能力水平的提升。

4 建議

4.1 繼續完善收入分配制度，吸引人才到基層工作

建立符合行業特點的薪酬制度，進一步探索充分發揮績效工資激勵作用的有效方法。提高獎勵性績效工資比例，在實現績效工資總額動態增長的同時，充分考慮到崗位、績效、職稱、工作量等較為全面的分配要素，合理拉開收入差距。完善績效考核機制，研究制定基層醫療衛生機構及醫務人員績效考核細則，指導督促各地細化完善績效考核方法，依托信息化手段，加強量化考核和效果考核，實現多勞多得、優績優酬，合理拉開工資差距。進一步明確鄉村醫生的發展路徑，包括鄉村醫生的“老退、優進、劣退、嚴進”，轉變執業方式和服務模式等。

4.2 提高基層醫療衛生機構的治理能力，優化基層衛生人才配置效率

由于宏觀制度的差異以及衛生服務體系差異，國際上基層醫療衛生人員執業方式與中國不同。絕大部分國家的全科醫生自由執業、自主經營、自付盈虧。如英國、加拿大、德國、法國等大多為自由開業的私人醫生，采取獨立執業或團隊執業的方式，政府部門通過購買服務的形式對全科醫生提供的服務進行管理。

在我國現有的政府舉辦基層醫療衛生機構體制機制下，通過提高機構治理能力以優化人才配置效率。一是轉變治理思路，明確基層醫療衛生機構法人治理主體地位，賦予其一定的自主經營權和用人權，在基層醫療衛生機構基礎設施、設備健全的情況下，對部分基層醫療衛生機構取消收支兩條線管理，增強基層醫療衛生機構自身活力。二是在現有醫療衛生人員為單位人的背景下，對基層醫療衛生人員在薪酬分配、福利待遇、職稱評定及晉升、醫生培養和培訓等方面給予傾斜，縮小與醫院差距，吸引和留住基層衛生人才。

4.3 發揮醫改政策的協同作用，創造基層衛生人才發展的良好環境

人力資源改善在短期內難以實現根本性變化，應有更長遠的規劃和更加積極的政策。一方面，增加基層衛生服務人員的總量，著力完善人才培養和使用機制，建立穩定的基層投入和增長機制，加強政策引導，為基層醫療衛生機構的持續發展創造良好的環境條件。另一方面，明確基層醫療衛生機構提供基本醫療服務，承擔常見病、多發病的診療和診斷明確的慢性病的康復等功能定位，轉變服務模式，推動建立分級診療制度，倒逼基層醫療衛生機構服務能力的提升。

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(編輯 趙曉娟)

The current situation and problems of primary health care personnel since the new round of China’s health care reform

ZHUXiao-li,CHENQing-kun,YANGShun-xin

CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

Objective: To analyze the current situation and problems of primary health care personnel since the new round of China’s health care reform, and to provide a reference for stabilizing the primary health care personnel. Methods: This paper uses descriptive statistical analysis to calculate Gini coefficient and Theil index in order to analyze the equity in headcount, structure and distribution of primary health care personnel among all health care institutions nationwide. Results: Between 2008 and 2013, the number of primary health care personnel significantly increased and their quality was improved. Moreover, although the Gini coefficient and Theil index of primary health care personnel continuously decreased in China’s eastern, central and western provinces the difference inside the eastern China is the main factor affecting the overall difference. Conclusions: Not only the problems of insufficient number and loss of personnel still coexist in the primary health care personnel in China, but also there are other issues such as the structural imbalance of professional titles is especially prominent, the urban-rural and regional gaps are still large, etc. The main reasons for these issues are related to the irrational incentive mechanism, the inefficiency of the synergistic effects of administrative staffing policy and some reform measures, etc. This paper suggests further reforming the income distribution system and improving primary governance capability in order to strengthen the policies to synergically attract and stabilize primary healthcare personnel.

Primary health care personnel; Allocation; Current situation; Problems

朱曉麗，女(1987年—)，助理研究員，主要研究方向為衛生政策。E- mail：zhuxiaoli0@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.012

2015-05-14

2015-10-21